陳靜婷，樊省安，董 玲 指導(dǎo)：李妍怡

1甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2藍(lán)田縣中醫(yī)醫(yī)院

圍絕經(jīng)期指婦女絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，通常發(fā)生在40～60歲；圍絕經(jīng)期綜合征是婦女在圍絕經(jīng)期前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，如：潮熱、汗出、失眠、煩躁、月經(jīng)失調(diào)等［1］。中醫(yī)稱為“經(jīng)斷前后諸證”。失眠癥屬祖國醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，是睡眠障礙性疾病中最常見的一種。任何年齡都可發(fā)病，其中女性高于男性。流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國圍絕經(jīng)期癥狀中失眠發(fā)生率較高，約為 27.8%～60.0%［2］。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征是由卵巢功能衰退，性激素分泌減少，促性腺激素水平升高，機(jī)體內(nèi)分泌重新調(diào)整所致植物神經(jīng)功能紊亂引起，而圍絕經(jīng)期所發(fā)生的失眠除受雌激素水平下降及內(nèi)分泌失調(diào)等因素影響外，還受心理因素、社會(huì)壓力等多因素影響，雌激素及其受體的減少可導(dǎo)致神經(jīng)功能失調(diào)而引發(fā)圍絕經(jīng)期失眠。但有學(xué)者提出了不同看法，認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生是多種復(fù)雜因素共同作用的結(jié)果，并非單一機(jī)制所能解釋［3］。

祖國醫(yī)學(xué)多將圍絕經(jīng)期綜合征歸為“臟燥”“百合病”“郁癥”等?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈访枋隽伺陨L發(fā)育規(guī)律“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以事下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！惫识嗾J(rèn)為女性的生長發(fā)育與腎氣關(guān)系密切。心在上焦，屬火；腎在下焦，屬水；心火下降以溫腎水，使腎水不寒；腎水上升以滋養(yǎng)心陰，制約心陽，使心陽不亢；故當(dāng)心腎相交，“水火既濟(jì)”時(shí)才能陰陽和諧。而圍絕經(jīng)期女性由于腎氣的生理性衰退，致心腎平衡失調(diào)，腎水不能滋養(yǎng)心陰，故致心陰虛，陰虛則陽亢，陰陽失調(diào)，致心神不寧，故失眠。

李妍怡主任認(rèn)為本病除腎氣虧虛外，還與陰虛、氣郁、血瘀有關(guān)；腎氣不足則無法制約心陽，心陽亢盛，陽亢則陰虛，出現(xiàn)心陰虛；生活壓力增大，出現(xiàn)圍絕經(jīng)期失眠的患者日益增多，長期、反復(fù)失眠嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，煩躁、失眠加重，“久病則郁”，憤懣惱怒使氣機(jī)不暢，故而氣郁，氣郁化火，火旺灼陰，陰虛更甚；而失眠無論新久，都會(huì)影響人體氣機(jī)運(yùn)行，氣機(jī)紊亂導(dǎo)致臟腑、氣血失和，出現(xiàn)血瘀。

2 治療方法

治療圍絕經(jīng)期失眠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以激素替代療法為主，輔以鎮(zhèn)靜催眠，雖有一定療效，但長期服用效果不理想，毒副作用較大，可增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的危險(xiǎn)性，增加血栓性疾病、糖尿病、高血壓、膽石癥等的發(fā)生率［4］；并且長期使用鎮(zhèn)靜催眠藥可產(chǎn)生藥物依賴性，出現(xiàn)口苦，嗜睡，乏力等不良反應(yīng)。如此惡性循環(huán)，增大患者心理壓力，加重失眠。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的治療多以補(bǔ)腎安神為原則。但不同醫(yī)家對(duì)該病的理解不同，治法也不同。比如在中藥治療的基礎(chǔ)上輔以針灸、按摩、高壓氧等方法，療效明顯。

李妍怡主任治療該病在傳統(tǒng)補(bǔ)腎養(yǎng)心安神的基礎(chǔ)上加大活血力度，并配以解郁安神之品；以活血化瘀，解郁安神，清熱除煩為治療原則，自擬佛手養(yǎng)心湯治療效果佳。

3 典型病例

患者，女，46歲，2016年4月12日初診。主訴：心煩、失眠1年余，加重1月?，F(xiàn)病史：患者近1年無明顯誘因出現(xiàn)煩躁，汗出，失眠，服用地西泮2.5 mg，1次/晚，失眠緩解，4月后效果逐漸不佳，遂將地西泮加至5.0 mg，1次/晚，方可入睡。近1個(gè)月患者自覺失眠加重，服藥不緩解，遂來我院就診?，F(xiàn)失眠嚴(yán)重，服藥后效果不明顯，每日心煩，夜間潮熱，汗出。舌紅，少津；苔薄白，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，肝郁陰虛證；治則滋陰養(yǎng)血，解郁安神，清熱除煩。自擬佛手養(yǎng)心湯加減。藥物組成：當(dāng)歸 30 g，川芎 20 g，玄參 15 g，生地黃 15 g，丹參10 g，麥冬 10 g，五味子 15 g，遠(yuǎn)志 15 g，珍珠母30 g，夜交藤 30 g，柏子仁 10 g，炙甘草 15 g，浮小麥30 g，梔子15 g，淡豆豉15 g，大棗6枚。14劑，1劑/d，水煎服。二診：患者自訴心煩緩解，繼服7劑后失眠明顯減輕，心煩消失。囑再服7劑以鞏固療效，隨訪兩月未發(fā)作。

按 李妍怡主任認(rèn)為本案由肝郁陰虛，陰陽失調(diào)導(dǎo)致，選用自擬佛手養(yǎng)心湯治療，本方是李妍怡主任根據(jù)“久病多瘀”“久病而郁”的臨床經(jīng)驗(yàn)，由天王補(bǔ)心丹化裁，合古方佛手散以加大活血化瘀力度，并合梔子豉湯清熱除煩、甘麥大棗湯補(bǔ)益心脾、解郁安神。有人認(rèn)為梔子豉湯為涌吐劑，但對(duì)于失眠的患者來說，取其清內(nèi)熱之意［5］；陳元犀認(rèn)為“梔子色赤象心，味苦屬火，性寒導(dǎo)火熱下行；豆形象腎，色黑入腎，制造為豉，輕浮引水液之上升。陰陽和，水火濟(jì)，而煩熱、懊憹，結(jié)痛等證俱解矣?！保?］方中重用甘肅道地藥材岷當(dāng)歸活血和血養(yǎng)血，配合川芎行氣以加強(qiáng)活血之功，為君藥；生地黃滋陰養(yǎng)腎，壯水制火；玄參滋陰生津，以使心神不為虛火所擾，二藥同用補(bǔ)水以制火，使腎水上升而心火不亢，心火下降使腎水不寒，故水火既濟(jì)；丹參清心活血，使補(bǔ)而不滯；遠(yuǎn)志安神，柏子仁補(bǔ)益心脾，共奏益氣健脾、寧心安神之功；麥冬滋陰清熱；五味子收斂耗散之心氣，使心神自寧；夜交藤養(yǎng)心，安神通絡(luò)；浮小麥除煩，可養(yǎng)心氣而和肝氣，配炙甘草、大棗益氣和中，潤燥緩急；梔子泄熱除煩，降中有宣；豆豉升散調(diào)中，宣中有降。二藥相合，清熱而不寒滯，宣透而不燥烈，共奏清熱除煩之功；全方藥證相合，獲得顯著療效，病除之后再圖鞏固，可收全功。

4 討論

圍絕經(jīng)期失眠是困擾圍絕經(jīng)期女性的常見疾病，嚴(yán)重影響女性的生活；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療多以激素和鎮(zhèn)靜藥為主，但依賴性強(qiáng)，副作用大。故祖國醫(yī)學(xué)治療此病優(yōu)勢(shì)明顯，得到大眾普遍認(rèn)可；目前臨床上對(duì)于失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多以腎虛、心肝脾失調(diào)為主［7］，治療圍絕經(jīng)期失眠多以補(bǔ)腎安神為主，但李妍怡主任根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及對(duì)該病的不同認(rèn)識(shí)，在臨證中李妍怡主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)失眠的患者大部分可合并抑郁或者焦慮等精神心理疾?。?］，目前在治療上多使用自擬佛手養(yǎng)心湯。現(xiàn)代藥理學(xué)研究［9］認(rèn)為岷當(dāng)歸含有104種化學(xué)成分，是國內(nèi)外當(dāng)歸中的上品，新發(fā)現(xiàn)的成分如新當(dāng)歸內(nèi)酯、卜瑞費(fèi)爾定甲素，以及從岷當(dāng)歸根中性油中提取的一種藁本內(nèi)酯成分，具有廣泛的藥理作用；岷當(dāng)歸具有解痙止痛、鎮(zhèn)靜安神、抗輻射、增強(qiáng)免疫機(jī)制，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力，促進(jìn)造血，抗凝解聚等作用［10］?，F(xiàn)代藥理研究［11］表明川芎含有川芎嗪、阿魏酸、川芎內(nèi)酯、揮發(fā)油等化學(xué)成分。川芎嗪有擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)、抗自由基等作用，阿魏酸有鎮(zhèn)靜止痛等作用?，F(xiàn)代藥理研究［12］表明，梔子或梔子提取物具有保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞、抗抑郁、改善認(rèn)知功能、抗菌、抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛、降糖、降脂、抗血小板聚集、抗氧化、抗癌等作用；淡豆豉或淡豆豉提取物有降糖、降脂、保護(hù)心血管、抗腫瘤、防骨質(zhì)疏松等作用。藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)甘麥大棗湯有抗抑郁、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠，縮短入睡時(shí)間，減少夜間覺醒等作用［13］，近年來廣泛應(yīng)用于治療婦女更年期綜合征。方中生地黃中含有15種氨基酸，以丙氨酸含量最高，且含梓醇、二氫梓醇、地黃苷等二十多種微量元素，認(rèn)為生地黃有一定的強(qiáng)心、利尿、升高血壓、降低血糖、保護(hù)心腦組織的作用；玄參含有哈巴苷、哈巴苷元、苯丙素苷、桃葉珊湖苷、微量揮發(fā)油等，具有降血壓，鎮(zhèn)靜等作用；丹參的主要成分為丹參酮，現(xiàn)代藥理研究表明其對(duì)中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；麥冬中含有多種載體皂苷、P-谷甾醇、豆甾醇、黃酮類化合物、麥冬糖等，能增強(qiáng)免疫，升高白細(xì)胞，改善心肌缺血；遠(yuǎn)志水提取物可通過清除機(jī)體生成的過多自由基、改善機(jī)體的抗氧化能力發(fā)揮延緩衰老的作用；柏子仁主要成分有脂肪油及少量揮發(fā)油、皂苷、植物甾醇、維生素A、蛋白質(zhì)等，可養(yǎng)心神、定驚悸；若患者手足心潮熱甚者，則加龍骨、牡蠣各12 g，以滋陰清熱，平肝潛陽；若煩躁甚者加合歡花10 g、百合15 g以解郁除煩，清心安神。