★ 劉忠林 邱全福 蔣小敏（.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌 330006 ；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

隨著人們生活水平提高，臨床上高尿酸血癥導(dǎo)致的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病越來越多。本病發(fā)病急驟，好發(fā)于青壯年，男性多于女性，臨床常見關(guān)節(jié)紅腫熱痛或脹痛，夜間加重，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，可伴隨發(fā)熱惡寒，口干，失眠，大便秘結(jié)，小便不利，舌紅苔膩，脈滑數(shù)等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血尿酸明顯升高（≥428umol/L）。痛風(fēng)一詞，首見于元代名醫(yī)朱丹溪《丹溪心法》，書中記載“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也”。后世醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)也有諸多的論述，如國醫(yī)大師路志正首先提出，將西醫(yī)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為“痛風(fēng)痹”，并提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，終于肝腎”的病機(jī)特點(diǎn)［1］。本文從以下幾方面介紹蔣老師治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

蔣小敏教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因?yàn)轱嬍巢划?dāng)、勞倦所傷，基本病機(jī)為脾腎虧虛，濕熱濁毒及瘀血內(nèi)阻，病位在脾腎。生理狀態(tài)下，脾氣健運(yùn)，則脾運(yùn)化水谷精微和津液的功能正常；腎氣充足，則尿液的生成和排泄正常。而痛風(fēng)患者平素偏嗜膏粱厚味、辛辣刺激之品，影響脾的運(yùn)化功能。脾失健運(yùn)，水谷精微和津液的輸布失司，導(dǎo)致水液停聚體內(nèi)而產(chǎn)生濕濁，患者可見形體偏胖，脘腹脹滿。脾氣虧虛，津不上承，則口干；濕為陰邪，易傷陽氣，脾之陽氣受損，進(jìn)一步加劇濕濁的產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)；濕濁內(nèi)蘊(yùn)，病久濕郁化熱；勞倦過度，耗傷腎氣，腎氣虧虛，腎的排濁功能障礙，則尿酸排泄異常，檢查可見血尿酸升高；代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外，可蘊(yùn)蓄成毒；濕熱濁毒流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，阻滯局部氣機(jī)，不通則痛，故局部關(guān)節(jié)灼熱疼痛；濕性趨下，易襲陰位，而人的下部屬陰，同類相求，故臨床多見下肢關(guān)節(jié)尤其是足大趾關(guān)節(jié)劇烈紅腫熱痛；濕阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，日久形成瘀血，瘀血阻滯，則夜間疼痛加重；舌質(zhì)紅苔膩，脈滑數(shù)或濡均為濕熱濁毒內(nèi)蘊(yùn)之象；若舌體有瘀斑、點(diǎn)或舌下絡(luò)脈曲張，則為血瘀之象。

2 分期治療

2.1 急性發(fā)作期 痛風(fēng)在急性發(fā)作期以關(guān)節(jié)紅腫熱痛，高尿酸血癥，舌紅苔膩，脈滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn)；以脾腎虧虛，濕熱濁毒及瘀血內(nèi)阻為主，屬于本虛標(biāo)實(shí)。蔣小敏教授認(rèn)為，急性發(fā)作期應(yīng)當(dāng)遵循急則治其標(biāo)的原則。治療以清熱利濕，化濁解毒，活血化瘀為主，兼以補(bǔ)脾腎。自擬痛風(fēng)清消飲（白豆蔻6g后下，百合10g，金錢草10g，蒼術(shù)10g，關(guān)黃柏10g，川牛膝10g，薏苡仁10g，土茯苓20g，重樓10g，車前草 10g，桃仁 10g，當(dāng)歸 10g，白術(shù) 10g，蒲公英10g）標(biāo)本兼治，療效確切。方中重樓、車前草、土茯苓、金錢草、蒲公英清熱利濕，解毒消腫止痛，通利小便，導(dǎo)濕熱濁毒從小便出；白豆蔻、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、白術(shù)、百合清熱燥濕，健脾除痹，使中焦?jié)駸岬媒?，脾氣得運(yùn)；當(dāng)歸、桃仁活血化瘀，補(bǔ)血止痛；川牛膝引藥下行，直達(dá)病所，又可補(bǔ)益肝腎。其中，蔣老師善用重樓、土茯苓降尿酸，有實(shí)驗(yàn)研究表明重樓具有抗菌、抗病毒、腎臟保護(hù)的作用［2］，土茯苓可以促進(jìn)尿酸的排泄［3］。若關(guān)節(jié)屈伸不利，加伸筋草舒經(jīng)活絡(luò)；氣虛明顯者，加太子參益氣健脾；若痛風(fēng)新發(fā)，脾虛不甚，瘀血不顯，以濕熱濁毒為主者，選用甘露消毒丹利濕化濁，清熱解毒。

2.2 緩解期 緩解期患者關(guān)節(jié)疼痛緩解，局部無明顯灼熱紅腫，尿酸下降，甚至達(dá)到正常范圍。蔣老師指出痛風(fēng)屬于本虛標(biāo)實(shí)之病，脾腎虧虛在前，正氣為邪毒所傷在后。她認(rèn)為緩解期的治療應(yīng)以扶正祛邪為原則，以補(bǔ)腎健脾，調(diào)和氣血為主，可選用金匱腎氣丸或知柏地黃丸加大劑量山藥、黃精。若形成痛風(fēng)石者，加夏枯草、腫節(jié)風(fēng)化痰散結(jié)；若有骨質(zhì)明星破壞者，加補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；若關(guān)節(jié)夜間疼痛明顯，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑瘀點(diǎn)，辨證為氣虛血瘀證者，可選用補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)。在緩解期的防治方面，不宜攝入高嘌呤、高脂肪的食物，如豆制品、魚蝦海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等食物。禁止飲酒，平時(shí)可食用薏米仁、山藥、百合等健脾利濕之品。提倡多飲水或飲用蘇打水、檸檬汁等堿性水。注意強(qiáng)身健體，調(diào)暢情志，緩解壓力，避免過度勞累。

3 病案舉例

案例1：李某，男，26歲因反復(fù)發(fā)作髂關(guān)節(jié)脹痛4月余，加重伴腰痛1周，于2016年8月13日就診?？滔拢弘p側(cè)髂關(guān)節(jié)脹痛，腰脹痛，惡寒，怕冷，偶有胸痛、胃脘嘈雜，納可，難入睡，睡眠較淺、易醒，大便時(shí)干時(shí)稀，每日2次，小便平，舌質(zhì)紅、苔白膩，脈弦緩。7月6日查實(shí)驗(yàn)室檢查示：血尿酸581umol/L。中醫(yī)診斷為痛風(fēng)病；西醫(yī)診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治療予痛風(fēng)清消飲加減。處方：重樓10g，茵陳15g，金錢草15g，車前草15g，土茯苓10g，澤蘭10g，太子參 10g，百合 20g，甘草 6g，虎杖10g，杜仲10g，川續(xù)斷10g，伸筋草10g。10劑。水煎服，日1劑，分2次服。

二診：服上方10劑后，自訴雙側(cè)髂關(guān)節(jié)脹痛好轉(zhuǎn)，仍有腰酸脹痛，晨起握拳時(shí)手僵硬，汗出多，口唇紅，納可，大便稀，日1次，小便量不多。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦細(xì)。查血尿酸：450umol/L。以原方去虎杖，土茯苓改為20g，加川牛膝10g，薏苡仁15g，繼服10劑。

三診：服上方10劑后，雙側(cè)髂關(guān)節(jié)脹痛消失，復(fù)查血尿酸已轉(zhuǎn)正常。

按：患者為業(yè)務(wù)員，平時(shí)應(yīng)酬比較多，導(dǎo)致脾虛濕聚，濕郁生熱，熱擾心神，則難入睡，睡眠較淺，易醒、甚至胸悶；濕熱留滯于胃脘，則胃脘嘈雜；脾胃氣虛，則大便時(shí)干時(shí)??；脾失健運(yùn)，化生的衛(wèi)氣不足，衛(wèi)氣虧虛，肌表不固，則惡寒，汗自出；病久傷及衛(wèi)陽，則怕冷；工作繁忙，勞倦過度，耗傷腎氣，腎氣虧虛，則腰酸痛，小便不利；腎氣虛，代謝產(chǎn)物排泄不暢，蘊(yùn)蓄成毒；濕熱濁毒流注于腰椎及髂關(guān)節(jié)，阻滯氣機(jī)，則髂關(guān)節(jié)及腰部脹痛；舌脈均為濕熱濁毒內(nèi)阻，脾腎虧虛之征象。故治療以痛風(fēng)清消飲加減清熱利濕，化濁解毒。加用太子參，杜仲，續(xù)斷等補(bǔ)脾益腎。

案例2：柯某，男，34歲，因反復(fù)發(fā)作大拇指灼熱疼痛1年余，于2016年9月22日就診。每因進(jìn)食肥甘厚膩、勞累后出現(xiàn)大拇指灼熱疼痛。刻下：大拇指灼熱疼痛，下肢不痛，口唇紅，時(shí)有口干，大便日1～3次，小便多，夜寐易醒，白天神疲嗜睡，舌紅、苔黃膩，脈濡。實(shí)驗(yàn)室檢查示：血尿酸：472umol/L。中醫(yī)診斷為痛風(fēng)病，西醫(yī)診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治療予痛風(fēng)清消飲加夜交藤15g，伸筋草10g。7劑。水煎服，日1劑，分2次服。

二診：服上方7劑后，拇指灼熱疼痛消失?？滔拢嚎诳?，便秘2～3天，夜寐仍早醒，納可，小便多，舌紅、苔白滑，脈滑。給予痛風(fēng)清消飲加夜交藤15g，百合改為20g。14劑。

三診：服上方14劑后復(fù)查血尿酸已轉(zhuǎn)正常?？滔拢鹤笫帜粗戈P(guān)節(jié)酸痛，手足自汗出，口唇紅，納可，二便平，腰痛，有腰椎鍵盤突出病史，夜寐仍欠佳，早醒，舌淡、苔白膩，脈弦細(xì)。給予痛風(fēng)清消飲加減。處方：重樓10g，土茯苓10g，車前草15g，茵陳 10g，丹參 10g，百合 20g，徐長卿 15g，杜仲10g，桑寄生10g，澤蘭10g，夜交藤15g，瞿麥10g，甘草6g。7劑。

四診：服上方7劑后左手拇指關(guān)節(jié)酸痛好轉(zhuǎn)，夜寐仍欠佳，繼續(xù)治療不寐。

按：患者平素偏嗜肥甘厚膩，導(dǎo)致脾虛濕聚，清陽不升，則神疲嗜睡。病久濕郁生熱，熱擾心神，則夜寐易醒。脾氣虛，津不上承，則口干。勞累過度，耗傷腎氣，腎氣虧虛，則腰痛，小便多。腎氣虛，代謝產(chǎn)物排泄不暢，蘊(yùn)蓄成毒，濕熱濁毒流注于拇指關(guān)節(jié)，阻滯氣機(jī)，則拇指關(guān)節(jié)灼熱疼痛。舌脈均為濕熱濁毒內(nèi)阻，脾脾腎虧虛之征象。故治療以痛風(fēng)清消飲加減清熱利濕，化濁解毒，活血化瘀。加夜交藤、杜仲，桑寄生等養(yǎng)心安神，補(bǔ)益脾腎。

［1］石瑞舫.路志正治療痛風(fēng)痹經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī), 2011, 33(7):965．

［2］黃谷香,劉瑞洪.重樓對(duì)膜性腎病大鼠腎臟的保護(hù)作用[J].廣東醫(yī)學(xué), 2007, 28(4):527-529．

［3］孫紅,王少明,莊捷，等.土茯苓等中藥抑制URAT1表達(dá)及降尿酸作用篩選研究[J].中國臨床藥理學(xué)及臨床學(xué), 2012, 17(4):406.