吳 帥，于天源

北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，北京 100029

踝關(guān)節(jié)扭傷是常見軟組織損傷，臨床多伴有不同程度的疼痛、腫脹、皮下瘀斑以及功能受限。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療踝關(guān)節(jié)扭傷尚無特效治療方法?，F(xiàn)通過對(duì)近現(xiàn)代已故推拿名家手法診治踝關(guān)節(jié)扭傷的相關(guān)著作進(jìn)行收集整理，歸納總結(jié)各家診治踝關(guān)節(jié)扭傷的臨床思路與方法，以裨益臨床。

1 踝關(guān)節(jié)扭傷概述

踝關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)過程中最重要的承重關(guān)節(jié)，在體育運(yùn)動(dòng)和日常生活中容易造成損傷，以足內(nèi)翻位扭傷居多，外側(cè)副韌帶損傷最為常見，為人體肌肉韌帶中最常見的損傷之一［1］。青壯年為本病高發(fā)人群，發(fā)病率居關(guān)節(jié)韌帶扭傷首位［2］。治療不當(dāng)可引起踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)和反復(fù)發(fā)作，臨床多表現(xiàn)為局部壓痛、腫脹、瘀斑、功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活。本病屬中醫(yī)學(xué)“踝骱傷筋”范疇［3］?！夺t(yī)宗金鑒》“損傷之癥，有腫痛者也，則瘀血凝結(jié)者也”。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“氣無形，血有形……氣先傷及于血，或血先傷及于氣；先痛而后腫為氣傷形，先腫而后痛為形傷氣，氣血兩傷，多腫痛并見?！币虼吮静∮赏鈧斐蓺鉁?，脈絡(luò)不通引起?！夺t(yī)宗金鑒》：“或因跌仆閃失，至骨縫開錯(cuò)，氣血郁滯，為腫為痛，宜用按摩法”，明確記載了按摩推拿可治療因跌打損傷所致軟組織損傷相關(guān)疾病。

2 已故推拿名家診治踝關(guān)節(jié)扭傷臨床思路與方法

選取6位近現(xiàn)代已故按摩推拿名家，按照生年排序分別為：劉壽山、曹錫珍、羅有明、李墨林、丁季峰、李祖謨。以醫(yī)家為目進(jìn)行歸納和總結(jié)，現(xiàn)對(duì)各位名家診治踝關(guān)節(jié)扭傷臨床思路與方法整理如下：

2.1 瀉陽補(bǔ)陰，經(jīng)穴按摩 曹錫珍（公元1898—1978 年），《中醫(yī)按摩療法》［4］中輯錄曹氏治療踝關(guān)節(jié)扭傷醫(yī)案2則，采用經(jīng)穴按摩治療踝關(guān)節(jié)扭傷醫(yī)案1則，以經(jīng)穴按摩，按摩八法及點(diǎn)探經(jīng)脈線路按摩三者相結(jié)合治愈1則。

曹氏經(jīng)穴按摩取絕骨、外關(guān)、商丘、丘墟、解溪、申脈、昆侖、仆參、京骨、束骨；按摩八法以揉捏為主，按壓為輔；點(diǎn)探經(jīng)脈線路按摩主要采用順、分、彈、撥4種手法。經(jīng)穴按摩取穴遵循針灸取穴原則，手法以指代針，又名指針法，其操作除采用普通按摩推拿手法外，在相應(yīng)經(jīng)穴上還施加各種手法。曹氏經(jīng)穴按摩分為瀉法、補(bǔ)法、和法，踝關(guān)節(jié)扭傷以瀉陽經(jīng)，補(bǔ)陰經(jīng)為主。主要以拇指推法，踝關(guān)節(jié)外側(cè)向上推10次瀉陽經(jīng)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向上推10次補(bǔ)陰經(jīng)。曹氏在治療軟組織扭傷疾病時(shí)注重“治病以治經(jīng)為主，寧失穴勿失經(jīng)”，常根據(jù)損傷部位靈活運(yùn)用“經(jīng)穴按摩”，結(jié)合按摩八法和點(diǎn)探經(jīng)脈線路按摩，療效顯著。此外，曹氏手法治療足踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)禁止采用搖擺牽引手法，對(duì)陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷有浮腫時(shí)，還常在腫處采用密集爪切法快速消腫，早晚配以海桐皮湯洗熨，對(duì)重傷患者曹氏還結(jié)合內(nèi)服跌打丸進(jìn)行治療。

2.2 外柔內(nèi)剛，晃拔戳按 劉壽山（公元1901—1980 年），《劉壽山正骨經(jīng)驗(yàn)》［5］論述劉氏采用搖、晃、撥、戳、捻、散、捋、順、歸、合舒筋十法治療筋肉損傷。劉氏師從文佩亭老先生，是宮廷理筋術(shù)的繼承人，晃拔戳按法是劉氏在舒筋十法基礎(chǔ)上治療踝關(guān)節(jié)扭傷常用手法，具有用時(shí)短、見效快、無痛苦的優(yōu)點(diǎn)和特點(diǎn)。

治療踝外側(cè)損傷患者取側(cè)臥位，患肢在上，助手握住傷側(cè)下肢脛骨和腓骨下端，用力固定勿使患足踝關(guān)節(jié)搖動(dòng)。醫(yī)者兩手虎口相對(duì)，雙手拇指按住外踝縫，拿住扭傷關(guān)節(jié)，將患足環(huán)轉(zhuǎn)搖晃6～7次。然后醫(yī)者與助手用力相對(duì)拔伸，同時(shí)將患足內(nèi)翻，再將患足外翻，同時(shí)雙手拇指用力向下戳按。再采用捻揉法按摩舒筋。治療踝內(nèi)側(cè)損傷時(shí)患者取側(cè)臥位，患肢在下，助手握住傷側(cè)下肢脛骨和腓骨下端，用力固定勿使患足踝關(guān)節(jié)搖動(dòng)，醫(yī)者兩手虎口相對(duì)，雙手拇指按住內(nèi)踝縫，拿住患足，將患足環(huán)轉(zhuǎn)搖晃6～7次，然后醫(yī)者與助手相對(duì)用力拔伸，同時(shí)將患足外翻；再將患足內(nèi)翻，同時(shí)雙手拇指用力向下戳按。再采用捻揉法按摩舒筋。

劉氏晃拔戳按手法強(qiáng)調(diào)力量由輕漸重，使感覺漸次向深層傳入。劉氏將筋肉損傷分新鮮性傷筋、陳舊性傷筋以及骨折或脫位后引起的筋位不合。使用晃拔戳按法治療時(shí)根據(jù)新舊選用適當(dāng)推拿手法進(jìn)行操作，治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷操作手法用力可稍重，新鮮性踝關(guān)節(jié)扭傷操作手法用力宜輕?！敖钕踩岵幌矂偂保词故菃渭冃怎钻P(guān)節(jié)韌帶損傷，也要“輕柔綿軟，外柔內(nèi)剛”。

2.3 復(fù)貼復(fù)位，分期治療 羅有明（公元1904—2008年），《羅有明正骨法》［6］與《雙橋正骨老太羅有明》［7］論述了羅氏采用復(fù)貼復(fù)位手法，分初、中、后期診治踝關(guān)節(jié)扭傷。

采用羅氏復(fù)貼復(fù)位法時(shí)患者取坐位，助手兩手拉住患者小腿骨，醫(yī)者一手拿患足足跟，另一手拿患足足面，一拇指按壓患處。醫(yī)者與助手相互向相反方向牽拉的同時(shí)，搖踝關(guān)節(jié)2～3遍。復(fù)貼復(fù)位手法具有止痛、消腫、改善血液循環(huán)的作用，能使結(jié)締組織更接近生理解剖關(guān)系。羅氏認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷初期不宜局部采用手法治療，以防加重出血或腫脹，應(yīng)內(nèi)服活血化瘀、消腫止痛藥物，待腫脹稍退后再行手法治療，并指出踝關(guān)節(jié)扭傷后期以恢復(fù)功能和加強(qiáng)鍛煉為主，可配合軟組織粘連分離法；陳舊性損傷可采用推拿活血法、點(diǎn)穴法、解痙法等手法配合治療。

2.4 擠壓推按，巧用牽引 李墨林（公元1908—1995 年），《李墨林按摩療法》［8］中李氏認(rèn)為按摩療法對(duì)單純扭傷或不完全撕裂有較好的療效，對(duì)韌帶完全撕裂、骨折者應(yīng)按相應(yīng)治療方法處理。

李氏善于采用擠壓推按法治療踝關(guān)節(jié)扭傷，其操作包括準(zhǔn)備手法和治療手法兩部分。準(zhǔn)備手法：按壓太溪穴1分鐘，起手時(shí)以右手食指向上進(jìn)行推擠；按壓解溪穴1分鐘，牽引、推按、提拉踝關(guān)節(jié)；按壓足三里穴1分鐘，兩手捏拿患足小腿部，向下滑行至踝上，反復(fù)操作3次；提拉股四頭肌聯(lián)合腱。按壓風(fēng)市穴1分鐘，沖門穴1/2分鐘。治療手法：醫(yī)者右手緊握患足足趾，向上牽引1/2分鐘，先外翻增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，以左手食指壓入間隙內(nèi)，再繼續(xù)牽引下內(nèi)翻增加踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，以左手拇指壓入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，以左手拇食指夾持踝關(guān)節(jié)，右手作牽引下，將患足左右搖擺，內(nèi)翻與外翻1～2次。右手保持牽引下，左手拇食指夾持踝關(guān)節(jié)間隙，用力向后下部推按踝關(guān)節(jié)，同時(shí)右手將患足強(qiáng)度背伸，然后在跖屈之時(shí)，左手拇食指的捏壓下食指向上提拉，拇指沿外踝前上緣用力向后下方推按，同時(shí)背伸踝關(guān)節(jié)，繼而向前滑行至外踝前側(cè)，對(duì)準(zhǔn)第四跖骨縱軸，以拇指橈側(cè)緣徐徐向前推按。醫(yī)者兩手拇指放于足背部，兩拇指指端相距1寸，自踝關(guān)節(jié)前側(cè)開始，至跖骨頭止，向中線作對(duì)抗擠壓推按，反復(fù)1～2次，踝關(guān)節(jié)前外側(cè)依此法反復(fù)進(jìn)行2～3遍，醫(yī)者右手持握足趾，左手掌自足背外側(cè)向內(nèi)推按，反復(fù)2～3次。并臥床休息，每日按摩治療1次，結(jié)合中藥薰洗，2～3日后進(jìn)行足踝功能鍛煉。

李氏對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷的診治，主要以擠壓推按法為主，并巧用牽引進(jìn)行配合治療，李氏擠壓推按法注重手法操作時(shí)間和反復(fù)的次數(shù)，多為1分鐘鐘，2～3 遍即可。

2.5 推按搖抹，仔細(xì)鑒別 丁季峰（公元1914—1998 年），《推拿大成》［9］論述丁氏常根據(jù)外傷史、臨床癥狀及體征診治踝關(guān)節(jié)扭傷疾病。丁氏認(rèn)為由于踝關(guān)節(jié)損傷時(shí)因外力的不同程度，極可能導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，又可能導(dǎo)致韌帶完全斷裂或撕脫性骨折，需仔細(xì)與踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂和第五跖骨基底部撕脫骨折相鑒別。

丁氏治療踝關(guān)節(jié)扭傷推拿手法以活血祛瘀，消腫止痛，滑利關(guān)節(jié)為主，主要治療部位為局部疼痛區(qū)、小腿外側(cè)穴位及筋會(huì)陽陵泉。手法以推法、按揉法、搖法、抹法為主。推小腿外側(cè)，按揉陽陵泉及局部疼痛區(qū)，采用羅紋面推、抹局部疼痛區(qū)、搖踝關(guān)節(jié)。腫脹較甚者，丁氏認(rèn)為局部推拿治療手法宜輕柔，以達(dá)到活血化瘀、消腫止痛的目的。腫脹消除者以舒筋通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)為主，手法可稍重。丁氏通過推小腿外側(cè)，按揉陽陵泉達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)的目的；按揉、推、抹局部疼痛區(qū)起到活血化瘀、消腫止痛的作用；采用踝關(guān)節(jié)搖法以活血通絡(luò)，消除粘連。

2.6 鑒別診治，手法輕巧 李祖謨（公元1930—？），《李祖謨論中國傳統(tǒng)手法醫(yī)學(xué)》［10］中論述李氏治療踝關(guān)節(jié)扭傷合并骨折或脫位者，按骨折或脫位治療，合并骨錯(cuò)縫者按照骨錯(cuò)縫以輕巧手法復(fù)位處理，再按照踝關(guān)節(jié)扭傷治療。單純踝關(guān)節(jié)扭傷合并關(guān)節(jié)囊撕裂常服藥和敷藥相結(jié)合，并固定1～2周，使軟組織盡快得以修復(fù)，1周后開始手法治療和功能鍛煉恢復(fù)其功能；如合并韌帶撕裂者服藥和敷藥結(jié)合治療，制動(dòng)關(guān)節(jié)3周，在2周后進(jìn)行手法治療；損傷后腫脹者外敷藥物以消腫，48小時(shí)后進(jìn)行手法治療。

李氏認(rèn)為足踝部肌少筋多，治療手法宜輕巧。以舒筋法、消腫法、正筋法、止痛法、展筋活節(jié)法、理筋法為主。李氏舒筋法以按法、摩法為主，施用于足踝部及周圍；消腫法以捏拿、揉、推為主，自足踝遠(yuǎn)端至近端操作；正筋法操作時(shí)患者取仰臥位，醫(yī)者于患足遠(yuǎn)方（以右側(cè)為例），左手第3～5指與大魚際相對(duì)握住足跟，拇食二指握在跟腱兩側(cè)，右手拇指放于足心，余四指置于足背用力握緊。使足踝位于中立位時(shí)向遠(yuǎn)端緩慢用力進(jìn)行牽拉（2～3次），使踝部筋腱回位，醫(yī)者右手保持牽力，采用左手拇指指腹沿?fù)p傷韌帶之走向予以捋法，使卷曲、扭轉(zhuǎn)之韌帶復(fù)平理順；李氏止痛法主要采用分法施于筋結(jié)或索條上，理法施于筋結(jié)或索條之兩側(cè)；李氏展筋活節(jié)法，即可治筋，又可防止粘連，操作時(shí)醫(yī)者用一手拇指指腹按于筋結(jié)或條索上，另一手握住足部，雙手相配合，拇指在筋結(jié)上施以按壓撥法，另一手旋踝并屈伸之；理筋法主要以拇指指腹順韌帶方向予捋、推、壓法，該法具有鎮(zhèn)靜止痛，梳理筋骨的作用。

李氏治療踝關(guān)節(jié)扭傷還注重鍛煉，從接受治療開始練習(xí)股四頭肌，直腿前抬高。踝關(guān)節(jié)輕度扭傷者主要練習(xí)背伸、跖屈；較重且無撕裂者傷后48小時(shí)可練習(xí)背伸和跖屈；韌帶撕裂者48小時(shí)后練習(xí)背伸，不練習(xí)跖屈，2周后開始加練跖屈；韌帶斷裂者48小時(shí)后僅練習(xí)背伸，不練習(xí)跖屈，3周后增練跖屈。李氏功法練習(xí)方法主要有下蹲抱膝，蹲起站勢(shì)，踏球滾動(dòng)，鉤踏往返，內(nèi)外翻滾勢(shì)。

3 討論

踝關(guān)節(jié)扭傷現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效治療方法。祖國醫(yī)學(xué)按摩推拿療法通過對(duì)患者施行各種手法起到調(diào)整機(jī)能失調(diào)，消除疲勞，減輕或解除因組織破損而引起的疼痛，促進(jìn)損傷組織修復(fù)，改善血液循環(huán)。按摩推拿治療疾病廣泛，尤其適用于體育運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)中常見的各部位軟組織損傷和跌打損傷。近現(xiàn)代已故推拿名家對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷的診治思路與方法彌顯珍貴，是中醫(yī)治療踝關(guān)節(jié)扭傷的寶貴財(cái)富。

曹錫珍治療踝關(guān)節(jié)扭傷注重“治病以治經(jīng)為主，寧失穴勿失經(jīng)”，善于靈活運(yùn)用經(jīng)絡(luò)穴位按摩、按摩八法和點(diǎn)探經(jīng)脈線路按摩“瀉陽經(jīng)，補(bǔ)陰經(jīng)”治療踝關(guān)節(jié)扭傷；劉壽山宮廷理筋術(shù)治療踝關(guān)節(jié)扭傷，手法注重“輕柔綿軟，外柔內(nèi)剛”，強(qiáng)調(diào)“筋喜柔不喜剛”，治療踝關(guān)節(jié)扭傷手法宜輕；羅有明主要以復(fù)貼復(fù)位手法結(jié)合分期治療踝關(guān)節(jié)扭傷，前期以藥物為主，中期以復(fù)貼復(fù)位手法止痛消腫，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，后期加強(qiáng)鍛煉，恢復(fù)功能為要；李墨林以擠壓推按法配合踝關(guān)節(jié)的牽引和提拉手法治療踝關(guān)節(jié)扭傷或不完全撕裂；丁季峰診治踝關(guān)節(jié)扭傷注重使用活血祛瘀，消腫止痛，滑利關(guān)節(jié)的推按搖抹手法，診斷上要求與踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)副韌帶斷裂和第五跖骨基底部撕脫骨折相鑒別；李祖謨認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷并有骨折、脫位及骨錯(cuò)縫者，先進(jìn)行相關(guān)疾病處理治療，后以輕巧手法舒筋、消腫、正筋、止痛、展筋活節(jié)、理筋和練功進(jìn)行踝關(guān)節(jié)扭傷的治療。因此，踝關(guān)節(jié)扭傷要明確是否伴隨韌帶撕裂和斷裂，以作必要處理后再行手法治療。踝關(guān)節(jié)扭傷屬“筋傷”范疇，發(fā)病機(jī)制多為氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，且“筋喜柔不喜剛”。手法治療多采用輕巧柔和手法，行氣活血，消腫止痛，疏通經(jīng)絡(luò)。多結(jié)合活血化瘀類藥物治療，必要時(shí)配以制動(dòng)固定和功能練習(xí)。