張國凱 姚鵬宇 郭少武 王家寬 王鵬飛

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250014； 2遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧沈陽110847；3.遼寧中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，遼寧沈陽110034； 4.黑龍江省中醫(yī)藥科學院，黑龍江哈爾濱150036）

“濁竅”一詞《內(nèi)經(jīng)》即見論述，書中載“溺孔”“魄門”等詞，并對臟竅關系有明確記載。關于“濁竅”的論述散見于文獻，卻缺乏具體而系統(tǒng)的理論體系，故研究“濁竅”概念對“濁竅”與五臟相關性關系對于中醫(yī)臨床診療有著重要意義，能夠為肛腸、男科及婦科疾病診療提供指導，茲探析如下。

1 濁竅概念

中醫(yī)學中將“竅”定義為體內(nèi)諸臟腑與外界相聯(lián)系的通道?！案[”多被認為是五臟氣血陰陽盛衰表現(xiàn)于表的外候。諸竅功能的體現(xiàn)在于他是體內(nèi)外物質(zhì)、氣機、信息、出入的樞紐，通過正常的開闔調(diào)控臟腑。因七竅居于上部，別于其他二竅，故稱“上竅”，宗“清陽出上竅”之意又謂之“清竅”[1]。因竅居下部又宗“濁陰出下竅”之意，故前、后陰二竅又有“濁竅”“下竅”之名。濁竅有二，各有名諱，前陰，又稱溺竅，系男、女兩性生殖器，以氣化而溺、媾精成嗣為其職能；后陰即肛門，為糟粕所出之處，“魄”通“粕”，《康熙字典》云魄“又與粕同”又稱魄門。膀胱、大腸是與溺竅、魄門聯(lián)系最直接的臟腑，其他臟腑對二竅作用也大都通過影響大腸、膀胱來實現(xiàn)。亦有將濁竅分為三竅，如《溫病條辨》“下竅能生化之前陰，外雖一竅而內(nèi)實二?！奔磳⑶瓣幏譃榫[、溺竅兩竅，《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》亦載：“精竅與溺竅相附，而名不同，溺竅內(nèi)通于膀胱，精竅內(nèi)通于胞室?！币远[直接隸屬臟腑不同而區(qū)分。前陰精竅、溺竅雖有不同，然出竅則一，故可合一竅而論之。

2 臟竅相通

“臟竅相通”理論是竅與臟腑關系最具代表性的概括，源于《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家不斷闡發(fā)豐富，“有諸內(nèi)必形諸外”外在官竅是內(nèi)在臟腑結(jié)構(gòu)功能的體現(xiàn)，其中內(nèi)在經(jīng)脈的客觀聯(lián)系，是二竅與臟腑密切相關的基礎，而臟腑氣化作用是外在官竅功能表達的條件。

2.1 二竅與腎 腎開竅于二陰之學說，最早見于《素問·金匱真言論》“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”。腎與膀胱相表里，同位于下居水位，其經(jīng)脈絡膀胱。大凡膀胱、小溲的病變，均當責之于腎[2]?！督饏T要略》小便不利均以從腎論治為主，根據(jù)腎主水液代謝理論，選用五苓散、腎氣丸等方藥，男科名家徐福松甚至提出“膀胱的氣化功能實為腎的氣化功能的一部分?！盵3]病理上小便疾病也多聯(lián)系腎，如《仁齋直指方》載“水道不行，其本在腎”，臨床小便疾病多從腎氣、腎陰、腎陽等角度分而論治。腎與魄門關系，清·尤怡在其《醫(yī)學讀書記》載：“至于闌門，而得命門之火熏蒸分布，于是水液滲入膀胱，糟粕下入大腸。入大腸者，以漸而下?！眹t(yī)大師任繼學認為魄門之開合與心腎兩臟關系密切，而且與肝脾肺三臟功能盛衰有直接關系，尤其體現(xiàn)在老年性便秘[4]。腎主生殖，《傅青主女科》載“經(jīng)水出諸腎”，且男女之事多決于腎，歷代醫(yī)家論述頗豐。腎主二陰，始自《內(nèi)經(jīng)》，參見諸家，至今仍是指導臨床二陰功能及結(jié)構(gòu)疾病治療的主流觀點。2.2 二竅與肝 肝居于下，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……過陰器，抵小腹……飧泄狐疝，遺尿閉癃。”《赤水玄珠》中即有“肝主小便”之論，肝主疏泄調(diào)暢氣機，氣能化津、攝液并推動水液運行，并通過影響脾、肺、腎三藏，調(diào)節(jié)水液輸布排泄。而肝失疏泄則會引起氣機失調(diào)，水液代謝障礙，導致癃閉、水腫、小便不利及遺溺等癥[5]。病理上，《類經(jīng)》有“遺溺，以肝火在下而疏泄不禁也。”魄門之用也賴于肝，肝主疏泄、藏血，魄門之氣機、血運俱與肝相關，且木為土賊，肝病常通過影響脾胃，繼而累及大腸、魄門，故臨床不乏泄瀉、便秘從肝論治治驗?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肝者，筋之合也；筋者聚于陰器?！蹦锌萍膊母握撝问侵嗅t(yī)男科學建立后的重大成果之一，肝司陰器，肝經(jīng)與陰器的循貫絡屬，肝之疏泄與腎之封藏的相互制約，肝血與腎精的同源互化，男子精液的生成及射泄，陰器的弛縱及收挺等功能都受制于肝。[6]而女科疾病與肝關系更為密切，《臨證指南醫(yī)案》有“女子以肝為先天”之論。

2.3 二竅與脾 《素問·玉機真藏論》“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”，提出九竅所病與脾胃的密切關系，濁竅屬九竅，與脾關系密切，李東垣《脾胃論·脾胃盛衰論》沿襲《內(nèi)經(jīng)》之說，載“夫脾胃不足，皆為血病，是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通”。《靈樞·口問》“中氣不足，溲便為之變?！闭撌鲂”惝惓Ｅc脾胃有關，《濟陽綱目》載“胃弱不能通調(diào)水道”，也論述了脾胃與溺竅病理相關性，脾胃為氣血生化之源，脾主升清，清升則濁降，氣機順暢，小便亦能正常排泄?！端貑枴ゐ粽摗贰瓣柮髡?，五臟六腑之海，主潤宗筋。”《素問·厥論》“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽明之所合也?！边@是后人“治痿獨取陽明”的理論基礎，也是中醫(yī)男科疾病從脾胃論治的理論萌芽?！督饏T要略》“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”小建中湯則是男科疾病—遺精從脾胃論治的代表方[7]。《臨證指南醫(yī)案》“況男子外腎，其名為勢，若谷氣不充，欲求其勢之雄壯堅舉，不亦難乎”，體現(xiàn)了男科疾病從脾論治的觀點，《雜病源流犀燭·遺泄源流》“有因脾胃濕熱，氣化不清，而分注膀胱者，亦混濁稠厚，陰火一動，精隨而出。”濕邪為病，影響膀胱氣化，或溺不利，或精濁陰濕，追本溯源，以祛濕為主，從脾胃論治。另有“補土伏火”治法，筆者以此法指導三才封髓丹加味，治療土虛則浮熱上炎，擾心動欲之遺精病，療效甚佳。

2.4 二竅與肺 葉天士首次正式提出“肺主諸竅”的論斷，《臨證指南醫(yī)案》載：“肺主一身氣化，天氣降，斯云霧清，而諸竅皆為通利?！鼻瓣幣判剐”悖m賴膀胱之氣化，然更須肺臟之通調(diào)，肺又為水之上源，主行水，源清則流自潔。《金匱要略》即有“上虛不能制下故也?！薄镀⑽刚摗し纸?jīng)隨病制方》說：“小便遺失者，肺氣虛也?！薄兜は胍ち荛]》“如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉?！绷碛邪螂讱饣δ芫匈囉谀I氣調(diào)攝。而肺腎相互為用，相互助益，如對于部分水氣病，劉獻琳教授提出“滋腎不如潤肺”的觀點，提出辨證論治，不須拘泥于固有臟腑所主論[8]，肺與男性生殖機能亦有密切聯(lián)系，陽痿、精液異常、射精障礙等多種男科疾病均可從肺論治男科病[9]。臨床治療關格有探嚏法，亦是從肺論治。肛門內(nèi)接大腸，肺與大腸相表里，由于肺與大腸相表里，故大便之排泄，每須肺氣之肅降以助之。肺主要通過對氣機和津液的調(diào)節(jié)兩個環(huán)節(jié)影響著大便[2]。《血證論》云：“大腸之所以能傳送者，全賴于氣。氣者，肺之所主?！薄堆C論·便閉》云：“肺與大腸相表里，肺遺熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！薄杜R證指南醫(yī)案》遵朱丹溪法提出“每治腸痹，必開肺氣，謂表里相應治法”，其謂“腸痹宜開肺氣以宣通”?！兑哒钜坏谩吩唬骸胺螝獠荒芟逻_，則大腸不得傳道之令，而大便亦結(jié)矣。”國醫(yī)大師晁恩祥[10]以紫菀配杏仁“降肺通腑法”治療大便秘結(jié)?！皾駛谙隆保挥卧谙轮疂?，必宣上焦氣機，三焦合調(diào)，濕居下，溲、便、精、帶俱為不利，宣肺以“提壺揭蓋”，亦是佐治之法。

2.5 二竅與心 心為五臟六腑之大主，主神志，《格致余論》朱丹溪指出：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也。二臟皆有相火，而其系上屬于心。心君火也，為物所感則易動，心動則相火亦動，動則精自走?！薄侗孀C錄》云：“蓋腎之氣必得心氣相通，而始能藏精而不泄?！毙哪I相交是心影響濁竅生理功能的重要理論，如傅青主認為，心腎不交是遺精、滑精的主要病機，因此在治療時要把住交通心腎這個關鍵。[11]國醫(yī)大師夏桂成提出的心-腎-子宮軸心學說，強調(diào)心對于女性生殖的重要性，提出心對子宮的調(diào)節(jié)有兩種形式：一種是心通過腎作用于子宮，主宰藏瀉功能；一種是心直接對子宮調(diào)節(jié)，主要是主宰子宮之瀉[12]。男性一器兩用，溺竅、精竅皆以陰莖為用，《類證治裁》載“傷思慮者心脾郁結(jié)，陽事不舉”，論述心與陽具之關系。小便不利最能體現(xiàn)從心論治之方劑系導赤散，心與小腸經(jīng)相表里，熱移于小腸，亦可導致溲病不利。而心與魄門之關系臨床少見論述，多從臟腑生克制化著眼調(diào)之。

濁竅之生理功能為五臟六腑之共同維持，其病理改變受到五臟六腑影響，與臟腑關系密切，如《內(nèi)經(jīng)》載“魄門亦為五臟使”、《廣嗣紀要》“陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅勁而久者，腎氣至也。三至俱足，女心之所悅也”等。

3 以通為用

《說文解字》云：“通，達也?！薄兑捉?jīng)·系辭》云：“往來不窮謂之通。”“通”是人體各臟腑正常運行和保持平衡的前提，若由于各種原因出現(xiàn)臟腑經(jīng)絡等不通，則會導致人體氣血陰陽的失調(diào)，五臟功能失衡。[13]

《金匱要略》開篇即載“五臟元真通暢，人即安和”，并提出“勿令九竅閉塞”的治療思想，仲景創(chuàng)立的“勿令竅閉”治療法則，貫穿和體現(xiàn)在《傷寒論》《金匱要略》辨治外感病、內(nèi)傷病的各個方面[14]?！巴ǜ[”是目的不是簡單的治療方法和手段，《素問·生氣通天論》“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”表明陰陽不和、偏勝導致五臟不調(diào)，繼而影響九竅，可知其治當著眼五臟，竅以通為用，壅則為病，明晰病機，求其病因，辨證論治，以求竅通。《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“升降出入”提出“凡竅橫者，皆有出入去來之氣；竅豎者，皆有陰陽升降之氣往復于中”，人身諸竅結(jié)構(gòu)不同，而氣機各異，故治之又當根據(jù)官竅之異，辨而論治。濁竅之不通又有三意：（1）竅道不通，即濁竅排泄之道路受阻，竅中之物不得排出或排出受阻，如肛腸之痔病對魄門排便影響，再如國醫(yī)大師王琦認為，對慢性前列腺炎論治，提出其病機特點是瘀濁阻滯精竅[15]；（2）臟腑不通，與濁竅直接相關的臟腑不通，繼而病及濁竅，其病如溺竅不通之癃閉、魄門不通之便秘等；（3）氣機不通，即濁竅結(jié)構(gòu)無病變，因氣機不暢或氣虛，竅之生理功能無法表達，即現(xiàn)代醫(yī)學的功能性病變；（4）絡脈不通，官竅特殊的生理結(jié)構(gòu)，其多以細小血管維持血運，即血絡，“絡脈不通”則竅亦不能通，功能不能表于外?！耙酝檠a”，竅通是竅正常生理表現(xiàn)，只有竅通，竅才能得到氣血的濡養(yǎng)，發(fā)揮生理功能，故對于竅而言，通竅即是補竅，故《禮·禮運》云：“凡藥以滑養(yǎng)竅。”竅通對全身氣機調(diào)暢、氣血運行均有重要作用。如敦煌醫(yī)學殘卷《輔行訣臟腑用藥法要》針對前后二陰之竅阻塞不通的病理特點，采用祛瘀開結(jié)、溫通散塞、通腑瀉實之法，使內(nèi)閉于臟腑邪氣通過肛門和陰道排出，下竅通暢則氣血條達[16]。是對通法的具體應用。

4 討論

“濁竅相通”理論源澄流清，且適用于臨床，隨著醫(yī)學?？频募氈禄l(fā)展，過度專業(yè)化的醫(yī)學模式已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)弊端，而整合醫(yī)學的發(fā)展成為醫(yī)學發(fā)展的新方向，而中醫(yī)學的整體觀念為其發(fā)展提供了參考。濁竅相通理論就是整體觀的具體體現(xiàn)，外在官竅與內(nèi)在臟腑的聯(lián)系性、官竅之間的聯(lián)系性、官竅與自然界的聯(lián)系性是官竅理論的基本特點，“濁竅相通”理論的論述是追本溯源，通過整理文獻資料，將這一理論系統(tǒng)化。

[1] 吳振華，姚鵬宇，仇玉夫，等．“七竅相通”理論探析[J]．浙江中醫(yī)藥大學學報，2017，41（10）：798．

[2] 李云海，劉建忠，張雪榮，等.五臟六腑與小便異常[J].新中醫(yī)，2013，45（11）：7.

[3] 徐福松.徐福松實用中醫(yī)男科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：13.

[4] 任繼學.任繼學經(jīng)驗集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：139.

[5] 王玉芳.肝與小便的關系[J].江西中醫(yī)藥，2011，42（6）：10.

[6] 甘雨.肝之功能與男科疾病[J].河北中醫(yī)，1992，14（5）：33.

[7] 唐志安，景濤，孫志興，等.徐福松教授男科臨證的脾胃觀[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24（11）：2780.

[8] 陶漢華，張?zhí)K穎，賈士安，等.劉獻琳學術經(jīng)驗輯要[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：41.

[9] 孫平珍.從肺論治男科疾病舉隅[J].中華男科學雜志，1996，2（2）：115.

[10] 晁恩祥.晁恩祥臨證方藥心得[M].北京：科學出版社，2012：97.

[11] 陳集才，蘇瑞華.傅青主男科治驗及運用體會[J].云南中醫(yī)中藥雜志，1995，16（6）：25.

[12] 王靜.夏桂成教授從心論治閉經(jīng)的學術思想探討[J].南京中醫(yī)藥大學學報，2015，31（5）：401.

[13] 周夢玲，吳鳳芝，韓晨霞，等.中醫(yī)“通法”臨床應用研究[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2016，23（6）：55.

[14] 王春梅，湯利紅，汪雪晴.張仲景“勿令九竅閉塞”治療思想探微[J].時珍國醫(yī)國藥，2005，16（9）：815.

[15] 倪誠，王琦.男科新學說及臨床應用[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2017，24（3）：1.

[16] 孟陸亮.敦煌醫(yī)學殘卷“開九竅療法”初探[J].甘肅中醫(yī)學院學報，1995，12（1）：49.