張曉惠，常國棟

慢性心力衰竭是心臟舒縮功能嚴(yán)重障礙的病理綜合征，是器質(zhì)性心臟病的終末期[1]。其中，慢性充血性心力衰竭（CCHF）以心排血量不足，組織灌注減少，肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血為特征，近年來發(fā)病呈明顯增加態(tài)勢[2,3]。大量研究表明，心肌能量代謝紊亂在CCHF的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。左卡尼汀是存在于心肌細(xì)胞中的一種氨基酸，作為脂肪酸代謝的必需輔助因子，參與長鏈脂肪酸的β-氧化和心肌能量代謝過程[4,5]。已有較多左卡尼汀用于CCHF的報(bào)道，但多為注射給藥[6]，臨床順從性欠佳。本研究觀察了左卡尼汀口服液用于CCHF的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象2015年2月～2017年8月于商丘市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的120例CCHF患者，均符合歐洲心臟病學(xué)會2012版《心力衰竭診斷和治療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例。其中對照組男性33例，女性27例；年齡45～76（55.7±6.5）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級7例，Ⅲ級30例，Ⅳ級23例；其中冠心病24例，高血壓性心臟病18例，高血壓合并冠心病13例，擴(kuò)張型心肌病5例。觀察組男性35例，女性25例；年齡47～75歲（56.4±5.9）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級5例，Ⅲ級28例，Ⅳ級27例；其中冠心病26例，高血壓性心臟病15例，高血壓合并冠心病15例，擴(kuò)張型心肌病4例。兩組患者基線臨床資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡18～70歲；性別不限；NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級，心力衰竭（心衰）癥狀持續(xù)＞6個月，左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)先天性心臟?。换顒有孕募⊙?；嚴(yán)重心律失?；蚍渴覀鲗?dǎo)阻滯；嚴(yán)重肺部感染；嚴(yán)重肝腎功能障礙；孕婦及哺乳期婦女；對藥物過敏或有禁忌等。

1.4 治療方法兩組患者均積極治療病因并控制誘因，低鈉飲食，口服酒石酸美托洛爾片（規(guī)格：50 mg， 1～2 片/次，2/d，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)），螺內(nèi)酯片（規(guī)格：20 mg，1～2 片/次，2～3次/d，上海華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)）。觀察組加服左卡尼汀口服液（規(guī)格：10 ml:1g，1/次，2/d，東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)），8周為一療程。

1.5 觀察指標(biāo)治療前及治療8周后測定以下指標(biāo)：①心功能：彩色多普勒超聲測量左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），晨起抽取空腹肘靜脈血，分別采用ELISA法和電化學(xué)發(fā)光法測定血清中N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）和超敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）（試劑盒購自上海羅氏公司）；②6 min步行距離（6MWD）；③心室重構(gòu)：晨起抽取空腹靜脈血，液相芯片法測定血清中MMP-2、3、9、10（采用美國MiraiBio公司的Luminex100分析平臺，試劑盒購自R&D公司）；④生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評價(jià)，該量表包含身體領(lǐng)域（8個條目，0～40分）、情緒領(lǐng)域（5個條目，0～25分）及其他領(lǐng)域（8個條目，0～40分），共21個條目，總分范圍0～105分，分值越低表明生命質(zhì)量越好[7,8]；⑤檢測血尿糞常規(guī)、肝腎功能，記錄不良反應(yīng)。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]按NHYA分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)心功能。顯效：心功能改善Ⅱ級或以上；有效：心功能改善Ⅰ級：無效：心功能改善不足Ⅰ級、心衰加重或死亡。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較所有患者均完成8周的治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，觀察組和對照組臨床總有效率分別為91.7%和71.7%，觀察組明顯高于對照組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組心功能及6MWD檢查比較治療前，兩組心功能指標(biāo)及6MWD無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，兩組均有不同程度改善，但觀察組LVEF、NT-proBNP、hs-cTnT及6MWD均明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05，表2）。

表2 兩組心功能及6MWD比較

2.3 兩組MMP含量比較治療前兩組MMP-2、3、9、10含量無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組均有不同程度下降（P＜0.05），但觀察組MMP-2和MMP-9含量明顯低于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組生活質(zhì)量及不良反應(yīng)比較治療前，兩組MLHFQ量表各指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組均有不同程度改善，但觀察組身體領(lǐng)域及總分明顯低于對照組（P＜0.05）。治療前后兩組血尿糞常規(guī)、肝腎功能等均無明顯改變，治療期間均無明顯良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

CCHF的發(fā)生發(fā)展過程非常復(fù)雜，包括炎癥、心功能異常、心室重構(gòu)、心肌能量代謝障礙等均與之關(guān)系密切。近年來發(fā)現(xiàn)，心肌能量代謝障礙在CCHF發(fā)病中起著重要的作用[10,11]，改善心肌細(xì)胞能量代謝障礙已成為治療CCHF的新方法。

表3 兩組MMP含量比較

表4 兩組MLHFQ生活質(zhì)量評分比較

左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中必需的成分，可促進(jìn)脂肪酸β-氧化過程中長鏈脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，以供應(yīng)心肌細(xì)胞等能量。代謝紊亂是慢性心衰發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[12]。補(bǔ)充左卡尼汀可緩解其因體內(nèi)缺乏引起的脂肪代謝紊亂、骨骼肌和心肌等組織的功能障礙。因此，左卡尼汀在慢性心衰包括CCHF中都有較廣泛的應(yīng)用[6]。作為多種疾病的終末期，對于慢性心衰以緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，減緩心肌損害程度，降低死亡率為主要治療目的。然而，已有報(bào)道的觀察指標(biāo)多局限于心功能、炎癥等指標(biāo)，對心室重構(gòu)的影響少見，亦無對患者生活質(zhì)量影響的報(bào)道。因此，本研究重點(diǎn)觀察了口服左卡尼汀對CCHF心功能、心室重構(gòu)和生活質(zhì)量的影響。

NT-proBNP是心室壁張力增加時(shí)釋放出的一種神經(jīng)激素，可反映心室收縮功能[13]；hs-cTnT是心肌組織損傷的高度靈敏的生物標(biāo)記物；二者均是評定心衰嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效指標(biāo)。LVEDD、LVESD和LVEF可以代表左心室功能。6MWD是評價(jià)患者運(yùn)動能力的常用指標(biāo)?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMP）屬于內(nèi)源性鋅依賴蛋白酶家族，能特異性降解包括心肌組織在內(nèi)的細(xì)胞外基質(zhì)，從而參與心室重構(gòu)[14,15]。根據(jù)底物特異性、氨基酸相似性等對MMP 進(jìn)行分類，MMP-2和MMP-9為明膠酶，由血管壁細(xì)胞分泌，主要通過降解基底膜中的IV型膠原和間質(zhì)蛋白引起心肌基質(zhì)膠原網(wǎng)的降解破壞[16,17]；MMP-3和MMP-10為基質(zhì)降解酶，其過度表達(dá)可引起血管基質(zhì)的破壞性重構(gòu)，引起不可逆性心功能衰竭[9,18]。MLHFQ量表具有疾病特殊性，對心衰患者質(zhì)量評價(jià)具有良好的信度和效度[7,8]。因此，本研究重點(diǎn)觀察了以上指標(biāo)。

研究結(jié)果表明，加用左卡尼汀8周后，與對照組相比，觀察組患者臨床總有效率明顯提高（91.7% vs. 71.7%），反映了心功能得到較大改善，與該組患者LVEF、NT-proBNP、hs-cTnT明顯較優(yōu)相一致，也與李葆華等報(bào)道相吻合[19]。觀察組6MWD明顯延長（307.89±35.17m vs. 268.59±28.75m），表明運(yùn)動耐力增強(qiáng)，也與其MLHFQ生活質(zhì)量中身體領(lǐng)域及總分明顯降低相一致，表明患者生活質(zhì)量顯著提高（P＜0.05）。組間相比，觀察組MMP-2和MMP-9含量明顯較低（P＜0.05），表明左卡尼汀可以抑制MMP-2和MMP-9水平，改善心肌纖維化和心室重構(gòu)，對于減緩CCHF病情進(jìn)展具有良好作用。劉曉紅等也發(fā)現(xiàn)左卡尼汀可降低心肌梗死患者經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）后血清MMP-9、hs-CRP水平，提高LVEF[20]。

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道左卡尼汀可顯著降低患者血清中TNF-α、IL-6[19]及NO含量[21]，表明左卡尼汀對于CCHF炎癥及血管內(nèi)皮損傷均有較好對抗作用。同時(shí)，本研究中兩組患者均未觀察到不良反應(yīng)出現(xiàn)，表明左卡尼汀安全性良好。

綜上所述，左卡尼汀聯(lián)合常規(guī)治療，可以明顯改善（CCHF）患者心功能、生活質(zhì)量和心室重構(gòu)，提高運(yùn)動能力，且安全性好，值得臨床推廣。