徐可江，李小軍，舒和建，江安明

(江西省樂平礦務(wù)局第一職工醫(yī)院，樂平 333304)

后外側(cè)脛骨平臺骨折是一種少見關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著膝關(guān)節(jié)外傷機(jī)會的增多以及影像技術(shù)的提高與普及，診斷累及后外側(cè)脛骨平臺骨折病例逐年增多。后外側(cè)脛骨平臺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，采用后側(cè)、后正中入路、股骨髁截骨、外側(cè)經(jīng)腓骨小頭截骨入等入路存在諸多弊端，如術(shù)中體位的不便，解剖困難，血管、神經(jīng)損傷風(fēng)險，截骨不愈合、二次手術(shù)拆除困難等。經(jīng)前外側(cè)入路腓骨小頭上間隙用對側(cè)脛骨下端前外側(cè)鎖定鋼板塑形后倒置于脛骨平臺外側(cè)，頭端窄部越過腓骨小頭上間隙，盡可能后置，復(fù)位植骨“排釘”內(nèi)固定治療累及脛骨平臺后外側(cè)骨折，是一種簡簡單、安全，有效，且允許患肢早期功能煅煉，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對13例累及后外側(cè)脛骨平臺骨折患者應(yīng)用前外側(cè)入路用對側(cè)脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板塑形后倒置于脛骨平臺外側(cè)，頭端窄部越過腓骨小頭上間隙，盡可能后置，復(fù)位植骨“排釘”內(nèi)固定。男10例，女3例；年齡27-58歲，平均44.5；13例中交通傷6例，井下作業(yè)傷5例，摔傷2例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均常傷膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，行CT掃描三維重建以及MR檢查。確定骨折類型及合并傷，單純后外側(cè)髁骨折4例，前外側(cè)髁合并后外側(cè)髁骨折5例，合并內(nèi)側(cè)髁骨折2例，合并脛骨上段骨折2例，無一例腓總神經(jīng)損傷。

1.3 手術(shù)方法 全麻或腰麻后，患者取仰臥位，常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒鋪巾，于患肢根部上氣囊止血帶，取前外側(cè)切口 (切口近端起于腓骨小頭前緣上約2.5cm處，弧向前經(jīng)Gerdg結(jié)節(jié)后緣止于脛骨結(jié)外下1cm處。)，切開皮膚，皮下組織，沿外側(cè)副韌帶前緣切開深筋，切口下段沿骨面剝離附著脛前肌群止點。直至腓骨小頭關(guān)節(jié)面，屈膝500-600，此時外側(cè)副韌帶自動向后移位。于外側(cè)半月板冠狀韌帶止點上約0.5cm切開并上提，內(nèi)翻并內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)即可暴露脛骨外側(cè)及后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，清除關(guān)節(jié)腔積血，探查外側(cè)半月板，如有損傷則行修補或切除，采用外側(cè)干骺端皮質(zhì)骨開窗或翻開外側(cè)骨板，利用骨刀從前向后撬撥抬高塌陷的后外側(cè)髁平臺，直至關(guān)節(jié)面平整。植骨并克氏針臨時固定，用對側(cè)脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板塑形后倒置于脛骨平臺外側(cè)，頭端窄部越過腓骨小頭上間隙，比脛骨平臺外側(cè)關(guān)節(jié)面稍低并盡可能靠后，使其近端鎖定排釘支撐外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，內(nèi)固定加植骨，術(shù)中“C”臂X線機(jī)透視復(fù)位情況，合并內(nèi)側(cè)平臺骨折采用內(nèi)側(cè)入路行復(fù)位內(nèi)固定。

2 結(jié)果

13例患者受傷時間至手術(shù)時間為7-15d，平均 10.5d。 單切口手時間為（85±15）min，雙切口為（155±30）min。 無切口感染、滲出、壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。全部病例均獲得隨訪，隨訪時間8-28個月，平均18個月。無一例出現(xiàn)肢體麻木、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定松動、骨折塌陷糾正后再丟失。骨折愈合時間8-12周，平均10.8周。按Rasmassen膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)9例，良4例，優(yōu)良率為100%。典型病例：男，36歲，車禍致左脛骨平臺前外側(cè)髁及后外側(cè)髁骨折。

3 討論

累及脛骨平臺后外側(cè)髁骨折是一種特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，后外側(cè)脛骨平臺骨折一旦漏診、漏治，骨折復(fù)位不佳或骨折固定不牢固將嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能及日常生活。目前幾種常用入路的優(yōu)缺點，前外側(cè)入路：傳統(tǒng)的前外側(cè)入路安全，簡單，但外側(cè)副韌帶和腓骨小頭遮擋，無法很好顯路后外側(cè)髁的骨折部，也無法很好的復(fù)位，螺釘及常規(guī)的前外側(cè)各型鋼板自前向后固定無法對塌陷骨塊進(jìn)行有效的支撐固定，早期煅煉易出現(xiàn)骨折移位和關(guān)節(jié)面高度丟失。后正中入路：解剖時存在重要的血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。且病人體位的不適，二次手術(shù)解剖等困難。腓骨頸截骨的外側(cè)入路：此入路需解剖腓總神經(jīng)，存在損傷的風(fēng)險，截骨也增加手術(shù)創(chuàng)傷，也存在截骨不愈合的風(fēng)險，且患者大多不易接受。改良的后外側(cè)入路：解剖腓總神經(jīng)操作存在一定的風(fēng)險，術(shù)中需結(jié)扎膝下外側(cè)動脈[1，5]。切口下段有脛前脛后動脈分叉，內(nèi)固定的長度受影響。也存在術(shù)中體位不適和二次取內(nèi)固困難的問題。采用前外入路腓骨小頭上間隙復(fù)位內(nèi)固定治療累及后外平臺骨折的可行性前外側(cè)入路當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲500-600時，外側(cè)副韌帶松馳并向后移動，對外側(cè)及后外側(cè)脛骨平臺有效顯露并很好的復(fù)位骨折塊。但傳統(tǒng)的脛骨外側(cè)鋼板由于設(shè)計結(jié)構(gòu)及形態(tài)的原因，由于腓骨小頭的阻擋無法牢固的固定后外側(cè)骨折塊。近些年國內(nèi)外有學(xué)者對腓骨小頭上間隙進(jìn)行尸體解剖研究，發(fā)現(xiàn)腓骨小頭上間隙平均約有12mm的距離[2]（腓骨小頭最高點至后外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面之間的垂直距離）。有學(xué)者設(shè)計脛骨近端外側(cè)3.5cm窄頭鎖定鋼板，近端窄頭能橫騎腓骨小頭上間隙且不高出關(guān)節(jié)面[3]。但這種鋼板在臨床上未普及，但脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定加壓鋼板塑型后倒置于脛骨平臺前外側(cè)，窄頭也能橫跨腓骨小頭上間隙且不高出平臺的關(guān)節(jié)面，窄頭上有4枚平行于關(guān)節(jié)面的鎖定排釘，類似于“竹筏”的排釘能更好地對抗關(guān)節(jié)面中心骨折塊壓縮移動，與上述鋼板有類似固定效果。本組隨訪結(jié)果表明未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面丟失和骨折的移位。能滿足膝關(guān)節(jié)術(shù)后早期非負(fù)重煅煉。

總之，采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路腓骨小頭上間隙倒置脛骨下端前外側(cè)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定能解決大部累及后外側(cè)柱的脛骨平臺骨折，且此方法具有簡單、安全、有效、醫(yī)源性損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，適合臨床推廣應(yīng)用。

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