★ 黃帥 馮毅（.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院05級(jí)碩士研究生 武漢 430000；.湖北省中醫(yī)院呼吸科 武漢 430000)

馮毅長(zhǎng)期從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床診療，尤其是內(nèi)濕所致咳嗽，獨(dú)創(chuàng)化濕經(jīng)驗(yàn)方，臨床療效確切。筆者侍診學(xué)習(xí)，臨床所見，頗多感觸，總結(jié)如下。

1 對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

慢性支氣管炎［1］是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。主要以咳嗽、咳痰為主癥，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。隨著近年來社會(huì)環(huán)境的污染以及吸煙人數(shù)的增多，發(fā)病人數(shù)愈來愈多，尤好發(fā)于中老年人，嚴(yán)重影響到了人們的生活質(zhì)量［2］。其中醫(yī)辨證屬于“咳嗽”“痰飲”“喘證”范疇，馮師認(rèn)為慢性支氣管炎急性發(fā)作主因外邪犯肺，肺失宣發(fā)肅降而發(fā)病，發(fā)作時(shí)咳嗽、咳痰為主要癥狀，發(fā)病后患者易忽略病情，不予重視，當(dāng)作普通感冒治療，或如大多患者自認(rèn)為“消炎”治療誤區(qū)，濫用抗生素，失治誤治后，肺氣漸虛，累及它臟，遷延不愈，發(fā)展為慢性支氣管炎遷延期。臨床上急性發(fā)作痰熱證為主，遷延期又以痰濕證多見，痰熱與痰濕的產(chǎn)生，總屬于內(nèi)濕一類，內(nèi)濕的產(chǎn)生總歸于肺脾腎三臟功能失調(diào)相關(guān)，正如《濟(jì)生方痰飲論治》云：“人之氣道貴乎順，順則津液流通，決無痰飲之患，若調(diào)攝失宜，氣道閉塞，水飲停于胸膈，結(jié)而能痰，其為病也，癥狀非一”所說；脾濕過盛，運(yùn)化水液功能失常，運(yùn)化不及，水液內(nèi)停，聚濕成痰，母病及子，導(dǎo)致肺氣受損，失其肺之宣降，而致咳喘發(fā)生，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。由于本病反復(fù)遷延日久，纏綿難愈，久病及腎，如《類證治裁·喘癥》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作矣?！狈螢闅庵鳎I為氣之根，腎分陰陽，若腎陽不足，陽不化飲，水飲泛濫發(fā)為痰飲，或腎陰不足，陰虛火動(dòng)，煉津?yàn)樘?，發(fā)為咳喘。故肺、脾、腎三臟中若有一臟發(fā)生障礙，都可產(chǎn)生痰飲水濕，均會(huì)導(dǎo)致該類疾病的發(fā)生。

2 辨治規(guī)律

馮毅認(rèn)為治療慢性支氣管炎不應(yīng)局限于某一臟，應(yīng)當(dāng)結(jié)合病人實(shí)際情況，辨別其所在病位以及其病因病機(jī)。正如《內(nèi)經(jīng)》中《素問·咳嗽篇》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！蔽迮K在特殊時(shí)令受病而傳給肺臟，如“乘春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘秋肺先受邪，乘至陰脾先受邪，乘冬腎先受邪?！眰髦练闻K發(fā)為咳嗽，詳辨病因病機(jī)之后，再對(duì)癥下藥。然內(nèi)濕的產(chǎn)生總歸于肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)，故慢性支氣管炎的的治療當(dāng)以醒脾健脾化濕為要。脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器，故脾濕得化，水液得其出路，肺得宣降，咳嗽自止，常配伍四君子湯加扁豆、白豆蔻、佩蘭等。又因此病反復(fù)發(fā)作，致肺脾氣虛，配伍補(bǔ)氣行氣之藥，肺脾氣足，氣行則濕行，肺氣得宣，咳嗽則止，故常配伍黨參、紅芪、太子參、赤芝等藥。又因久病及腎，腎為水臟，久病腎虛，或勞欲傷腎，腎陽虛弱，不能溫化水濕，聚為痰濕，但又因陰陽互根，腎陽不足，常常會(huì)導(dǎo)致腎陰亦虛，故臨床上馮師亦會(huì)根據(jù)腎陰陽不足的狀況具體施治。若腎陽不足常又配伍淫羊藿、補(bǔ)骨脂、桂枝等；腎陰虛又可配伍熟地、生地等藥。只有肺脾腎三臟功能恢復(fù)正常，脾得運(yùn)化，肺得宣降，腎得溫化，三臟相得，內(nèi)濕自化。

案例1：李某某，女，56歲，2016年8月23日初診，因反復(fù)咳嗽3年余，加重1周來就診?；颊呓?年來反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，每因天氣變化或受寒后發(fā)作。1周前因著涼后出現(xiàn)咳嗽，咳大量白色黏痰，咽癢，以早晚為甚，胸悶氣促。自行服用抗生素、止咳藥物（藥物不詳）治療，效果欠佳，仍咳嗽咳痰不止。既往有慢性胃炎病史，舌暗苔白厚膩脈弦滑，納差，大便不成形。西醫(yī)診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，予以口服阿斯美；中醫(yī)辨證屬于咳嗽病，痰濕蘊(yùn)肺證兼有血瘀，治以燥濕化痰，理氣化痰佐以活血化瘀為則。予以自擬方方藥下：黨參10g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，佩蘭15g，扁豆15g，白豆蔻15g，黃連 6g，吳茱萸 3g，地龍 15g，防風(fēng) 15g，白僵蟬15g，白芥子15g，蘇葉10g，桃仁10g、紅花10g、炙甘草10g，7劑，日1劑。服用1周后，二診訴咳嗽較前明顯較少，咳少許白黏痰，舌淡暗苔薄白稍膩脈弦滑。予守上方7劑后，三診咳嗽明顯緩解，納食可，二便調(diào)，未訴其余不適，予以香砂六君子丸固脾本。

按：患者近3年來咳嗽反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，平素脾胃虛弱，脾胃的運(yùn)化水液的功能失調(diào)，導(dǎo)致水液內(nèi)停，聚而為痰。肺為儲(chǔ)痰之器，繼而上傳于肺，痰濕蘊(yùn)肺，痰阻氣機(jī)，加之久咳傷氣，久病成瘀。肺氣漸虛，肺的宣發(fā)肅降失司，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。中醫(yī)辨證為咳嗽病，痰濕蘊(yùn)肺兼血瘀之證。馮師認(rèn)為治此咳嗽，必先除痰濕，故予以黨參、白術(shù)、茯苓行氣健脾化濕，佩蘭、扁豆、白豆蔻芳香化濕兼醒脾，配伍地龍、白僵蠶、蘇葉、防風(fēng)疏風(fēng)清肺化痰散結(jié)止咳，又伍以黃連、吳茱萸調(diào)和肝脾，白芥子溫肺化痰，桃仁、紅花活血化瘀，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥配伍，痰濕得除，脾得運(yùn)化，肺得宣肅，氣機(jī)得調(diào)，咳嗽自止。

案例2：劉某某，男，78歲，反復(fù)咳嗽、喘氣20余年，每于冬春季節(jié)或受寒后病情加重，咳大量黃綠色膿痰。多次住院治療，診斷為慢性阻塞性肺病，肺源性心臟病，長(zhǎng)期吸入思力華、舒利迭治療，病情控制尚可。1月前因受涼后咳喘較前明顯加重，咳大量黃綠色膿痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予以抗感染（藥物不詳）及解痙平喘等對(duì)癥治療后病情無明顯緩解，仍咳喘，咳膿痰，伴心慌胸悶，納眠差，二便一般，舌暗苔黃厚膩，脈弦數(shù)。為求進(jìn)一步治療，就診于我科。西醫(yī)診斷為慢性阻塞性肺病 急性加重期，中醫(yī)辨病為肺脹病 痰熱郁肺證。西醫(yī)予以抗感染、解痙平喘對(duì)癥治療，中醫(yī)予以自擬方：炙麻黃10g，杏仁10g，百部15g，地龍15g，土鱉蟲15g，白芥子15g，蘇葉10g，白術(shù)15g，茯苓15g，佩蘭15g，白扁豆15g，白豆蔻15g，紫菀 10g，冬花 15g，黃連 6g，吳茱萸 3g，黃芩15g，瓜蔞皮15g，橘皮15g，炙甘草10g，7劑，日1劑，水煎溫服。服藥7天后患者咳喘較前減輕，舌暗苔厚膩微黃，再守上方服7劑后，咳喘明顯減輕，納眠好轉(zhuǎn)，再以此方加紅芪20g。黃芪15g做成丸子口服，鞏固治療，后隨訪調(diào)查患者雖時(shí)有咳喘，但住院頻率明顯降低。

按：患者老年男性，平素喜好煙酒，嗜食肥甘厚味之物，傷及脾胃肺氣，脾胃失調(diào)，水液難化，聚為痰濕，上傳于肺，痰濕為犯，郁肺時(shí)久，化而為痰熱，久病肺虛，無力驅(qū)邪外出，發(fā)為此病。故馮師以麻黃、杏仁、百部、紫菀、冬花、蘇葉宣肺平喘以治其標(biāo)，兼止咳化痰，地龍、土鱉蟲清熱通絡(luò)，白術(shù)、茯苓、佩蘭、白扁豆、白豆蔻健脾化濕，配伍黃連、吳茱萸調(diào)和肝脾，黃芩清肺熱以防太過溫燥，瓜蔞皮、橘皮寬胸理氣化痰，甘草調(diào)和諸藥，再加之久病肺虛，配以紅芪、太子參補(bǔ)益肺氣，肺氣得復(fù)，痰濕得化，咳嗽自止。

3 討論

綜上所述，內(nèi)濕所致咳嗽臨床多見，纏綿難愈，然其發(fā)生發(fā)展與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，尤以肺、脾、腎三臟為主，臨床診治，當(dāng)標(biāo)本兼顧，索其根由，辨別所累臟腑，究其根源施治，臟腑功能得復(fù)，內(nèi)濕得其出路，濕邪得化，咳嗽自止。

［1］葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M]. 第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:19-20．

［2］徐愛民，劉秋紅，周勇.中醫(yī)治療50例老年慢性支氣管炎[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2009, 4(22):186.