張武德 指導(dǎo)：劉寶厚

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院中醫(yī)科，甘肅 蘭州 730030

劉寶厚教授是我國(guó)著名中西醫(yī)結(jié)合腎臟病專家，全國(guó)名中醫(yī)。既有系統(tǒng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育熏陶形成的科學(xué)規(guī)范思維，又深諳中醫(yī)整體辨證論治之道。在長(zhǎng)期臨床診療和研究中，劉寶厚教授系統(tǒng)解析傳統(tǒng)八綱、六經(jīng)、臟腑、氣血津液、三焦、病因、衛(wèi)氣營(yíng)血等辨證方法，提出一切辨證方法的核心原則和根本目的就是“辨病位”和“辨病性”，是病位診斷和病性診斷，遂凝練出“辨證之要，位性合參”的思想，進(jìn)而提出“病位病性辨證”診斷體系［1］，較之傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)便易行、規(guī)范有效，具有一定的學(xué)術(shù)和研究?jī)r(jià)值，茲總結(jié)如下：

1 病位診斷

1.1 陰陽(yáng)病位診斷 劉寶厚教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治病必求于本，本于陰陽(yáng)”“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”之訓(xùn)，以及《類經(jīng)·陰陽(yáng)》中曰：“人之疾病，……必有所本，或本于陰，或本于陽(yáng)，其本則一”等論述，指出“陰陽(yáng)是概括病證類別的兩大綱領(lǐng)，包含病位診斷和病性診斷”兩方面特征。如陰證是人體陽(yáng)氣虛衰，或寒邪凝聚導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能衰退的一系列證候，陽(yáng)氣受損、陰邪偏勝為證候基本特點(diǎn)，所以病位在陽(yáng)，而病性為陰（虛寒）。陽(yáng)證是體內(nèi)熱邪熾盛或陽(yáng)氣亢盛所表現(xiàn)的機(jī)體反應(yīng)亢盛的一系列病變和證候，常見(jiàn)于陰虛陽(yáng)亢或外感熱病的陽(yáng)盛傷陰的實(shí)熱證，故病位在陰，病性屬陽(yáng)（實(shí)熱）。因此，臨床所見(jiàn)以機(jī)體機(jī)能衰減和不足為特征的病證，均可定位在陽(yáng)，定性為陰；以機(jī)體機(jī)能亢進(jìn)為特征的病證均可定位在陰，定性為陽(yáng)。

1.2 表里病位診斷

1.2.1 表證 凡人體皮毛、肌膚、肌腠等表淺部位的病變，多屬表證，多由外感六淫邪氣所致，具有起病較急、病程短、病位淺、病情輕等特點(diǎn)，可定位診斷為表證。

1.2.2 里證 凡臟腑、骨髓、血脈等體內(nèi)深在部位的病變，多屬里證，多見(jiàn)于內(nèi)傷雜癥，具有病程久、易反復(fù)、病情有輕有重等特點(diǎn)，可定位診斷為里證。里證包含的證候范圍較廣，臨床表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，但主要取決于病變臟腑部位的不同而表現(xiàn)不同。所以，劉寶厚教授認(rèn)為里證實(shí)質(zhì)上可以概括傳統(tǒng)的臟腑辨證等體系內(nèi)容，具體可見(jiàn)于不同的臟腑病變，如咳嗽、咳痰、喘息、胸痛為病在肺；乏力、納差、脘腹脹滿疼痛、腹脹腹瀉等為病在脾胃；脅肋疼痛、口干口苦、眩暈耳鳴等病位在肝；腰膝酸軟，腰腿疼痛、耳聾耳鳴，須發(fā)早白、陽(yáng)痿遺精、月經(jīng)量少、經(jīng)閉不孕等為病位在腎；尿頻、尿急、尿痛、尿閉、遺尿、尿失禁等為病位在膀胱，其他如此類推。若多臟腑病變證候同時(shí)出現(xiàn)，則可依律按照臟腑兼癥辨證。

1.2.3 表里同病和表里轉(zhuǎn)化 表里同病和表里轉(zhuǎn)化是臨床常見(jiàn)證候。表里同病反映的是疾病過(guò)程中某階段外感邪氣、臟腑失調(diào)等多重因素影響下，既有外邪襲表引起的一系列表證，即病位在表的病理證候，又有內(nèi)在臟腑損傷或功能障礙等病位在里的病理證候?？梢愿鶕?jù)表證和里證的證候特點(diǎn)和診斷原則進(jìn)行定位診斷。表里轉(zhuǎn)化反映的是病證“由表入里”和“由里出表”的動(dòng)態(tài)演變趨勢(shì)，是由正邪盛衰對(duì)比條件下的機(jī)體抗病能力決定的。

1.3 氣血病位診斷 氣血是構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。劉寶厚教授認(rèn)為氣屬陽(yáng)，是臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)及其運(yùn)行狀態(tài)的表現(xiàn)。血屬陰，是臟腑經(jīng)絡(luò)的物質(zhì)基礎(chǔ)，包括一般意義上的血液和各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)?？梢詮臍夂脱獌蓚€(gè)層面考察機(jī)體的功能活動(dòng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因而也可對(duì)疾病病證進(jìn)行定位診斷。凡以機(jī)體功能活動(dòng)低下，或/和氣機(jī)運(yùn)行障礙為主要特征的各種證候，均可定位診斷為病位在氣。常見(jiàn)的氣虛證，氣陷證，病位在氣，病性為虛；氣滯（郁）證、氣逆證病位在氣，病性屬實(shí)。凡臨床表現(xiàn)以血液或各種重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)匱乏虛弱，以及血液循行障礙為特征的各種證候，均屬血的病變，可定位診斷為病位在血。包括血虛證、血瘀證、血熱證、血寒證等。

1.4 臟腑、經(jīng)絡(luò)病位診斷 藏象學(xué)說(shuō)以五臟為中心，以經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系橋梁和途徑，建立了內(nèi)在的臟與腑的相互表里，臟腑又與外在的形體官竅、華色、體液以及精神情志相聯(lián)系。據(jù)此，劉寶厚教授認(rèn)為臟腑經(jīng)絡(luò)辨證主要反映的是疾病的病位診斷，并總結(jié)出根據(jù)“臟腑功能定位、經(jīng)絡(luò)循行定位、體征特點(diǎn)定位、臟腑病因特點(diǎn)定位”4方面辨證的臟腑經(jīng)絡(luò)病位診斷體系。茲舉例解析劉寶厚教授的臟腑經(jīng)絡(luò)定位診斷思路如心（小腸）疾病定位。

1.4.1 臟腑功能定位 心的生理功能主要是“主血脈”和主神明，主火、主熱，主化等，因此凡血脈障礙、出血證候、斑疹瘡瘍、神志異常、精神錯(cuò)亂、消谷善饑等心（小腸）功能失調(diào)證候均可定位為病在心（小腸）。

1.4.2 經(jīng)絡(luò)循行定位 凡屬手少陰心經(jīng)和手太陽(yáng)小腸經(jīng)循行部位的病變或證候，均可定位為病位在心（小腸）。

1.4.3 體征特點(diǎn)定位 心其華在面、開竅于舌、在聲為笑、在味為苦、在液為汗等，故這些方面的體征出現(xiàn)異常時(shí)均可定位診斷為心（小腸）之病。

1.4.4 病因特點(diǎn)定位 根據(jù)“喜傷心”“大汗亡陽(yáng)”“苦入心”等病因特點(diǎn)，凡具有喜樂(lè)過(guò)度、汗出過(guò)多、過(guò)食苦寒等前驅(qū)誘因的病癥，均可定位診斷為病在心（小腸）。其他臟腑、經(jīng)絡(luò)疾病的定位診斷以此類推。

2 病性診斷

對(duì)疾病性質(zhì)的考察判斷是中醫(yī)辨證診斷的第二個(gè)重要步驟，即“病性”診斷。劉寶厚教授在分析傳統(tǒng)辨證方法探索研究疾病性質(zhì)方面的總體規(guī)律的基礎(chǔ)上，提出了“病性診斷”體系，即將一切外感六淫邪氣，體內(nèi)內(nèi)生病理產(chǎn)物（內(nèi)邪），以及相應(yīng)的機(jī)體病理反應(yīng)狀態(tài)等均概括歸納為“病性”，具體包括風(fēng)、寒、熱（火）、痰、濕、燥、瘀、毒，虛、實(shí) 10種，這些實(shí)質(zhì)上均是反映病性的因素。

2.1 寒 根據(jù)寒邪的性質(zhì)和致病特點(diǎn)，凡一切具有畏寒怕冷、澄澈清冷、疼痛喜溫、肢體拘急攣縮、面色或青或白、大便稀溏、小便清長(zhǎng)、舌淡苔白，脈沉弱等與寒邪有關(guān)，或機(jī)能不足的寒性證候特點(diǎn)的病證，均可定性診斷為寒。

2.2 熱（火） 根據(jù)熱（火）的性質(zhì)和致病特點(diǎn)，凡一切外感或內(nèi)傷所致具有發(fā)熱、喜涼、煩渴喜飲、煩躁不寧、疔瘡癰腫、痰液黃稠、大便秘結(jié)、小便黃赤、舌紅苔黃脈數(shù)、面目紅赤、斑疹紅赤、便血尿血、狂躁妄動(dòng)、神昏譫語(yǔ)、痙攣抽搐等熱（火）邪所致，或熱性證候特點(diǎn)的病證，均可定性診斷為熱（火）。

2.3 風(fēng) 根據(jù)風(fēng)邪的性質(zhì)和特點(diǎn)，一切具有發(fā)病急驟、變化較快、游走不定、發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出、疼痛、鼻塞、清涕、頭目眩暈、四肢麻木、抽搐震顫、猝然昏倒、神志昏聵，半身不遂等具有風(fēng)的性質(zhì)和特征的病證，均可定性診斷為風(fēng)。

2.4 濕 根據(jù)濕邪的性質(zhì)和特點(diǎn)，一切頭昏重悶、肢體重困、昏昏欲睡、困倦乏力、關(guān)節(jié)腫脹、肢體浮腫、咳痰黃粘、小便黃濁、瀉痢下重、舌苔黃膩、黃疸、帶下色黃，病程遷延者，均可定性診斷為濕。

2.5 燥 根據(jù)燥邪性質(zhì)和特點(diǎn)，凡具有惡風(fēng)、燥咳、肌膚干燥、口唇皴裂、毛發(fā)干枯、肌肉瘦削、大便干結(jié)、小便短少、舌紅少津等外感燥邪或內(nèi)傷津液虧損特點(diǎn)的病證，均可定性為燥。

2.6 痰飲 凡各種原因引起臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙所致的具有咳喘痰多、胸悶心悸、失眠、癲狂、神昏、眩暈、頭昏重悶、胃脘脹滿、噯氣食臭、手足麻木、肢體重著、瘰疬痰核、脈濡或弦滑等痰飲性質(zhì)和特點(diǎn)的病證，均可定性診斷為痰飲。

2.7 瘀 各種原因所致心胸痛悶、咳喘、心悸、紫紺、疼痛、痛如針刺、痛處不移、疼痛持久、癥瘕積聚、爪甲青紫、肌膚甲錯(cuò)、瘀斑瘀點(diǎn)、舌質(zhì)紫暗、面色枯暗、毛發(fā)不榮等具有血液凝滯、脈道阻塞，血液運(yùn)行不暢為特點(diǎn)的病證，均可定性診斷為瘀。

2.8 毒 機(jī)體外感毒邪，飲食藥物中毒致發(fā)熱、斑疹、癰腫、瘡瘍等，或機(jī)體臟腑功能衰退導(dǎo)致廢物毒素蓄積體內(nèi)，不能排出體外，引起人體自身中毒如腎衰竭之尿毒癥、酸中毒等此類病證，均可定性診斷為毒。

2.9 虛 凡具有精神萎靡、倦怠乏力、氣短懶言、面色蒼白萎黃、自汗、潮熱盜汗、五心煩熱、形體消瘦、飲食減退少、月經(jīng)量少或閉經(jīng)、腰膝酸軟、耳鳴耳聾、大便稀溏、小便清長(zhǎng)、形寒肢冷、舌淡白胖大、苔白厚、脈沉細(xì)弱等機(jī)體氣血陰陽(yáng)虧虛，營(yíng)養(yǎng)匱乏、機(jī)能衰弱等虛損不足特點(diǎn)的病證，均可定性診斷為虛，具體又可分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛。

2.10 實(shí) 一切外感或內(nèi)傷因素導(dǎo)致高熱、神昏、譫語(yǔ)、脹滿、腫痛、便結(jié)、尿赤、包塊、舌紅紫、苔厚膩、脈大、脈洪、脈弦等具有邪氣盛實(shí)、機(jī)體機(jī)能亢進(jìn)、排泄功能障礙等特點(diǎn)的病證，均可定性診斷為實(shí)。

3 病位病性相參辨證

在四診基礎(chǔ)上，通過(guò)上述定位、定性診斷分析步驟，明確疾病的病位和病性后，把這兩方面結(jié)合起來(lái)完成最終診斷，這一辨證診斷過(guò)程就是病位病性辨證法。如外感病，發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，黃涕，咽喉疼痛，口干口渴，咳嗽，痰黃粘稠，舌紅苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。此屬外感風(fēng)熱，侵犯肺系的證候，病位診斷：表+肺，病性診斷：風(fēng)+熱。位性合參辨證診斷為：外感風(fēng)熱，亦稱風(fēng)熱表證。再如內(nèi)傷雜病之腎臟病常見(jiàn)證候，若面肢浮腫，按之凹陷不起，畏寒肢冷，腰部冷痛，腹脹滿，夜尿多，面色晦滯或白光白，舌體胖嫩質(zhì)淡齒印，苔白滑，脈沉遲。根據(jù)浮腫等可判斷津液代謝失調(diào)，水濕積聚；又腎主水，脈沉遲等可進(jìn)一步推斷病位在腎；又根據(jù)畏寒怕冷、腰部冷痛、夜尿增多等可判斷為陽(yáng)虛；整體屬腎陽(yáng)虛，津液氣化障礙，導(dǎo)致水濕積聚。所以，病位在腎，病性為陽(yáng)虛+水泛，位性合參辨證為：腎陽(yáng)虛水泛證。

由于中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液等生理關(guān)系的廣泛聯(lián)系所致各種病證及其相關(guān)病因病機(jī)的復(fù)雜性等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用病位病性辨證方法時(shí)還需立足于臟腑經(jīng)絡(luò)等生理病理的基本規(guī)律，完整辨析多重病因（多重病性）、多臟腑經(jīng)絡(luò)兼?。ǘ嘀夭∥唬┑惹闆r，形成全面的辨證診斷結(jié)論。

4 討論

中醫(yī)辨證方法體系的規(guī)范化和統(tǒng)一化是行業(yè)內(nèi)外探討已久的話題，至今尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。事實(shí)上，一些學(xué)者對(duì)此進(jìn)行過(guò)較為系統(tǒng)的研究和探討，從不同角度解析了各種辨證方法的規(guī)律、思維特點(diǎn)和屬性，揭示出“辨證方法的實(shí)質(zhì)就是辨病位、辨病性及其相互組合而構(gòu)成證名［2］，闡釋了證的基本內(nèi)涵特征為“辨識(shí)證候?yàn)榛A(chǔ)，辨別證素是關(guān)鍵，辨定證名為目的”的“三級(jí)雙網(wǎng)結(jié)構(gòu)”［3］。并將“辨病位”和“辨病性”確定為“構(gòu)成證名的基本要素”，稱之為“證素”，認(rèn)為“證素”是辨證的核心和關(guān)鍵，進(jìn)而提出以“癥-證素-證”為邏輯規(guī)范的“證素辨證新體系”，并較系統(tǒng)地闡述了證素辨證新體系的內(nèi)容和科學(xué)意義［4-6］。為此，朱文鋒等［7］系統(tǒng)梳理了傳統(tǒng)辨證方法體系中的“證素”概念和脈絡(luò)，匯總古今論述涉及的證素概念120余項(xiàng)，并進(jìn)一步應(yīng)用“雙層頻權(quán)剪叉算法”和“加權(quán)求和浮動(dòng)閾值運(yùn)算”等方法以獲得較準(zhǔn)確的辨證系數(shù)以提高證素辨證正確性［8-10］，并嘗試將這種體系進(jìn)行電子信息化設(shè)計(jì)，以便于推廣應(yīng)用，取得了一些積極成果。

劉寶厚教授認(rèn)為，傳統(tǒng)辨證方法歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，不斷豐富和完善了中醫(yī)理論體系，其歷史過(guò)程反映出中醫(yī)辨證自身是一個(gè)順應(yīng)時(shí)代和自身需求而不斷創(chuàng)新發(fā)展，并且永無(wú)止境?，F(xiàn)代自然科學(xué)的哲學(xué)觀、邏輯思維、規(guī)范思維等對(duì)于發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治體系和方法也具有積極的科學(xué)借鑒意義，不斷創(chuàng)新完善辨證診斷體系是中醫(yī)發(fā)展的時(shí)代要求。傳統(tǒng)辨證方法體系雖然各有特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，但也存在一系列缺陷，諸如體系繁雜、彼此重復(fù)，缺乏普遍意義上的規(guī)范性、統(tǒng)一性，既造成醫(yī)生臨床實(shí)踐中較大的差異性，又使后學(xué)者不易簡(jiǎn)便快捷地得以掌握和運(yùn)用，也不利于中醫(yī)學(xué)理論和技能的快速?gòu)V泛傳播等［11］。所以，劉寶厚教授受有關(guān)“臟腑經(jīng)絡(luò)定位，陰陽(yáng)氣血定性”［12-15］等思路的啟發(fā)，在繼承和堅(jiān)持中醫(yī)整體觀念和辨證論治原則的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)“辨病位”和“辨病性”是傳統(tǒng)辨證診斷方法體系的核心原則和目標(biāo)，據(jù)此，劉寶厚教授對(duì)傳統(tǒng)辨證論治體系進(jìn)行了深入反思和較系統(tǒng)地梳理，提出了獨(dú)具學(xué)術(shù)特色的“病位病性辨證”方法體系。

綜合上述，劉寶厚教授無(wú)論是“病位病性辨證”，還是“證素辨證新體系”等，均在中醫(yī)診斷體系的規(guī)范化、實(shí)用性和便捷性方面進(jìn)行了積極探索，總體上是對(duì)傳統(tǒng)辨證體系各方法的思維特點(diǎn)、內(nèi)涵要素等特征的解析，并使之具有更清晰的內(nèi)涵和外延。但是，這些辨證方法仍需要以傳統(tǒng)的臟腑理論、病因病機(jī)理論、病證理論等為基礎(chǔ)，以八綱辨證為綱領(lǐng)。這種探索對(duì)于推進(jìn)中醫(yī)臨床辨證診斷的規(guī)范化、簡(jiǎn)便化以及便于學(xué)習(xí)推廣具有積極意義。