閆玉琴 ，賈 琦，蘇惠萍

1北京市隆福醫(yī)院，北京 100010；2東直門(mén)醫(yī)院

肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)［1］是以進(jìn)行性呼吸困難、喘息、氣短、干咳、喘憋為臨床表現(xiàn),以限制性通氣功能障礙、低氧血癥、慢性進(jìn)行性彌漫性肺間質(zhì)纖維化為特點(diǎn)的肺間質(zhì)性疾病。IPF患者預(yù)后非常差，發(fā)病率和死亡率逐年增加，且目前缺乏有效的治療方法［2］。有研究表明［3］，中醫(yī)在治療肺纖維化治療方面具有較多的優(yōu)勢(shì)。筆者主要從中醫(yī)方面對(duì)肺纖維化的病因病機(jī)進(jìn)行探討，為進(jìn)一步治療該病的思路提供參考。

1 中醫(yī)對(duì)肺纖維化病名的認(rèn)識(shí)

肺纖維化根據(jù)其臨床癥狀，屬中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺痹”“肺痿”等范疇。筆者通過(guò)文獻(xiàn)查閱及臨床觀察，認(rèn)為肺纖維化早期多以肺氣郁閉實(shí)證為主，可歸屬“肺痹”范疇，而疾病晚期則多以肺、脾、腎3臟功能受損為主，終致肺葉痿弱、失其宣降功能的虛證為主，可歸屬“肺痿”范疇。并且在疾病整個(gè)發(fā)展過(guò)程中，存在虛實(shí)夾雜而見(jiàn)“痹中有痿、痿中有痹”的情況。

2 中醫(yī)對(duì)肺纖維化病因的認(rèn)識(shí)

2.1 感受外邪 肺為嬌臟，居于人體最高，易受外邪侵襲?！夺t(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》指出：“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受本然之正氣，受不得外來(lái)之客氣?？蜌馄街?，則嗆而咳矣?！薄鹅`樞·百病始生》篇對(duì)外邪傷人致病的傳變過(guò)程做了具體描述：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去則傳舍于絡(luò)脈”明確指出外邪客于皮膚，留而不去，進(jìn)而入絡(luò)。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》曰：“風(fēng)寒客于人……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”，指出風(fēng)寒之邪外襲內(nèi)舍于肺可發(fā)為肺痹。另外，從事煤礦、冶金、建材、機(jī)械等重體力勞動(dòng)職業(yè)者由于長(zhǎng)期接觸粉塵，吸之入肺，影響肺氣升降出入功能，久則肺臟失用。

2.2 內(nèi)傷七情 《內(nèi)經(jīng)·痿論》云：“肺者，臟之長(zhǎng)也，為心之蓋，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，肺鳴則肺熱葉焦。”七情是喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志，七情變化太過(guò)則能傷及五臟，日久影響氣機(jī)運(yùn)行?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)。”然而，七情之中最甚不過(guò)“憂傷肺”，悲憂傷肺則容易導(dǎo)致氣滯于肺而胸悶喘憋。正如葉天士所說(shuō)：“初為氣結(jié)在經(jīng)”，從經(jīng)分支出的氣絡(luò)承載著經(jīng)中運(yùn)行的經(jīng)氣，經(jīng)氣郁結(jié)氣機(jī)不暢，漸至氣郁化火暗耗津液，津日虧而火越盛，終致肺臟失養(yǎng)，津液枯涸而聚痰，勢(shì)必影響絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻不通。清代羅美指出：“凡七情過(guò)用，則亦能傷臟氣而為痹，不必三氣入舍于其合也。所以然者，陰氣靜則神藏，躁則消亡，故氣不養(yǎng)而上逆喘息，則痹聚在肺?！?/p>

2.3 房勞傷腎 《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內(nèi)也?！薄饵S帝類(lèi)經(jīng)》認(rèn)為肺痹為：“其因醉以入房……腎虛盜及母氣”，皆指出房勞傷腎亦可導(dǎo)致肺痹。清代王子接也指出：“《內(nèi)經(jīng)》言：‘淫氣喘息，痹聚在肺’。蓋謂妄行之氣，隨各臟之內(nèi)因所主而入為痹?！薄端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》曰：“少陰有余，病皮痹癮疹，不足，病肺痹”，說(shuō)明肺痹也可由少陰不足內(nèi)傷致病?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！币仓赋龇勿襞c腎虛有關(guān)?！夺t(yī)門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由腎中津液不屬于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯成燥，然后成之?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中也指出：“熱在上焦者，因咳而為肺痿”，故腎陰虧虛，上焦失養(yǎng)，肺受熏灼，致肺葉枯萎而成?！夺t(yī)貫·先天要論》曰：“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”，腎作為“先天之本”，若腎虛無(wú)力推動(dòng)精氣運(yùn)行，臟腑失于濡養(yǎng)，津液失于輸布，日久則可導(dǎo)致濕濁內(nèi)生，氣血不暢，瘀血內(nèi)停，氣機(jī)逆亂而引發(fā)咳逆喘息。

2.4 失治誤治 不少咳嗽、氣短患者由于病情輕微，未引起重視而失于治療，久之則致肺氣腎精受損，肺絡(luò)瘀阻從而導(dǎo)致本病的發(fā)生?！胺螢閶膳K，熱則氣爍，故不用而痿”。張仲景認(rèn)為虛熱肺痿由于汗出、嘔吐、小便多、腹瀉等原因引起津液重亡，陰虛火旺，肺中虛熱，肺受熏灼，久則痿弱不用，肺葉枯萎?！度驑O一病證方論·肺痿癥治》曰：“病者寸口脈數(shù)而虛，按之澀，身冷內(nèi)煩，多唾唇燥，小便反難，大便如爛瓜豚腦狀，欲咳不咳，咳出干沫，唾中出血，心中溫溫液液，上氣喘滿，或燥而渴者，多因發(fā)汗利小便，或嘔吐消渴，數(shù)服快藥，重亡津液，致熱在上焦，故成肺痿?！闭f(shuō)明了失治、誤治與肺痿的發(fā)生有密切關(guān)系。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》也指出：“肺臟有所損傷，其微絲血管及肺泡涵津液之處，其氣化皆淹瘀凝滯，致肺失玲瓏之體，則有礙于闔群之機(jī)，呼吸則不能自如矣”。

3 中醫(yī)對(duì)肺纖維化病機(jī)的認(rèn)識(shí)

3.1 肺腎虧虛是肺纖維化的發(fā)病基礎(chǔ) 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》指出：“蓋肺為嬌臟，熱則氣灼，故不用而痿；冷則氣阻，故亦不用而痿也?！闭J(rèn)為肺臟較弱，感受熱邪及寒邪均可引起肺痿。清代陳士鐸《辨證錄》曰：“肺痹之成于氣虛盡人而不知也，夫肺為相傅之官，治節(jié)出焉，統(tǒng)轄一身之氣……氣乃肺之充，而非肺乃氣之主也，肺病則氣病……然肺痹即氣痹也……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣?！闭f(shuō)明肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，肺氣虛易感受風(fēng)、寒、濕、燥、火熱之邪，內(nèi)舍于肺，肺失宣肅，痰濁阻肺氣機(jī)不暢，氣滯血瘀而發(fā)。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)·胸膈門(mén)》中云：“久嗽肺虛，寒熱往來(lái)，皮毛枯燥，聲音不清，或嗽血線，口中有濁唾涎沫，脈數(shù)而虛，為肺痿之病?！钡挠涊d，認(rèn)識(shí)到肺痿是肺氣虧虛的結(jié)果。另外，《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論篇》曰：“少陰有余，病皮痹癮疹，不足，病肺痹”，說(shuō)明肺痹也可由少陰不足內(nèi)傷致病?！夺t(yī)門(mén)法律·肺痿肺癰門(mén)》云：“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由腎中津液不屬于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯成燥，然后成之”，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》也中指出：“熱在上焦者，因咳而為肺痿”，為腎陰虧虛，上焦失養(yǎng)，肺受熏灼，致肺葉枯萎而成?！彼谓ㄆ降萚4]研究表明，肺纖維化的形成與肺虛密切相關(guān)。

3.2 痰瘀阻絡(luò)是肺纖維化的主要病理環(huán)節(jié) 明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·痰飲》中提出：“肺為貯痰之器”之說(shuō)，津液的正常代謝亦需借助氣的推動(dòng)作用，肺氣虛時(shí)不能推動(dòng)津液的運(yùn)行，輸布津液功能下降，故聚集成痰，或陰虛不能制火，虛火煉液成痰，均可引起津液的輸布代謝失常，化為痰濁阻滯絡(luò)脈。而肺氣虛又不利于痰的排除，故痰貯于肺。另外，“氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀”，血能在絡(luò)脈中正常運(yùn)行，主要依靠氣的推動(dòng)作用。肺氣虛時(shí)無(wú)力助心行血，而致血行不暢，故能成瘀。且肺絡(luò)體細(xì)小迂曲的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定氣血環(huán)流緩慢。氣虛鼓動(dòng)無(wú)力則易滯易瘀；陰虛津虧液少，絡(luò)脈涸澀；陰虛燥熱，耗津灼液，血液枯澀，瘀血內(nèi)生。津血同源，痰瘀相關(guān)，二者既是病理產(chǎn)物，又作為新的致病因素，相互影響、轉(zhuǎn)化，痰瘀膠結(jié)阻于肺之絡(luò)脈，導(dǎo)致肺絡(luò)自身功能失調(diào)；同時(shí)絡(luò)脈病變也會(huì)影響津血的運(yùn)行，加快痰瘀的化生，痰、瘀、絡(luò)三者相互影響加速本病的發(fā)生發(fā)展。

3.3 虛實(shí)夾雜貫穿于肺纖維化始終 在肺纖維化早期往往可見(jiàn)肺為邪痹，氣血不通，絡(luò)脈瘀阻，多歸于肺痹；而疾病后期往往可見(jiàn)肺萎弱不用，氣血不充，絡(luò)虛不榮，多歸于肺痿。然而，中醫(yī)講“久病多虛多瘀”，在肺纖維化疾病的整個(gè)發(fā)展過(guò)程中也?？梢?jiàn)到痹中有痿、痿中有痹的虛瘀并見(jiàn)的復(fù)雜病理狀態(tài)，相互影響，互患為病，貫穿纖維化之始終，即“病變輕重不一，新老病變并存”。武維屏等［5］也認(rèn)為肺纖維化以氣陰不足、絡(luò)虛不榮為虛，痰瘀阻絡(luò)、絡(luò)氣不通為實(shí)。無(wú)論絡(luò)虛不榮，還是痰瘀阻絡(luò)，均可致肺絡(luò)血行不暢。絡(luò)脈痹阻，使虛者更虛，實(shí)者更實(shí)，交互錯(cuò)雜，在此基礎(chǔ)上又感風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥等六淫邪氣，內(nèi)外合病，造成痰濁、瘀血、毒邪互結(jié)，聚積于肺絡(luò)，即形成肺系絡(luò)病，損傷肺臟本身，進(jìn)而影響肺臟的功能。王培等［6］認(rèn)為腎虛與血瘀相互影響，導(dǎo)致肺纖維化虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)變化?；竦龋?］通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘研究肺纖維化中醫(yī)證候，發(fā)現(xiàn)肺纖維化最常見(jiàn)的證素有氣虛、陰虛、血瘀、痰濁，以虛實(shí)多種證候要素相互組合為多見(jiàn)。

3.3.1 因?qū)嵵绿摚搶?shí)夾雜 肺纖維化存在著由早期肺痹向晚期肺痿的臨床演變過(guò)程，此即因?qū)嵵绿?。崔紅生等［8］認(rèn)為痰熱、痰瘀是本病初期的病理因素，隨之逐漸發(fā)展至慢性遷延期，則至本虛標(biāo)實(shí)，以氣虛血瘀痰阻為主，待肺纖維化晚期則本虛至極，以肺腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)為主。劉旻等［9］認(rèn)為瘀血內(nèi)結(jié)久伏肺絡(luò)，導(dǎo)致新血不生、臟失所養(yǎng)，久則“因瘀致虛”。

3.3.2 因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜 疾病發(fā)展過(guò)程中“至虛之處，便是留邪之地”，肺痿病變又常見(jiàn)到肺絡(luò)痹阻之證，此即因虛致實(shí)。本病多因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，引起肺腎氣虛，而氣有推動(dòng)的作用，久之氣血運(yùn)行不暢，水濕停留，痰濁內(nèi)生，絡(luò)脈瘀阻，臟腑機(jī)體失于溫煦和濡養(yǎng)而成病。李佩等［10］認(rèn)為本病以虛證為本，氣虛在肺纖維化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用，正虛邪襲是其發(fā)生發(fā)展的第一步，由氣虛產(chǎn)生的痰濁和瘀血等陰邪留滯的實(shí)證表現(xiàn)，而疾病后期正虛日甚更進(jìn)一步加重病情進(jìn)展。

4 結(jié)語(yǔ)

肺纖維化是一種起病隱匿，進(jìn)展迅速，病因、病機(jī)復(fù)雜多變的疾病。患者多因感受外邪、內(nèi)傷七情、房勞傷腎或久病失治而致病，病機(jī)以肺腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)為主，且虛實(shí)錯(cuò)雜的復(fù)雜病候貫穿疾病始終，故在臨證選方遣藥時(shí)需緊抓病機(jī)關(guān)鍵，詳辨虛實(shí)主次，方可事半功倍。