董 華 謝小男 代利利 沈怡婷

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029）指導(dǎo)：倪光夏

《中藏經(jīng)》曰：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也?！蹦吖庀慕淌谔岢觥巴ㄕ{(diào)三焦針刺法”，以百會(huì)、膻中、中脘、氣海、關(guān)元為主穴配合辨證取穴通調(diào)上中下三焦之氣，調(diào)和五臟六腑功能。八髎穴是膀胱經(jīng)腧穴，包括上髎、次髎、中髎、下髎穴，其臨床應(yīng)用廣泛。倪教授在針灸臨床實(shí)踐中擅用針刺八髎穴結(jié)合通調(diào)三焦針刺法治療消化系統(tǒng)疾病、婦科疾病、泌尿系統(tǒng)疾病及內(nèi)科雜病等，取得較好療效，現(xiàn)擇其驗(yàn)案3則如下，以饗同道。

1 功能性便秘

蔣某，女，47歲。2017年6月3日初診。

主訴：排便困難20余年，加重1月。患者20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)排便困難，4～5日一行，甚則7日一行，至某醫(yī)院查腸鏡未見(jiàn)異常。期間服用乳果糖、莫沙必利、麻子仁丸等，效果均不佳，遂長(zhǎng)期使用開(kāi)塞露幫助排便，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。1月前患者排便困難加重，伴煩躁乏力。刻下：排便困難，5～7日一行，糞質(zhì)干，便后乏力，伴煩躁易怒，腹脹，盜汗，納差，寐欠安，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性便秘。中醫(yī)診斷：便秘（氣陰兩虛）。治以益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)腸導(dǎo)滯。取穴及操作方法：

第一組穴：患者取仰臥位，選取百會(huì)、膻中、中脘、天樞、大橫、氣海、關(guān)元。采用0.25mm×40mm毫針常規(guī)針刺，予提插捻轉(zhuǎn)法，平補(bǔ)平瀉。膻中向上平刺0.5寸，行針使針感向胸部?jī)蓚?cè)放射，余針以得氣為度，留針20min起針后針刺第二組穴。第二組穴：患者取俯臥位，選取次髎、中髎、下髎。采用0.3mm×75mm毫針常規(guī)針刺，將針體全部針入穴位后稍提出1～2mm，采用提插捻轉(zhuǎn)法，平補(bǔ)平瀉，使針感向肛門(mén)部傳導(dǎo)，留針20min。1周3次為1個(gè)療程。

患者訴6月3日針治當(dāng)晚即有便意，隨即解大便1次，糞質(zhì)干，如羊屎狀，余癥狀同前。繼續(xù)針治3次后，1周內(nèi)患者解大便2次，排便較前順暢，腹脹減輕，仍納差，予針刺第二組穴時(shí)加脾俞、胃俞，第一組穴同前。繼續(xù)治療3個(gè)療程后，患者大便1～2日一行，糞質(zhì)稍干，納可，寐安，無(wú)煩躁、腹脹、夜間出汗、便后乏力等不適癥狀?？紤]到患者長(zhǎng)期便秘，防止便秘反復(fù)，遂鞏固治療8個(gè)療程。3個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者訴現(xiàn)大便每日1行，量中、質(zhì)軟，無(wú)明顯不適，納食可，夜寐安。

按：功能性便秘是臨床常見(jiàn)的功能性胃腸病之一，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性排便困難、排便次數(shù)減少、糞便干結(jié)或排便不盡感。歸屬于中醫(yī)學(xué)“便秘”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，便秘病機(jī)乃大腸傳導(dǎo)失常，氣機(jī)阻塞，與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。三焦主持諸氣，是全身氣機(jī)升降出入之通道，三焦通則腸道通。三焦亦為“水谷之道路”，是氣、血、津液、精生化之所，三焦氣化正?？蛇M(jìn)一步濡養(yǎng)大腸。同時(shí)，三焦總領(lǐng)五臟六腑，上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎中任何一臟（腑）氣化功能異常，都可導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失常[1]。本案患者辨證屬氣陰兩虛型便秘，取百會(huì)、膻中、中脘、氣海、關(guān)元可通調(diào)上中下三焦之氣，調(diào)脾胃，理氣機(jī)，升清降濁，益氣養(yǎng)陰。天樞為大腸募穴，大橫位于腹部，兩穴配伍可通調(diào)大腸腑氣，理腸通便；脾俞、胃俞為脾胃之背俞穴，與中脘俞募相配，可健運(yùn)中州，調(diào)節(jié)納食。同時(shí)八髎穴具有行氣導(dǎo)滯、營(yíng)陰陽(yáng)的作用，其位于腰骶部骶后孔中，臨近直腸，針刺八髎穴可以直接刺激病變部位，直達(dá)病所，此乃“腧穴所在，主治所在”的充分體現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，針刺八髎穴能刺激副交感神經(jīng)，縮短胃腸傳輸時(shí)間，使腸道蠕動(dòng)和分泌功能加強(qiáng)，促進(jìn)排便[2-3]。

2 多囊卵巢綜合征

孫某，女，24歲。2016年12月13日初診。

主訴：閉經(jīng)8月余?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，量中，色紅，伴痛經(jīng)。4年前開(kāi)始出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，月經(jīng)周期1～3個(gè)月不等，月經(jīng)量少，色暗紅，夾有血塊，經(jīng)前小腹疼痛伴乳房脹痛。曾至某院查腹部B超：雙側(cè)卵巢多囊樣改變，左側(cè)附件區(qū)包塊（畸胎瘤可能）；乳腺B超：左側(cè)乳腺小葉增生。性激素：T 1.28nmol/L，E2254pmol/L，LH 12.40mIU/mL，F(xiàn)SH 6.86mIU/mL，P 1.42nmol/L，PRL 11.10ng/L。服用藥物治療（具體不詳）后月經(jīng)仍不規(guī)律，于2016年4月閉經(jīng)?？滔拢夯颊咴陆?jīng)停閉不行，伴左乳房脹痛，煩躁易怒，帶下量少，額部多發(fā)痤瘡，口唇毛發(fā)濃厚，納差，寐欠安，大便干，小便尚可，舌紫黯，脈沉弦。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)（氣滯血瘀）。治以行氣活血，祛瘀通經(jīng)。取穴及操作方法：

第一組穴：患者取仰臥位，選取百會(huì)、膻中、中脘、氣海、關(guān)元、中極、水道、歸來(lái)、子宮、血海、三陰交、太沖。采用0.25mm×40mm毫針常規(guī)針刺，予提插捻轉(zhuǎn)法，平補(bǔ)平瀉，膻中向上平刺0.5寸，行針使針感向胸部?jī)蓚?cè)放射，氣海、子宮、關(guān)元、中極直刺1寸，行針使針感向會(huì)陰部放射，留針20min起針后針刺第二組穴。第二組穴：患者取俯臥位，選取次髎、中髎、下髎。采用0.3mm×75mm毫針常規(guī)針刺，將針體全部針入穴位后稍提出1～2mm，予提插捻轉(zhuǎn)法，平補(bǔ)平瀉，使針感向會(huì)陰部傳導(dǎo)，留針20min。1周3次為1個(gè)療程。

患者針治1個(gè)療程后，訴乳房脹痛較前好轉(zhuǎn)，帶下量增多，但月經(jīng)仍未至。選穴同前繼續(xù)治療3個(gè)療程后，于2017年1月15日月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)期3天，色紫暗，量少，夾有血塊，伴小腹脹痛，納食可，夜寐安。經(jīng)期繼續(xù)針刺治療，以輕刺激為主，針刺后加用艾灸治療，予百笑灸灸關(guān)元、氣海、雙子宮，每穴各1壯，溫度以病人耐受為度，約25min。經(jīng)后繼續(xù)針刺治療4個(gè)療程，患者月經(jīng)如期而至，經(jīng)行4天伴少量血塊，小腹隱痛，額部痤瘡較前明顯減少，納寐可，二便調(diào)。后繼續(xù)鞏固治療2個(gè)月，每周針刺治療1次?；颊呓?jīng)期、量、色、質(zhì)皆恢復(fù)正常，無(wú)其他不適。2017年7月8日復(fù)查B超：雙側(cè)卵巢無(wú)多囊樣改變，左側(cè)附件區(qū)包塊（畸胎瘤可能）。

按：多囊卵巢綜合征是常見(jiàn)的女性生殖內(nèi)分泌疾病，在育齡女性中患病率約為5%～10%[4]。臨床表現(xiàn)為無(wú)排卵和閉經(jīng)、不孕、毛發(fā)生長(zhǎng)過(guò)多、肥胖、痤瘡、脂溢性皮炎等。本病多歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)病”范疇。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為月經(jīng)病的病機(jī)是肝郁、腎虛、沖任失調(diào)，倪光夏教授認(rèn)為三焦是月經(jīng)物質(zhì)基礎(chǔ)的生化之源和氣機(jī)升降出入的通道，月經(jīng)病亦與三焦聯(lián)系密切。上焦心主血，其充在血脈，肺主氣，朝百脈，調(diào)節(jié)氣機(jī)，通調(diào)水道，輸布精微于胞宮；中焦脾胃為氣血生化之源，充盈經(jīng)血；下焦肝藏血，主疏泄，腎藏精，主生殖，為天癸之源，沖任之本。臨床治療月經(jīng)病多從三焦論治，主穴取百會(huì)、膻中、中脘、氣海、關(guān)元、中極通調(diào)上中下三焦之氣，使氣血生，月經(jīng)調(diào)。加之子宮穴是婦科經(jīng)驗(yàn)效穴，解剖位置近卵巢，可調(diào)經(jīng)理氣。三陰交為肝、脾、腎三條陰經(jīng)的交會(huì)穴，從整體上通調(diào)三焦，活血調(diào)經(jīng)。經(jīng)期針刺以輕刺激為主，患者痛經(jīng)、夾有血塊，加用艾灸溫通經(jīng)脈，活血化瘀。本案患者辨證為氣滯血瘀型閉經(jīng)，通調(diào)三焦辨證加用血海、太沖理氣活血化瘀。患者閉經(jīng)日久，常規(guī)針刺療效不顯，予通調(diào)三焦針刺法加用八髎穴整體論治，直至病所，療效顯著。八髎穴向前與骶前孔相通，并借骶前孔通達(dá)盆腔，有研究表明通過(guò)骶后孔（即八髎穴）能夠刺激骶后神經(jīng)，通過(guò)復(fù)雜的神經(jīng)聯(lián)系對(duì)盆腔內(nèi)的女性生殖器官發(fā)揮積極而廣泛的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)作用[5]。

3 黃褐斑

宋某，女，38歲。2017年1月10日初診。

主訴：顏面部黃褐斑伴便秘15年。患者自產(chǎn)后顏面部出現(xiàn)黃褐斑，初期點(diǎn)狀，后成片狀，曾口服及外涂祛斑藥，無(wú)明顯效果?？滔拢好娌繉?duì)稱(chēng)性深褐色斑，狀如塵土附著，頰部成片，其他散在，邊界不清，面無(wú)光澤，伴情緒無(wú)常，心生自卑，不敢與他人交流。平素月經(jīng)量較少，經(jīng)期及色質(zhì)正常，大便干，4～5日一行，小便調(diào)，舌邊紫紅、苔暗黃，脈沉滑略遲。西醫(yī)診斷：黃褐斑。中醫(yī)診斷：黧黑斑（肝郁血瘀）。治以通調(diào)三焦，化瘀消斑。取穴及操作方法：

第一組穴：患者取仰臥位，選取百會(huì)、膻中、中脘、氣海、關(guān)元、中極、三陰交。采用0.25mm×40mm毫針針刺，予提插捻轉(zhuǎn)法，平補(bǔ)平瀉，配合黃褐斑局部圍刺，留針20min起針后針刺第二組穴。第二組穴：患者取俯臥位，選取次髎、中髎、下髎。采用0.3mm×75mm毫針常規(guī)針刺，將針體全部針入穴位后稍提出1～2mm，予提插捻轉(zhuǎn)法，平補(bǔ)平瀉，留針20min。1周3次為1個(gè)療程。

針刺治療2個(gè)療程后，患者頰部斑片變淡，大便3～4日一行，糞質(zhì)較干。繼續(xù)針刺治療1個(gè)月，頰部斑片成散在分布，且面積縮小，色淡，大便2～3日一行，排便順暢，患者訴信心倍增，可正常交友。后繼續(xù)取穴同前治療2個(gè)月，肉眼視色斑面積消退＞60%，只有散在淺色斑點(diǎn)，面有光澤，納寐安，月經(jīng)經(jīng)量較前增多，二便調(diào)。隨訪(fǎng)3個(gè)月未見(jiàn)反復(fù)。

按：黃褐斑是一種面部的色素沉著性皮膚病，歸屬于中醫(yī)學(xué)“黧黑斑”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病多與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，氣血不能上榮于面為主要病機(jī)。倪光夏教授認(rèn)為三焦通調(diào)失司，氣滯血瘀亦為黃褐斑發(fā)病的主要病機(jī)?！锻饪普诰怼D人面生黧黑斑》云：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成黑斑，色枯不澤。”《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經(jīng)，精氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！泵嫔桥K腑氣血之外榮，非獨(dú)心之華在面，三焦臟腑的精氣皆由經(jīng)脈而上榮于面，因此黃褐斑的產(chǎn)生與三焦臟腑氣血密切相關(guān)。治療本案肝郁血瘀型黃褐斑患者，取百會(huì)通督解郁調(diào)神；膻中、中脘、氣海、關(guān)元通調(diào)三焦之氣，使臟腑氣血外榮于面部，配合局部圍刺調(diào)和面部氣血；三陰交可養(yǎng)血活血化瘀。肺與大腸相表里，大腸傳化糟粕，三焦失司則大便異常，加用八髎穴潤(rùn)腸通便，使氣血調(diào)和上榮于面。針刺八髎穴結(jié)合通調(diào)三焦針刺法治療黃褐斑可標(biāo)本同治，內(nèi)外通調(diào)，療效顯著。

4 討論

八髎穴屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，與足少陰腎經(jīng)互為表里，并與足厥陰肝經(jīng)、足少陰脾經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)互為會(huì)結(jié)，這充分體現(xiàn)了八髎穴在治療作用方面的廣泛性。在臨床實(shí)踐中，有些疾病單用針刺八髎穴或常規(guī)腧穴針刺效果不佳，倪教授從中醫(yī)整體觀(guān)念和辨證論治出發(fā)，聯(lián)合使用通調(diào)三焦針刺法，總?cè)“贂?huì)，調(diào)督安神。上焦取膻中，可調(diào)五臟六腑之大主——心，心藏神主宰人體臟腑組織一切生理活動(dòng)和精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，同時(shí)調(diào)肺，肺主治節(jié)，主一身之氣，通過(guò)宣發(fā)、肅降，使宗氣布散周身，溫養(yǎng)各臟腑組織；中焦取中脘，調(diào)后天之本、氣血生化之源——脾胃；下焦取氣海、關(guān)元，調(diào)先天之本——腎，使先后天之本相互資生，共同調(diào)節(jié)人體的新陳代謝。通過(guò)檢索文獻(xiàn)和查閱資料發(fā)現(xiàn)，通調(diào)三焦可能是通過(guò)調(diào)節(jié)“腎-天癸-沖任-胞宮軸”達(dá)到治療多種內(nèi)分泌、婦科及臟腑病證的。倪教授通過(guò)臨床實(shí)踐證實(shí)針刺八髎穴結(jié)合通調(diào)三焦法能有效治療消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、婦科、內(nèi)科雜病等，發(fā)揮了中醫(yī)針灸學(xué)的優(yōu)勢(shì)特色，值得推廣和應(yīng)用。

[1] 李秀雙，付于，于建春，等. “三焦”針?lè)ㄖ委煱┌Y便秘[J]. 山西中醫(yī)，2016，32（12）： 30.

[2] 張超賢，秦詠梅. 針灸治療功能性便秘有效性及安全性研究[J]. 世界針灸雜志（英文版），2010，20（3）： 6.

[3] 鄒洋洋，丁曙晴，周惠芬，等. 八髎穴治療出口梗阻型便秘的機(jī)制探討[J]. 針刺研究，2015，40（5）： 427.

[4] 吳效科，常惠，張穎，等. 多囊卵巢綜合征流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)展[J]. 科技導(dǎo)報(bào)，2010，28（21）：101.

[5] 宋新，田順亮，張欣. 八髎穴定位及其在推拿治療青春期痛經(jīng)中的應(yīng)用[J]. 按摩與導(dǎo)引，2003（2）：48.