崔現(xiàn)超 章 蓓 吳崑嵐

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001）

“中醫(yī)快速康復(fù)外科”（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery，CMERAS）理論是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院普外科黃建平教授在2017年《中醫(yī)藥在圍手術(shù)期快速康復(fù)外科中的作用》[1]一文中提及，在促使患者康復(fù)方面有特殊優(yōu)勢(shì)。它應(yīng)屬于中醫(yī)康復(fù)學(xué)的分支之一，但其更具有針對(duì)性，即主要應(yīng)用在圍手術(shù)期。

“中醫(yī)快速康復(fù)外科”這一新理論體系結(jié)合了國內(nèi)外研究熱點(diǎn)“快速康復(fù)外科”理念，對(duì)中醫(yī)外科學(xué)創(chuàng)新性發(fā)展具有一定指導(dǎo)意義?！翱焖倏祻?fù)外科”理念依據(jù)循證醫(yī)學(xué)，提出優(yōu)化圍手術(shù)期措施的觀點(diǎn)，以減少手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到加速術(shù)后康復(fù)的目的。具體包括合適的麻醉方法、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、術(shù)后充分止痛、強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)等內(nèi)容[2]?？焖倏祻?fù)外科由多門學(xué)科協(xié)作共同完成[3]，已有研究證明其在胃腸外科手術(shù)中的運(yùn)用確切有效[4]。但是存在以下問題：（1）早期出院的安全性仍有爭(zhēng)議，存在為追求縮短住院時(shí)間而讓患者不安全出院的情況。（2）忽視術(shù)前鍛煉，而術(shù)前心肺功能是決定手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。（3）嚴(yán)重的藥物副作用：為減少應(yīng)激使用的皮質(zhì)激素可能會(huì)抑制機(jī)體的免疫力，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[5]，非甾體類藥引起胃腸道反應(yīng)、腎損害等[6]。而在圍手術(shù)期綜合應(yīng)用中醫(yī)藥，根據(jù)患者不同階段采取個(gè)體化診療，與自身生理狀態(tài)相符，可顯著地減少病理生理反應(yīng)。

1 圍手術(shù)期暢情志調(diào)理

術(shù)前焦慮、抑郁評(píng)分與術(shù)后療效評(píng)分呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)，且中醫(yī)情志學(xué)說部分同樣提出：“七情皆可致病”。因此，在CMERAS中，入院時(shí)不僅向病人及家屬講解圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)，而且應(yīng)將患者的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后情緒評(píng)價(jià)作為醫(yī)護(hù)常規(guī)操作，基于評(píng)價(jià)結(jié)果綜合分析。除了向他們介紹手術(shù)相關(guān)知識(shí)、多交流分散注意力之外，也可結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)五音療法、針灸等方法，有助調(diào)節(jié)情志，避免不良情緒對(duì)手術(shù)療效造成影響。

術(shù)前管床醫(yī)生或護(hù)士及時(shí)注意患者情緒變化，決定其情志干預(yù)個(gè)體方案：（1）喜勝悲憂，囑患者聽笑話或相聲可緩解患者焦慮，疏泄肝氣。（2）囑患者在安靜狀態(tài)發(fā)“噓”“呼”或“嘻”聲，呼吸調(diào)控，“噓”以養(yǎng)肝，“呼”以養(yǎng)脾，“嘻”以養(yǎng)心，每天練習(xí)半小時(shí)，有疏肝養(yǎng)脾靜心之功。（3）五音療法：可遵循五行生克制化的規(guī)律，因季、因時(shí)、因人辨證選樂，不良情緒調(diào)整方面臨床應(yīng)用較為成功，促進(jìn)氣機(jī)穩(wěn)定，疏肝寧心定志。馬越等[7]基于《內(nèi)經(jīng)》中五行理論探討五音療法，認(rèn)為五音具備五行的屬性，角、徵、宮、商、羽分別對(duì)應(yīng)木、火、土、金、水五行，五音通過調(diào)整情志來作用于五臟。臨床上可成立專門音樂治療室，運(yùn)用5種不同音調(diào)和音律調(diào)節(jié)其情志，調(diào)整臟腑功能，辨證施樂[8]，從而達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。李建珍[9]探究手術(shù)室播放五音療法聯(lián)合穴位按摩對(duì)120例擬行腹腔鏡下次全子宮全切術(shù)病人術(shù)前焦慮不良情緒的影響，研究證實(shí)，患者術(shù)前焦慮情緒緩解顯著，呼吸、心率和血壓等生理體征更為平穩(wěn)。在非全麻下術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、麻醉師或護(hù)士多與患者交流溝通，轉(zhuǎn)移其對(duì)手術(shù)的注意力，亦可按摩患者耳部諸穴位，疏少陽經(jīng)絡(luò)，緩解緊張感。

五音療法在術(shù)后情志調(diào)節(jié)中也具有很好的治療效果。林雪梅等[10]觀察中醫(yī)五音療法對(duì)90例有焦慮與抑郁等負(fù)面情緒的胃癌根治術(shù)后化療患者生活質(zhì)量效果情況，研究顯示，五音療法可顯著降低胃癌手術(shù)后抑郁自評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）及生活質(zhì)量量表（QLQ-STO22）的評(píng)分。

2 圍手術(shù)期中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)

中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)是CMERAS特色內(nèi)容之一，指在保證患者圍手術(shù)期日常營養(yǎng)之余，基于中醫(yī)辨證理論，指導(dǎo)患者服用具有特殊功效的藥膳，以食物偏性之不同，調(diào)節(jié)患者機(jī)體之偏[11]，為治療及康復(fù)提供條件。不僅鼓勵(lì)術(shù)后早期進(jìn)食，而且貫穿住院整個(gè)期間。中國自古有“藥食同源”之說?！端貑枴づK氣法時(shí)論》[12]也提到：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之以補(bǔ)益精氣”，明確指出食物補(bǔ)養(yǎng)可扶益正氣，加速恢復(fù)。因此，在圍手術(shù)期，若脾胃運(yùn)化尚健，可根據(jù)病情適當(dāng)增加營養(yǎng)，為治療及康復(fù)提供條件。若脾胃虛弱，或大病初愈，脾胃之氣未復(fù)，可加健脾食物，如山藥、薏苡仁等；如癰疽疔癤等外科病處于疾病發(fā)作期，熱毒熾盛，食用馬齒莧等可清熱解毒。黃瑞珍等[13]對(duì)老年轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后辨證為氣虛血瘀的患者采用中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)，研究對(duì)其營養(yǎng)狀況的影響，治療組在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上，每日晚餐前交替服用木耳瘦肉湯、田七田雞瘦肉湯。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在術(shù)后第7天血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指數(shù)均高于對(duì)照組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，骨折術(shù)后患者元?dú)獯髠鲅獌?nèi)阻，不通則痛，當(dāng)治以益氣活血、化瘀止痛，故藥膳以木耳、田雞、田七、瘦肉為主要食材。

3 圍手術(shù)期功法鍛煉

在鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的同時(shí)，CMERAS更強(qiáng)調(diào)術(shù)前鍛煉，如練習(xí)健身氣功，以提高其心肺功能，增強(qiáng)手術(shù)的耐受能力，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。健身氣功歷史悠久，是通過自身形體活動(dòng)、配合呼吸吐納、心理調(diào)適為主要形式，實(shí)現(xiàn)人體機(jī)能的調(diào)整。杜永紅等[14]安排住院的結(jié)直腸腫瘤患者于術(shù)前3天練習(xí)改良的鶴戲，深吸氣與緩慢呼吸交替，注重用意念導(dǎo)引呼吸。練習(xí)過程中根據(jù)患者的實(shí)際來適當(dāng)調(diào)整動(dòng)作姿勢(shì)，以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量，調(diào)暢氣血，補(bǔ)益心肺，從而縮短住院時(shí)間，節(jié)約住院費(fèi)用，達(dá)到快速康復(fù)的醫(yī)療目的。王賓等[15]研究發(fā)現(xiàn)，馬王堆導(dǎo)引術(shù)鍛煉，使中老年女性免疫細(xì)胞百分比顯著升高，對(duì)改善機(jī)體免疫力有一定作用。

術(shù)后早期下床練習(xí)健身氣功，有效促進(jìn)肌肉強(qiáng)度恢復(fù)，減少肺功能損害，預(yù)防靜脈瘀血和血栓的形成。韓睿等[16]發(fā)現(xiàn)健身氣功八段錦對(duì)非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者肺功能狀況、生理狀況、情感狀況均產(chǎn)生積極影響。八段錦通過鍛煉增強(qiáng)呼氣、吸氣肌的肌節(jié)舒縮力量，提高膈肌活動(dòng)度，進(jìn)而使肺功能得到改善，還有助精神、情緒的調(diào)整[17]。Frensham等[18]認(rèn)為體力鍛煉可延長(zhǎng)癌癥患者的生存期，所以術(shù)前、術(shù)后練習(xí)健身氣功，是病人快速康復(fù)計(jì)劃重要組成部分。

4 術(shù)中術(shù)后充分止痛

在CMERAS理論中，“不通則痛”和“不榮則痛”為疼痛的兩大病機(jī)?！安煌▌t痛”，指術(shù)中脈管破損，離經(jīng)之血積聚，成為瘀血，瘀血阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，影響血液運(yùn)行。而瘀滯日久，臟腑失于濡養(yǎng)，新血難生?！安粯s則痛”，指術(shù)后元?dú)獯髠?，氣血虛損，形體百骸失養(yǎng)，發(fā)為疼痛。在止痛方面，可運(yùn)用針刺、艾灸、中藥湯劑等手段，緩解或消除痛感。其中，針刺治療優(yōu)勢(shì)突出。眾多研究已證明：針刺有減輕炎癥性反應(yīng)、減少炎癥介質(zhì)釋放等作用。

針刺鎮(zhèn)痛作用于各個(gè)部分的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，包含脊髓、腦干、大腦皮層等，且經(jīng)由神經(jīng)激素和神經(jīng)遞質(zhì)、信號(hào)通路發(fā)揮效應(yīng)[19]。針刺特定穴位，減少非甾體類鎮(zhèn)痛藥等術(shù)后基礎(chǔ)用藥，優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案，實(shí)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛。有研究報(bào)道，腕踝針（下1、下2）治療30例無痛人流術(shù)后宮縮痛，顯著降低治療后各時(shí)間點(diǎn)（5min、15min及30min）視覺模擬評(píng)分法評(píng)分，且迅速止痛，較于藥物治療，患者接受配合程度更高，避免發(fā)生藥物不良反應(yīng)[20]。耳針及穴位刺激引起的針感傳導(dǎo)作用可通過神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)作用，影響交感神經(jīng)末梢釋放化學(xué)介質(zhì)，從而影響到肩部達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。吳家滿等[21]研究耳針配合足三里穴位注射對(duì)治療120例婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛的效果影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)耳針（取交感、肩、神門、皮質(zhì)下）和穴位注射足三里穴有疏通經(jīng)脈之效，治療婦科腹腔鏡術(shù)后肩痛療效肯定。

5 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)

CMERAS在恢復(fù)術(shù)后胃腸功能方面，能顯著促進(jìn)腸蠕動(dòng)，解除腸麻痹，具有一定療效性和安全性，彌補(bǔ)西醫(yī)不足。關(guān)于大承氣湯對(duì)胃腸功能障礙療效影響的Meta分析結(jié)果顯示，大承氣湯能顯著改善胃腸功能，在排氣排便時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、腹痛腹脹減輕時(shí)間等方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)對(duì)照組，并縮短住院時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。王佩等[23]發(fā)現(xiàn)，加用電針縮短術(shù)后腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、首次排氣排便時(shí)間，對(duì)腹部術(shù)后胃腸功能紊亂療效顯著，改善胃腸功能。柳瑞[24]探討針灸、艾灸等診療方法對(duì)腹部外科手術(shù)后胃腸功能紊亂療效的影響：觀察組患者針刺合用艾灸治療，針刺取穴中脘、內(nèi)關(guān)、天樞、陽陵泉、上下巨虛、足三里等，艾灸取穴天樞、下脘、氣海、上下巨虛等；對(duì)照組為常規(guī)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及肛門排氣時(shí)間均少于對(duì)照組，觀察組患者住院時(shí)間少于對(duì)照組，對(duì)照組總有效率74.42%，觀察組總有效率90.70%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P-＜0.05）。

6 術(shù)后并發(fā)癥防治

CMERAS在術(shù)后，以傳統(tǒng)手術(shù)調(diào)護(hù)方案為基礎(chǔ)，依據(jù)辨證為患者提供個(gè)體化干預(yù)，將顯著促進(jìn)患者功能恢復(fù)，緩解術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥，早期下床活動(dòng)，縮短住院時(shí)間等。耳穴壓豆、穴位按摩等能行氣降逆止嘔，理腸腑之氣；中藥熱奄包溫經(jīng)通絡(luò)，散瘀止痛。陳少華等[25]發(fā)現(xiàn)，腰椎術(shù)后患者接受頸肌拿捏、穴位叩擊等中醫(yī)綜合調(diào)護(hù)的干預(yù)，可有效降低術(shù)后惡心嘔吐、頭暈失眠、腹痛腹脹等不適癥狀的發(fā)生率。祝亞男等[26]研究中醫(yī)調(diào)護(hù)方法防治乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥效果，在常規(guī)護(hù)理乳腺癌術(shù)后方法基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)診療技術(shù)如耳穴壓豆、穴位貼敷、艾灸等，能有效減少乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥，患者睡眠質(zhì)量得以提高，肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率降低。郭建芳等[27]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，穴位PHENIX電刺激可有效減少稽留流產(chǎn)術(shù)后伴隨癥狀，縮短稽留流產(chǎn)患者陰道流血時(shí)間，加速手術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，而且可預(yù)防宮腔粘連發(fā)生。

7 結(jié)語

中醫(yī)快速康復(fù)外科尚處于探索階段，術(shù)前和術(shù)中診療手段應(yīng)用較少，操作缺乏標(biāo)準(zhǔn)，診療模式不成熟；現(xiàn)有文獻(xiàn)研究質(zhì)量偏低，設(shè)計(jì)方案存在缺陷，治療方法不規(guī)范，療效評(píng)價(jià)缺乏客觀依據(jù)；中醫(yī)在哪個(gè)環(huán)節(jié)怎樣干預(yù)，以及與西藥之間如何作用等問題尚未作探討。

中醫(yī)藥從整體觀念出發(fā)，注重功能恢復(fù)，抓住快速康復(fù)的核心，彌補(bǔ)西醫(yī)的不足。在今后研究中應(yīng)特別注意：進(jìn)一步加強(qiáng)理論體系的完善，促進(jìn)該學(xué)科的建設(shè)；發(fā)掘中醫(yī)藥新手段，干預(yù)術(shù)前與術(shù)中，評(píng)價(jià)療效，及時(shí)總結(jié)與推廣；把握中醫(yī)快速康復(fù)在各個(gè)治療階段介入的機(jī)會(huì)；快速制定操作規(guī)范流程，篩選優(yōu)勢(shì)病種，開展大樣本、多中心、多學(xué)科、高標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照研究；探究客觀實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)證、病機(jī)、證型的相關(guān)性，確立合理的評(píng)價(jià)方案。

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