王立立，耿彥平， 杜榮品

慢性心力衰竭（CHF）主要以心室充盈與射血功能降低為特征的一種由心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展至終末期的復(fù)雜癥候群，患者會(huì)發(fā)生于肺循環(huán)、體循環(huán)瘀血相應(yīng)的一系列臨床癥狀及體征[1]。臨床上尚無可有效阻止CHF進(jìn)行性發(fā)展的特效藥，盡管得到積極的治療，患者5年死亡率仍高達(dá)50%[2]。左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）屬于臨床上應(yīng)用最為廣泛的反映機(jī)體心臟收縮功能的生物學(xué)指標(biāo)，可反映CHF患者的病情嚴(yán)重程度，通常被用于CHF患者的治療監(jiān)測以及預(yù)后評估中[3]。血管生成素2（Ang-2）是血管生成素家族之一，由498個(gè)氨基酸組成，屬典型的分泌型生長因子，是新型CHF標(biāo)記物之一，有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)其在CHF患者的血清中存在明顯的高表達(dá)[4]。然而，目前臨床上針對LVEF與Ang-2對CHF患者的預(yù)后評估相關(guān)研究并不多見。本文通過研究LVEF、Ang-2與CHF預(yù)后的相關(guān)性，以期為有效評估CHF預(yù)后提供有效指標(biāo)，現(xiàn)作以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2013年1月～2015年1月于河北省人民醫(yī)院接受診治的CHF患者129例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②存在呼吸困難、下肢水腫及乏力等臨床癥狀；③合并心動(dòng)過速，肺部濕啰音，呼吸急促以及肝臟腫大等體征；④超聲心動(dòng)圖檢查存在異常（30%≤LVEF值＜45%或節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常；LVEF值＜30%；35 mmHg≤肺動(dòng)脈收縮壓＜50 mmHg）和（或）利鈉肽（NP）水平升高（＞2.85 pg/ml）；⑤年齡＞18歲，臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性冠脈綜合征或心臟瓣膜疾病者；②伴有惡性腫瘤疾病或正接受手術(shù)治療者；③合并肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者；④存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者；⑤妊娠期或哺乳期婦女。兩組患者及其家屬均簽署了知情同意書，我院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①所有患者入院后均予以禁食12 h的處理，隨后采用我院自制的病患基本資料登記表記錄患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病、高血壓與心肌梗死等基本資料。②于次日清晨采集兩組患者空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min離心10 min，取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢。③采用GE Vivid-E9與ALOKA α10型彩色多普勒超聲診斷儀檢測LVEF：要求患者取左側(cè)臥位，常規(guī)同步連接心電圖，告知患者平靜呼吸，采用單平面Simpson程序功能自動(dòng)存儲(chǔ)3個(gè)以上穩(wěn)定周期的動(dòng)態(tài)圖像，由兩位專業(yè)影像科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行診斷，如診斷結(jié)果不一致則通過討論進(jìn)行結(jié)果判定。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測Ang-2及NP水平，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行，相關(guān)試劑盒均購自美國ADR公司。

1.3 隨訪通過門診或者電話進(jìn)行隨訪，每月隨訪1次，持續(xù)3年，根據(jù)隨訪結(jié)果將其分為生存組98例與死亡組31例。

1.4 觀察指標(biāo)分別比較兩組患者年齡、性別、BMI、糖尿病史、高血壓病史與心肌梗死病史等基本資料，收縮壓、舒張壓、LVEF、Ang-2及NP等生化指標(biāo)水平，并作多因素Logistic回歸分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，CHF患者預(yù)后與各因素之間的關(guān)系采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料對比生存組性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓病史、心肌梗死病史與死亡組相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），表1。

表1 兩組患者基本資料對比[（±s），n（%）]

表1 兩組患者基本資料對比[（±s），n（%）]

基本資料 生存組（n=98）死亡組（n=31）χ2/t值 P值男性 65（66.33） 20（64.52） 0.034 0.853年齡（歲） 64.32±5.39 64.40±5.42 0.072 0.943體質(zhì)指數(shù)（kg/m2） 23.48±3.02 23.40±2.97 0.129 0.898糖尿病 14（14.29） 4（12.90） 0.037 0.846高血壓 43（43.88） 12（38.71） 0.257 0.612心肌梗死 23（23.47） 7（22.58） 0.010 0.919

2.2 兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)水平對比生存組收縮壓、Ang-2、NP水平分別低于死亡組，而LVEF則高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），表2。

表2 兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)水平對比（±s）

表2 兩組患者各項(xiàng)生化指標(biāo)水平對比（±s）

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；Ang-2：血管生成素2；NP：利鈉肽

生化指標(biāo) 生存組（n=98）死亡組（n=31）t值 P值收縮壓（mmHg） 140.02±6.30 145.05±6.11 3.902 0.000舒張壓（mmHg） 79.47±7.36 79.33±7.82 0.091 0.928 LVEF（%） 47.54±3.97 43.29±3.27 5.404 0.000 Ang-2（pg/ml） 5.69±0.30 5.92±0.17 4.060 0.000 NP（pg/ml） 2.70±0.28 2.94±0.13 4.608 0.000

2.3 CHF死亡的多因素Logistic回歸分析經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：Ang-2是CHF死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而LVEF是保護(hù)性因素（P均＜0.05），表3。

表3 CHF死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

CHF是一系列心血管疾病的終末期表現(xiàn)以及主要死亡原因，主要是指由心臟結(jié)構(gòu)和功能性疾病引發(fā)心室充盈與射血功能降低，心排血量無法滿足機(jī)體組織代謝所需的一種疾病[6-8]。針對CHF患者，盡管予以積極的藥物治療，但預(yù)后依舊不良。近年來，隨著相關(guān)研究的逐漸深入，臨床上已出現(xiàn)越來越多的新型CHF標(biāo)志物，然而對該病患者能夠進(jìn)行早期有效的診斷、判定疾病進(jìn)展情況及評估預(yù)后的生物標(biāo)記物仍較少[9,10]。因此，在實(shí)際臨床工作中可通過發(fā)現(xiàn)影響CHF預(yù)后的重要因素，從而為臨床積極合理治療提供指導(dǎo)作用，進(jìn)一步有效降低患者死亡率，改善其預(yù)后。其中LVEF是目前臨床上用以CHF診斷、治療以及判斷患者預(yù)后最為廣泛的左心室收縮功能指標(biāo)，且在國內(nèi)外多項(xiàng)研究中表明[11,12]：LVEF水平越低，患者死亡率越高。另有研究報(bào)道顯示[13,14]：血管內(nèi)皮完整性的喪失在CHF的病理生理機(jī)制中起著至關(guān)重要的作用，而Ang-2基本由內(nèi)皮細(xì)胞分泌，在內(nèi)皮細(xì)胞的生理功能調(diào)節(jié)中起著重要作用，可通過降低血管的穩(wěn)定性，進(jìn)一步促進(jìn)血管生成。

本文結(jié)果顯示：生存組性別、年齡、BMI、糖尿病史、高血壓病史、心肌梗死病史與死亡組相比均不明顯，這與王剛等研究報(bào)道相符[15]，說明上述因素不會(huì)對CHF患者預(yù)后產(chǎn)生影響。然而，另有研究報(bào)道顯示BMI與CHF患者預(yù)后存在密切相關(guān)，且BMI水平越高，預(yù)后越差[16]。導(dǎo)致該結(jié)果的主要原因可能與樣本量存在差異有關(guān)。因此，在今后研究中應(yīng)增大樣本量，以獲取更為準(zhǔn)確、可靠的數(shù)據(jù)。此外，生存組收縮壓、Ang-2、NP水平低于死亡組，而LVEF高于死亡組，這表明了收縮壓、Ang-2、NP、LVEF可能與CHF預(yù)后存在一定相關(guān)，且隨著收縮壓、Ang-2、NP水平的逐漸升高，LVEF逐漸降低，患者預(yù)后越差。分析原因，筆者認(rèn)為可能與上述指標(biāo)在機(jī)體中的具體作用機(jī)制有關(guān)。具體而言，血管生成素屬于最初被確定來源于人腫瘤組織的細(xì)胞因子，具有促血管生成作用[17,18]。其中該家族細(xì)胞因子包括Ang-1、Ang-2、Ang-3、Ang-4，且Ang-1與Ang-2以及內(nèi)皮細(xì)胞存在互相影響，且兩者均能與Tie-2受體特異性結(jié)合，其中Ang-1可通過激活Tie-2信號(hào)，從而對血管的成熟以及穩(wěn)定發(fā)揮至關(guān)重要作用，而Ang-2對該效應(yīng)具有拮抗作用。另有研究報(bào)道證實(shí)[19,20]，Ang-2在靜止的血管內(nèi)皮細(xì)胞中低表達(dá)，而當(dāng)機(jī)體受到外源性刺激引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞活化后，Ang-2表達(dá)升高，進(jìn)一步有效促進(jìn)激活炎癥因子與血管因子。而LVEF是反映心臟有功能的心肌細(xì)胞數(shù)量與收縮能力的指標(biāo)，且其水平越低則表示有收縮功能的心肌細(xì)胞越少，機(jī)體心臟收縮功能越差，進(jìn)一步促使患者預(yù)后越差。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：Ang-2是CHF死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而LVEF是保護(hù)性因素。這充分證明了上述結(jié)果，提示了我們在臨床工作中可通過對Ang-2與LVEF水平進(jìn)行檢測，從而有效評估CHF患者的預(yù)后。

綜上所述，LVEF、Ang-2與CHF預(yù)后具有明顯的相關(guān)性，臨床工作中可通過聯(lián)合檢測LVEF與Ang-2水平，從而對CHF患者的預(yù)后進(jìn)行有效的評估，值得重視。