★ 熊建華 徐歡 馬琍（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學05級碩士研究生 南昌 330004）

馬琍教授是江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管科主任中醫(yī)師、碩士研究生導師，從事臨床醫(yī)教研工作三十余年，治學嚴謹，醫(yī)術精湛。擅長以中醫(yī)藥治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛，療效卓著。筆者有幸，侍診于側，受益匪淺，現(xiàn)將其診療該病之臨床經驗，總結如下，以饗同道。

1 辨治要點

冠心病穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上出現(xiàn)的暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征［1］。屬于中醫(yī)學的“胸痹、心痛”的范疇［2］。其發(fā)病多由寒邪內侵，飲食不當，情志失調，年邁體虛所致，病位主要在心，與肺脾肝腎均有關聯(lián)，臨床多為本虛標實之證，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主，本虛為氣血陰陽之虧虛，標實為瘀血、痰濁、寒凝、氣滯交互為患。馬琍教授在長期臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)本病因為患者體質不同，病程長短有差異，誘因亦有別，所以在具體辨證施治中，應該分別治之。

1.1 疾病初期，邪實為主，痰瘀互結胸中 張仲景在《金匱要略》中提出胸痹心痛病之病機為“陽微陰弦”，陽微則為正氣虧虛，陰弦則為寒痰冷飲上犯心胸。并以瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯等化痰寬胸散寒之方藥治之。馬琍教授宗其法要，認為本病在發(fā)病初期，陽微尚不明顯，以陰弦為主，且寒痰冷飲上犯于心，因心主血脈，必然導致痰瘀互結，所以主張以化痰祛瘀治之，方以瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。

1.2 病情遷延，耗氣傷陰，痰瘀痹阻 本病若失治誤治，反復發(fā)作，就會形成虛實夾雜之證，其虛為氣陰兩虛，實則為痰瘀痹阻。治以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀。馬琍教授仿生脈飲之意，改黨參、麥冬、五味子為生黃芪、北沙參以益氣養(yǎng)陰。她認為黨參主補脾氣，治療脾虛則可，而黃芪擅補胸中大氣，胸中為心肺之所，可直達病位，所以針對本病來說黃芪較黨參為優(yōu)。北沙參，味淡微甘，性涼，張錫純認為其色白質松中空，故能清熱滋陰，補益肺氣。《神農本草經》中謂其主血積，說明北沙參有一定的活血化瘀的作用。徐靈胎認為沙參為氣中之理血藥，色白體輕，疏通而不燥，潤澤而不滯，所以北沙參用于本病，甚為合拍，且當陰虛與痰濁并存之時，使用味厚滋膩之品，如熟地黃、何首烏、枸杞子、天冬、麥冬等，則痰濁更甚，終致陰氣未復，邪氣膠著，病難向愈。五味子酸斂氣機，與胸痹病機不符，故舍而不用。同時需要注意在此階段，病人正氣已傷，活血化瘀藥物也盡量不要選用乳香、沒藥、三棱、莪術等破血傷氣之品，而應使用丹參、當歸、桃仁、雞血藤等養(yǎng)血活血之藥治之，以化瘀不傷正。

1.3 久必及腎，腎元虧虛，心脈瘀阻 本病發(fā)病年齡多以中老年居多［3］，《內經》有云：“人年過半百，而陰氣自半?！痹偌又静∪菀追磸桶l(fā)作，病程日久，臨床多可見到腎虛表現(xiàn)，如腰膝酸軟、頭暈耳鳴、記憶力下降、體力減退、夜尿頻數(shù)、精神萎靡、動則氣喘等。而腎居下焦，五行屬水，心居上焦，五行屬火，心火下降，以溫腎水，則腎水不寒；腎水上升，以濟心火，則心火不亢，共奏陰陽平衡，水火既濟之功。但若腎元不足，則水不濟火，心病生矣。如《素問·臟氣法時論》曰：“腎病者……虛則胸中痛”。若腎中元陽不足，則心陽失助，寒從內生，寒凝心脈，胸痛發(fā)作。若腎陰不足，心失水潤，則心陰虧虛，心火偏旺，不榮則痛。馬琍教授對于此類患者，非常重視補腎固本。偏于陰虛者，多以六味地黃丸為主，適當加用何首烏、枸杞子、女貞子、旱蓮草、天冬、石斛等藥物。偏于陽虛者，馬琍教授較少選用附子、肉桂等溫燥之品，她認為此時腎陽已傷，再用溫燥則腎陰亦損，所以主張以溫潤之補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、續(xù)斷、杜仲、鹿角粉等藥物治療，以達到補腎固本、平衡陰陽之目的。

1.4 多兼肝郁之證 心主血脈，肝主藏血，調暢氣機，心與肝之間有著密切的聯(lián)系，如明代《薛氏醫(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，強調肝氣不調可影響心之功能。而且現(xiàn)代社會，人們生活壓力繁重，加之本病容易反復纏綿，導致病人多有情志抑郁，憂思不遂，或急躁易怒等肝郁之證。肝氣不調，氣機不暢，氣滯胸中，影響心脈，可致胸痹發(fā)生。對于此類患者，馬琍教授非常重視疏肝解郁，調暢情志。疏肝法的具體運用，《內經》有云：“肝欲散，急食辛以散之”。然肝為將軍之官，體陰而用陽，辛香溫燥之品，如柴胡、香附之類，多有劫灼肝陰，不利肝體之弊，故而她在進行疏肝治療時，常常選擇偏涼或微溫的藥物，如佛手、郁金、香櫞、八月札、玫瑰花、綠萼梅等以達疏肝不傷陰之目的。

1.5 血瘀貫穿始終，用藥寒溫有別 本病之病機關鍵在于心脈痹阻，而心為君主之官，主血脈，為全身血液運行中樞。痰濁、氣滯、寒凝等病理產物導致本病，最終都將與血瘀相關，因而活血化瘀法需貫穿治療始終。馬琍教授認為，活血化瘀之藥有寒熱溫涼之別，當分別用之，如果血瘀兼有血虛則選用養(yǎng)血活血之藥，如丹參、當歸、桃仁、雞血藤等；如果血瘀兼有熱象則選用丹皮、赤芍、丹參、郁金等治之；血瘀兼有寒象則選用川芎、桃仁、紅花、延胡索等；血瘀疼痛明顯，則選用化瘀止痛藥物，如蒲黃、五靈脂、延胡索、田三七等治之。

2 病案舉例

病案1：患者，洪某某，女，53歲，因胸悶痛不適2月，前來就診?；颊咦栽V2月前開始出現(xiàn)胸悶不適，痛引胸脅，呈發(fā)作性，以情緒焦慮急躁時明顯，持續(xù)約5～10min，經適當休息、調整情緒后可自行緩解，2月來每周發(fā)作1～2次，癥狀及緩解方式均類似。自訴近來因家庭瑣事導致心情抑郁，情緒不寧，煩躁易怒。伴有頭昏頭重，口干口苦，氣短乏力，納食尚可，大便偏干，小便短赤，夜寐不安，舌質暗紅，苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)，左寸脈偏弱。常規(guī)心電圖提示：竇性心律，ST-T段改變。馬琍教授辨證為：肝郁化火，痰瘀痹阻，兼有心氣不足。治以疏肝行氣，清泄肝火，化痰祛瘀，益氣安神。處方：石菖蒲10g，郁金15g，焦梔子10g，四季青8g，佛手10g，玫瑰花10g，赤白芍各15g，當歸10g，茯神15g，靈芝15g，夜交藤15g，淮小麥30g，生龍牡各15g先煎，炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎服。

1周后復診，患者訴胸悶痛較前明顯改善，無明顯頭昏，夜寐安穩(wěn)，口干口苦消失，但服上藥后大便偏溏，考慮苦寒之藥內傷脾胃，且現(xiàn)肝火已清，予以去焦梔子、四季青，加用炒白術10g、茯苓15g，健脾祛濕，繼服7劑。1周后復診患者已無胸悶痛不適，大便正常，諸證改善。

病案2：患者，劉某某，男，65歲，因反復胸悶不適6年，加重10天，前來就診?；颊?年前有冠狀動脈支架植入史，反復發(fā)作胸悶不適，10天前開始出現(xiàn)胸痛，發(fā)作時痛如針刺，可放射至左后背部，遇勞則甚，心悸氣短，倦怠懶言，口干欲飲，腰膝酸軟，頭暈目眩，納食欠佳，小便短少，夜寐不安，雙下肢浮腫，舌質暗紅，苔薄膩，脈細數(shù)。馬琍教授辨證為：氣陰兩虛、痰瘀痹阻。治以益氣養(yǎng)陰，化痰祛瘀。處方：瓜蔞皮12g，薤白8g，法半夏10g，生黃芪20g，北沙參15g，丹參15g，桃仁10g，紅花10g，五靈脂6g，生蒲黃10g，澤蘭15g，澤瀉15g，赤白芍各10g，菟絲子12g，黃精15g，炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎服。

1周后復診，患者訴胸痛較前明顯改善，但仍納食欠佳，夜寐不安，頭暈肢麻，舌質暗，苔薄膩，脈弦滑?？紤]胸痛改善，瘀血漸化，原方去生蒲黃、五靈脂，加生山楂15g化食開胃，夜交藤10g、靈芝15g養(yǎng)心安神?；颊呱嗵δ伱}弦滑，頭昏肢麻考慮風痰作祟，加僵蠶10g祛風化痰，繼服10劑。10天后復診患者諸證均減，病情向愈。

［1］中華醫(yī)學會心血管病學分會.慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志, 2007, 35(3):195-206.

［2］薛博瑜，吳偉.中醫(yī)內科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2016:86-94.

［3］陳偉偉, 高潤霖, 劉力生, 等. 中國心血管病報告2016概要[J].中國循環(huán)雜志, 2017, 32(6):521-530.