★ 沈鵬英 程紹民* 馮金晨 熊微（江西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

與時(shí)俱進(jìn)是中醫(yī)得以生存發(fā)展的必經(jīng)之路。隨著當(dāng)代社會(huì)科技的日新月異，中醫(yī)一直也在不斷地發(fā)展與創(chuàng)新，尋求新的突破。其中，中醫(yī)四診客觀化研究是重要課題之一［1］。中醫(yī)四診客觀化研究是指將“望、聞、問(wèn)、切”進(jìn)行定性定量描述，建立一個(gè)中醫(yī)四診辨證的原則，避免在臨床診療過(guò)程中醫(yī)師的主觀臆斷，增加中醫(yī)辨證的可重復(fù)性及可檢測(cè)性。將現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)以及其他學(xué)科先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于四診客觀化的研究當(dāng)中，力圖研究出模擬人腦進(jìn)行四診信息化采集的儀器與設(shè)備。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，多學(xué)科相互交融，四診客觀化研究也產(chǎn)生出許多研究成果，目前這些成果多用于實(shí)踐教學(xué)，臨床應(yīng)用較少或還處于臨床試驗(yàn)階段。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本文將舌脈診相關(guān)的客觀化研究綜述如下。

1 舌診

舌診主要是觀察患者的舌質(zhì)、舌苔、舌形及舌下脈絡(luò)等。傳統(tǒng)的舌診主要是靠醫(yī)生的眼睛觀察，運(yùn)用自身知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)辨別，在這其中也會(huì)受到光線、被觀察者、環(huán)境、氣候、季節(jié)、地理等因素的干擾。近年來(lái)大量學(xué)者致力于舌診客觀化，將現(xiàn)代化數(shù)字舌圖采集系統(tǒng)與舌象特征處理系統(tǒng)相結(jié)合，基于可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行客觀分析。盡量避免由于醫(yī)生主觀及其他外在客觀等因素的干擾，使其數(shù)字化、客觀化、可重復(fù)，從而提高辨證的準(zhǔn)確性。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，目前科研人員多聚焦于以下幾方面進(jìn)行研究。

1.1 光源 對(duì)比自然光與人造光線，石強(qiáng)［2］結(jié)合太陽(yáng)光變化形成的色溫研制出標(biāo)準(zhǔn)光源的D50作為照明光源，其色溫為5000K，是一種色平衡的白色光，不強(qiáng)調(diào)哪一種顏色比另一種好；經(jīng)過(guò)研究的不斷深入，國(guó)際照明委員會(huì)（CIE）推薦D65作為模擬自然日光，色溫為6500K的最為理想的標(biāo)準(zhǔn)光源，宋賢杰［3］根據(jù)CIE推薦的光源研發(fā)出PHILIPS YPZ220/18-3U.RR.D型光源，并通過(guò)實(shí)驗(yàn)確認(rèn)此光源與自然光源相對(duì)接近。

1.2 色彩校正 研究者開(kāi)始用RGB顏色空間進(jìn)行分析，后來(lái)發(fā)現(xiàn)RGB顏色空間用于不同的儀器有不同結(jié)果，存在差異性。有鑒于此，李博聰［4］提出CIELAB均勻顏色空間對(duì)舌色進(jìn)行描述、分析與分類，樊艷等［5］應(yīng)用數(shù)碼相機(jī)和顯示器的ICC特性文件用于還原數(shù)字舌圖的色彩，許家佗［6］提出了“拓?fù)淦史?還原”（TRM）模型。

1.3 舌象特征識(shí)別與提取 沈蘭蓀［7］較早提出對(duì)于舌體區(qū)域分割首先用Catmull-Rom樣條函數(shù)的Snakes模型，然后用Greedy算法進(jìn)行局部?jī)?yōu)化，裂紋分析用多尺度邊緣檢測(cè)分析方法，舌象、舌質(zhì)與舌苔特征分析用支撐向量機(jī)（SVM）模式識(shí)別方法；王郁中［8］認(rèn)為上述Snakes模型具有收斂域較小、在目標(biāo)存有凹角的地方不能收斂且人與人之間存在差異性等缺點(diǎn)，提出基于舌體邊緣檢測(cè)和梯度矢量流動(dòng)態(tài)輪廓線相結(jié)合進(jìn)行全自動(dòng)舌體分割的方法；而對(duì)于舌象、舌質(zhì)與舌苔特征分析，王郁中認(rèn)為舌質(zhì)舌苔的描述不能過(guò)于依賴微觀信息而忽略了宏觀信息，應(yīng)從宏觀到微觀再到宏觀進(jìn)行描述，首先進(jìn)行同類舌質(zhì)、舌苔區(qū)域劃分，而后對(duì)不同舌質(zhì)和舌苔區(qū)進(jìn)行像素級(jí)地品質(zhì)匯總分析，從而得到不同舌苔、舌質(zhì)區(qū)的區(qū)域特征描述，最后進(jìn)行整體綜合地分析描述；孔猛［9］用可見(jiàn)反射光譜法采集舌象實(shí)現(xiàn)了舌質(zhì)、舌色定量化，與臨床淡白色、淡紅色、紅色、絳色的舌質(zhì)相對(duì)應(yīng)；張兵等［10］用DS01-B舌面診測(cè)信息采集儀，并結(jié)合計(jì)算機(jī)軟件勾勒出的舌體，自動(dòng)分為舌根、舌中、左右舌邊及舌尖，提取舌體圖像的輪廓、紋理、顏色等特征，將其與特征數(shù)據(jù)庫(kù)中的閾值進(jìn)行比對(duì)，得出分析結(jié)果。

1.4 存在問(wèn)題 毋庸置疑，邏輯順序上，首先應(yīng)該確立適合的光源，其次才是色彩校正、在此基礎(chǔ)上才能進(jìn)行及圖像的識(shí)別與提取，而目前在光源、色彩校正、圖像識(shí)別與提取等研究方面，沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各自研究，研制了種類繁多的客觀化儀器?？梢栽囅?，同樣的疾病或證型用不同的儀器設(shè)備檢驗(yàn)出來(lái)的結(jié)果是否一致？結(jié)果是否可重復(fù)？中醫(yī)臨床注重病證結(jié)合，舌診涉及各臟腑病證，且因人、因時(shí)、因地有所不同，舌象變化可謂千差萬(wàn)別，目前客觀化研究缺乏大樣本數(shù)據(jù)，未能形成有效的、規(guī)律性的、相對(duì)公認(rèn)的方法，各儀器得出的結(jié)論是否科學(xué)有效存在則一定的爭(zhēng)議。

2 脈診

脈診在中醫(yī)臨床辨證指導(dǎo)上有著不可忽視的地位，但是脈診一直是“在心易了，指下難明”。脈診中的奧妙主要體現(xiàn)在脈位、脈形、脈數(shù)、脈勢(shì)等多因素的復(fù)雜變化，臨床上完全憑借臨床中醫(yī)師長(zhǎng)期的實(shí)踐積累和心得，主觀性大。因此，中醫(yī)客觀化研究中，脈診研究最早。

2.1 脈圖 脈診客觀化萌芽始于南宋時(shí)期，在宋代施發(fā)所著《察病指南》一書(shū)中，就用曲線示意圖的形式對(duì)33種脈象進(jìn)行描述；明代《圖注難經(jīng)脈訣》《人元脈影歸指圖說(shuō)》也都采用曲線示意圖對(duì)脈診進(jìn)行描述，為儀器描記圖和脈診儀的研制開(kāi)發(fā)奠定了基礎(chǔ)［11］；上個(gè)世紀(jì)80年代魏韌［12］提出基于模擬中醫(yī)切診手法，用現(xiàn)代化的儀器記錄診脈時(shí)基本的指下感覺(jué)，分段成三張圖，其最大的缺陷就是僅能反映出數(shù)、遲、緩、弦、滑、澀、緊、促、結(jié)、代等十種脈象，還有17種脈象難以反映。而后魏韌等進(jìn)一步深入研究，研制出舉、尋、按診脈趨勢(shì)圖、血管粗細(xì)示意圖、傳統(tǒng)波形圖三種脈圖。還有柳兆榮［13］以脈搏波作為切入點(diǎn)，闡述脈象與脈搏波的關(guān)系，進(jìn)而引出壓力波，反映心血管參數(shù)情況，達(dá)到利用脈圖對(duì)心血管參數(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)。

2.2 脈診傳感器 從上世紀(jì)50年代開(kāi)始，脈診客觀化開(kāi)始興起，早期將杠桿式脈象傳感器用于對(duì)橈動(dòng)脈搏波進(jìn)行描跡；隨著科技進(jìn)步，傳感器發(fā)展迅速，越來(lái)越趨向于微型化、數(shù)字化、智能化、系統(tǒng)化。現(xiàn)代傳感器就觸覺(jué)分類，主要分為壓力傳感器、光電傳感器等。壓力傳感器目前在中醫(yī)中應(yīng)用最多，研究最廣，采集信號(hào)與中醫(yī)脈診理論的脈位、至數(shù)、脈力有一定的吻合，根據(jù)其測(cè)量原理又分為：壓電式傳感器、壓阻式傳感器和壓磁式傳感器，各有優(yōu)缺點(diǎn)。如壓電式傳感器的優(yōu)勢(shì)是靈敏度高、頻響寬、抗擾性好、時(shí)間和溫度穩(wěn)定性好、與人體軟組織的聲阻抗匹配良好，但有存在容易跑失電荷、成本高等缺點(diǎn)；壓阻式傳感器分為固態(tài)壓阻式、液態(tài)壓阻式、氣導(dǎo)壓阻式，工作機(jī)理是電阻率隨著應(yīng)力的變化而變化，不同的應(yīng)力影響因素不同，對(duì)被測(cè)信號(hào)的真實(shí)程度會(huì)帶來(lái)影響；壓磁式傳感器因磁性材料的選擇、材料的熱處理、輸出特性等理論和技術(shù)上尚未成熟，限制了廣泛應(yīng)用［14］。由于傳感器種類繁多，材料復(fù)雜，成本較高，導(dǎo)致其在臨床的應(yīng)用并不廣泛。

2.3 脈診儀器 進(jìn)入80年代，何素榮［15］研制出MT-2型脈象圖循環(huán)動(dòng)力檢測(cè)儀。該儀器雖然具有操作簡(jiǎn)單、檢測(cè)迅速、準(zhǔn)確率高、一體化設(shè)計(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但仍然存在脈象參數(shù)單一等不足。李景唐［16］在前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，研制了MX-3型脈象儀，實(shí)現(xiàn)了取脈壓力值連續(xù)可調(diào)、定量標(biāo)記，擴(kuò)大了與取脈壓力相關(guān)的脈象信息檢出量；反映出心電圖R波與脈搏波的時(shí)間差，從而揭示動(dòng)脈脈動(dòng)波速和動(dòng)脈血管彈性等生理病理特征，對(duì)比前人研制出的儀器，本儀器具有重復(fù)性穩(wěn)定性和取法壓力值的讀取標(biāo)記性能等優(yōu)點(diǎn)。湯偉昌［17］采用復(fù)式懸臂梁的結(jié)構(gòu)先后研制出單探頭ZMH-I、ZM-III型脈象儀。此類儀器能簡(jiǎn)單模擬中醫(yī)師手指切脈的方法，并保證了浮、中、沉取壓力的連續(xù)可調(diào)，檢測(cè)人體寸、關(guān)、尺部脈象信息，描繪出平、滑、弦、濡等十幾種常見(jiàn)中醫(yī)脈象圖譜，有了一定的進(jìn)步。但是，由于儀器采用了單探頭、單部的采集方式，這與中醫(yī)臨床實(shí)際操作的“三部九侯”切脈方法仍然存在著較大差異。目前，研究者試圖在前人基礎(chǔ)上研制出復(fù)合探頭脈象檢測(cè)系統(tǒng)，即通過(guò)脈搏壓力傳感器和駐極體傳聲器的結(jié)合來(lái)測(cè)量人體脈象信號(hào)，力圖研制出與“三部九候”切脈方法相似的自動(dòng)化診脈儀器。

2.4 存在問(wèn)題 在實(shí)際臨床診療過(guò)程中，無(wú)論從切脈姿勢(shì)、手法上，原本就無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（雖然教科書(shū)和執(zhí)醫(yī)考試標(biāo)準(zhǔn)上有規(guī)定，但未能得到臨床中醫(yī)師的普遍認(rèn)同），因而導(dǎo)致同一患者同時(shí)請(qǐng)兩位脈診較嫻熟的中醫(yī)切脈時(shí)所得結(jié)論未必完全一致。脈診客觀化就是為了克服醫(yī)師的主觀判斷偏移，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)出的結(jié)果無(wú)法形成一個(gè)公認(rèn)的大數(shù)據(jù)庫(kù)，可重復(fù)性大大減低。再者，不同的醫(yī)療單位運(yùn)用的儀器設(shè)備、采集信息的人員不同，操作時(shí)會(huì)導(dǎo)致偏差，其中最明顯的一點(diǎn)就是醫(yī)師進(jìn)行脈診設(shè)備穿戴時(shí)所用的力度不同，得出的結(jié)果也可能會(huì)有所不同；此外，在實(shí)際運(yùn)用于臨床時(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如何制定，研究客觀化的初始目標(biāo)就是針對(duì)基層醫(yī)師知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的的不足幫助或替代診斷，我們要考慮的是基層人員、普通大眾是否消費(fèi)的起。最為重要的是，一種脈象的背后反映出來(lái)的病理、生理特征極其復(fù)雜，中醫(yī)診療疾病時(shí)講究天人合一，病證結(jié)合，不論是哪一種脈象、哪一種脈診儀器，在運(yùn)用于臨床時(shí)要考慮疾病的特異性，其背后的知識(shí)框架、復(fù)雜程度，單憑脈象圖未必能全面準(zhǔn)確反映。

3 展望

長(zhǎng)期以來(lái)，中醫(yī)各種操作的規(guī)范化存在爭(zhēng)議，有人認(rèn)為中醫(yī)是思辨、靈活的，“不規(guī)范”是中醫(yī)的特色和優(yōu)點(diǎn)。但是缺乏規(guī)范，就難以繼承和發(fā)展，如若中醫(yī)各家仍然處于偏執(zhí)一詞、自說(shuō)自話、自我陶醉的狀態(tài)，無(wú)法讓他人理解，其影響力必將萎縮甚至被淘汰。綜上所述，中醫(yī)四診客觀化研究是中醫(yī)客觀化研究的前提，亟待發(fā)展。中醫(yī)客觀化研究必須在中醫(yī)理論指導(dǎo)的原則下開(kāi)展，否則就失去了中醫(yī)的本色。因此，無(wú)論舌診、脈診，客觀化研究不能為研究而研究，必須牢牢抓住整體觀念和辨證論治兩條主線，立足于臨床，為臨床所檢驗(yàn)，最終應(yīng)用于臨床。研發(fā)出來(lái)的儀器只是中醫(yī)診斷的工具、手段，不該、也不能完全摒棄中醫(yī)師的診斷參考，人機(jī)結(jié)合，更有效、更全面、更準(zhǔn)確地輔助診斷，從而提高臨床治療效果，推動(dòng)中醫(yī)的發(fā)展和進(jìn)步。目前各類研究與現(xiàn)代多學(xué)科先進(jìn)技術(shù)結(jié)合尚不夠深入，尤其是隨著人工智能（Artificial Intelligence，AI）科學(xué)的發(fā)展，我們相信，中醫(yī)客觀化研究必將取得更有意義的成就。

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