張晶，王富珍，張沛剛

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原市 030001； 2.汾陽醫(yī)院，山西省汾陽市 032200)

隨著社會的進步和人們生活水平的日益增長，醫(yī)療服務(wù)早已成為公眾熱烈討論的話題，然而，不管是政府還是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，在各自的發(fā)展過程中，逐漸暴露出許多弊端，其中，醫(yī)療費用的不合理增長首當(dāng)其沖，DRGs的引進和研究可以有效緩解目前存在的醫(yī)療問題，同時也為其他行業(yè)的發(fā)展提供具有建設(shè)性意義的思路和經(jīng)驗。

1 DRGs及相關(guān)的重要概念

“疾病診斷相關(guān)分組”(Diagnosis Related Groups,DRGs)是指醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)將臨床治療過程相似或資源消耗相近的病例分為一組的疾病分類方法。在分組過程中借助國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)編碼，以確定主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作及類型，并在此基礎(chǔ)上考慮年齡、合并癥與伴隨癥狀等因素，從而將病人分到多個DRG組。該方法首先在1967年由美國耶魯大學(xué)Robert B.Fetter教授及其研究團隊提出，隨后在應(yīng)用醫(yī)療行業(yè)的實踐中不斷完善，成為全球醫(yī)改問題的一把利器。

到目前為止，各國在診斷和操作編碼方法上不盡相同，大致可以分為三個類型：AP-DRGs(美國模式)，診斷編碼和操作編碼全部采用ICD-9-CM；AR-DRGs(澳大利亞模式)，診斷編碼和操作編碼全部采用ICD-10-CM；BJ-DRGs(北京模式)，診斷編碼采用ICD-10-CM，操作編碼采用ICD-9-CM[1]。

基于DRGs評價醫(yī)療服務(wù)績效需要借助一些常用指標(biāo)，例如：DRGs權(quán)重、病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、費用消耗指數(shù)、低風(fēng)險組死亡率等。

DRGs權(quán)重，是指某一DRG組中病例的平均費用或成本占所在地區(qū)所有病例的平均費用或成本的比重。此指標(biāo)能夠直觀地反映出該DRG組的重要性。

CMI是醫(yī)療服務(wù)單位治療DRG組病例的平均權(quán)重。該指標(biāo)反映了一個服務(wù)提供單位收治病例的總體特征，也同時反映該服務(wù)單位醫(yī)療技術(shù)水平的程度。

費用消耗指數(shù)，用于評價治療同類疾病所需要花費的費用；時間消耗指數(shù)，用于評價治療同類疾病所需要花費的時間。

低風(fēng)險組死亡率是指那些由于疾病本身的嚴(yán)重程度導(dǎo)致患者死亡可能性極低的病例類型占醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)總體病例的比例。低風(fēng)險組死亡率的高低反映服務(wù)單位醫(yī)療安全水平。

2 DRGs在國外的研究

美國醫(yī)療總費用在1965到1980年間由139億美元激長至996億美元。醫(yī)療衛(wèi)生費用占美國GDP的比例也從2.0%增加到3.8%[2]。在此背景下，1976年，美國耶魯大學(xué)Mill等人經(jīng)過十多年的考察和專研，提出了第一代DRGs系統(tǒng)，包含了54個主要診斷類別(Major Diagnostic Categories,MDC)，333個DRG組[3]。在研發(fā)第一代DRGs系統(tǒng)過程中，Mill等人首先是從一些簡單疾病入手，如：自然分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)，逐漸拓展到其他重要復(fù)雜的病例類型，最終容納了所有臨床病例類型。隨著人們醫(yī)療知識的不斷豐富、臨床經(jīng)驗的日益累積和醫(yī)療技術(shù)水平的穩(wěn)步提升，DRGs分組也得到創(chuàng)新，20世紀(jì)70年代末，耶魯大學(xué)研究團隊在新澤西州DRGs試點應(yīng)用的基礎(chǔ)上進行了改版，將臨床醫(yī)生引入團隊，把臨床醫(yī)生的劃分意見作為DRG分組的重要依據(jù)，形成了DRGs“二維”(兼顧臨床治療和資源消耗)分組模式。此后的DRGs系統(tǒng)的發(fā)展都沿用這一模式，目前，DRGs已發(fā)展至第六代，成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要工具。

美國DRGs概念的提出，迅速得到全球各國的廣泛關(guān)注，歐洲國家(如：英國、法國、德國等)和澳大利亞看到了美國DRGs在控制醫(yī)療費用方面表現(xiàn)出的重大作用，于是將其引進，并結(jié)合本地區(qū)的醫(yī)療特點和資源狀態(tài)逐漸發(fā)展成自己的獨特模式。隨后，其他一些國家，如：韓國、日本、墨西哥、巴西和南非等也開始了自己的DRGs的研究。

選取我院2010年2月～2018年4月收治的56例股骨頸骨折患者作為本次研究的對象，采用隨機分組的方法分為對照組和觀察組，各28例。其中對照組：男16例，女12例，年齡53～87歲，平均（63.98±0.2）歲，體重55～78 kg，平均（68.3±1.2）kg；觀察組：男16例，女12例，年齡54～-88歲，平均（63.67±0.8）歲，體重54～79 kg，平均（69.4±1.8）kg。兩組患者均被確診為股骨頸骨折，并排除其他干擾性疾病，兩組患者在性別、年齡、患病情況等方面差異不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在患者及其家屬知情且同意的情況下進行研究。

英國(Healthcare Resource Groups,HRGs)：英國從1986年開始對病例組合進行研究，在美國DRGs系統(tǒng)的基礎(chǔ)上結(jié)合實際形成具有本國特色的用于衛(wèi)生事業(yè)管理和醫(yī)療服務(wù)評價的衛(wèi)生保健資源分類法，并且快速推進實施。到1997年，英國就已經(jīng)推出了HRGs的第3版，并將在多個領(lǐng)域得到應(yīng)用[4]。

澳大利亞(AR-DRGs)：澳大利亞是在1988年引入DRGs，被用于醫(yī)院管理中。澳大利亞在2015年7月推出了最新版的AR-DRGs V8.0，這一版本的AR-DRGs共包含24個MDC，807個DRG組[5]。保險公司為患者醫(yī)療費用的支付主要依據(jù)病案中的患者診斷和操作編碼。

德國(G-DRGs)：德國DRGs研究相較于其他歐洲國家起步晚，但是，在政府的政策支持、高校的積極研究下以及專業(yè)機構(gòu)的刻苦研發(fā)下快速發(fā)展，2007年開始在德國全境實施統(tǒng)一的G-DRGs費用償付制度。2015年版本的G-DRGs共包含26個MDC，1 152個DRG組[6]。

日本(Diagnosis Procedure Combination,DPC)：1990年，日本開始試運行自身研究的預(yù)付制-疾病診斷分組。DPC與其他國家DRGs主要區(qū)別在于同一分組其醫(yī)療費用與住院天數(shù)在統(tǒng)計上差異最小。2003年4月，DPC在日本各大綜合性醫(yī)院得到推廣，并且也得到了實際成效。

3 DRGs在國內(nèi)的研究

3.1 BJ-DRGs研究

我國是20世紀(jì)80年代末才開始關(guān)注DRGs，研究也一直處于緩慢狀態(tài)。1988年，北京市成立醫(yī)院管理研究所，首任所長黃慧英在建所之初就明確了要時刻關(guān)注國外動向，緊跟DRGs研究潮流，其牽頭組織北京地區(qū)10個大型醫(yī)院開展了中國首個大規(guī)模的DRGs研究。10個大型醫(yī)院每家提供1萬份出院病歷供課題組分析研究，課題組從每一份病歷提取140個數(shù)據(jù)項，共提取1 400多萬個數(shù)據(jù)變量，并參照美國AP-DRGs模式進行DRGs分組方案在中國醫(yī)院的可行性研究，并在此基礎(chǔ)上研究我國出院病例住院費用和時間的影響因素。歷經(jīng)4年多的研究，北京管理研究所發(fā)表了一系列的研究文章，使中國有了首批DRGs的研究成果。然后，由于當(dāng)時中國信息化相對落后，并沒有建立統(tǒng)一的電子病歷，缺乏能夠開展DRGs相關(guān)研究的信息數(shù)據(jù)，在1994年之后的10年，中國沒有出現(xiàn)大規(guī)模的DRGs研究。

北京市從21世紀(jì)開始，大力推進信息工程的建設(shè)，北京各級各類醫(yī)院信息系統(tǒng)也因此得到迅速發(fā)展，2003年，北京市衛(wèi)生行政管理部門建立了出院病歷首頁報告采集制度，2004年北京市衛(wèi)生局下設(shè)的北京市公共衛(wèi)生信息中心建立了衛(wèi)生信息統(tǒng)計平臺，各級醫(yī)療機構(gòu)開始通過網(wǎng)絡(luò)向衛(wèi)生行政部門報送電子版病案首頁信息。同年，北京市財政出資建立了以張修梅專家為首的北京市DRGs-PPS研究項目組，認真研究了美國AP-DRGs和澳大利亞AR-DRGs分組原理和方法,利用北京市12家大型綜合醫(yī)院70萬份病歷首頁信息，初步開展了對DRGs分組器的模擬與驗證工作。這為以后出臺BJ-DRGs分組方案打下了堅實的基礎(chǔ)。

2008年底，經(jīng)過長時間的準(zhǔn)備和研究，DRGs-PPS項目組提出一個適合于國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和北京本地病案信息環(huán)境的DRGs分組模式，并成功開發(fā)其分組器，命名為BJ-DRGs。隨后，課題組將北京各大醫(yī)院抽取的病案信息分別導(dǎo)入AP-DRGs、AR-DRGs與BJ-DRGs3個分組器中，研究發(fā)現(xiàn)BJ-DRGs在分組效能上較其他兩個分組模式還有某些方面的優(yōu)勢。

當(dāng)代，科學(xué)技術(shù)日益發(fā)達，醫(yī)學(xué)知識不斷豐富，隨著人們對復(fù)雜疾病的深入了解，治療方式上實現(xiàn)了重大突破，由于DRGs系統(tǒng)是依據(jù)住院患者出院病歷首頁相關(guān)數(shù)據(jù)建立而成，因此DRGs系統(tǒng)也需隨之升級變換，現(xiàn)如今，結(jié)合臨床經(jīng)驗顯得尤為重要，診斷編碼與手術(shù)操作編碼尋求更好的編碼方式，DRGs分組規(guī)則不斷進行完善。2013年，北京市醫(yī)院管理研究所組織專家團隊開展了DRGs大型論證項目工作，最終產(chǎn)生了包括2014版BJ-DRGs分組系統(tǒng)軟件在內(nèi)的重大成果，為向全國推廣DRGs提供了重要的理論知識和實踐經(jīng)驗，同時是中國本土DRGs的研究邁出的堅實一步，提高了中國在全世界DRGs研究領(lǐng)域的話語權(quán)。

3.2 上海DRGs研究

許巖等[7]在考慮信息的可得性、時效性和合理性的基礎(chǔ)上，選用澳大利亞精細化疾病診斷相關(guān)組v5.2，由編碼專家形成一套疾病診斷分類知識庫，按照國內(nèi)臨床實際調(diào)整完善疾病診斷分組模型，研發(fā)相應(yīng)分組器，以上海市級醫(yī)院臨床信息交換平臺為依托，從醫(yī)聯(lián)病案數(shù)據(jù)中心對病案首頁的疾病分類信息實現(xiàn)計算機數(shù)據(jù)采集和分析，建立上海市級醫(yī)院基于危重度的病種分組器實現(xiàn)系統(tǒng)。

3.3 JL-DRGs研究

錢大為等[8]通過完善的醫(yī)院數(shù)字化管理系統(tǒng)，統(tǒng)一規(guī)范的首頁ICD編碼，由吉林市中心醫(yī)院DRGs醫(yī)療專家團隊參照北京、德國的DRGs相關(guān)理念，創(chuàng)建科學(xué)、合理的JL-DRGs分組方案。JL-DRGs是符合吉林地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療特色的DRGs管理模式。

3.4 其他學(xué)者的研究

馬駿[9]早在20世紀(jì)90年代就開始了對DRGs系統(tǒng)新模式的研究，利用研究四階段建立了新型DRGs系統(tǒng)框架，同時研制了當(dāng)時全部病種DRGs編碼系統(tǒng)以及為研究制定病種DRGs醫(yī)療費用償付標(biāo)準(zhǔn)提供了簡易方法。研究定義DRGs新模式是一種多層次，多維結(jié)構(gòu)的軟件系統(tǒng)。

季新強等[10]以“國家版診斷相關(guān)組”作為風(fēng)險調(diào)整工具，運用疾病診斷相關(guān)組指標(biāo)對樣本醫(yī)院“消化系統(tǒng)手術(shù)”亞?？谱≡横t(yī)療服務(wù)績效進行評價，為醫(yī)院加強精細化管理和學(xué)科建設(shè)提供了數(shù)據(jù)支持。

趙紅梅等[11]運用疾病診斷相關(guān)分組理論，對醫(yī)師管床病例數(shù)、手術(shù)例數(shù)、門診人次等醫(yī)療工作量進行量化評分，結(jié)果證明疾病相關(guān)分組理論的應(yīng)用使得不同專業(yè)之間醫(yī)療工作量比較更加具備可操作性，有利于形成有效的競爭和激勵機制，提升了醫(yī)師團隊建設(shè)。

4 DRGs的作用

有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲取利潤主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有效控制醫(yī)療費用不合理上漲；有利于醫(yī)院建立合理的成本費用核算系統(tǒng)，降低運營成本，提高醫(yī)院的醫(yī)療收入；促使醫(yī)院加強對患者診療過程中的規(guī)范化管理，推動醫(yī)院向標(biāo)準(zhǔn)化和現(xiàn)代化管理邁進；無論是在硬件還是軟件方面，進一步促進醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。

5 我國實施DRGs面臨的問題

5.1 信息化建設(shè)并不健全

DRGs的實施要求醫(yī)院必須有完善的信息化系統(tǒng)。雖然，進入21世紀(jì)以來，國家重視信息化建設(shè)，特別是在醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)領(lǐng)域內(nèi)，出臺了許多文件，實行了眾多措施，推進醫(yī)院管理信息化，但全國由于地域性差異，尚未建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的信息化系統(tǒng)，不同醫(yī)院的診療水平和信息水平有差別[12]，各地各級醫(yī)院的診斷和手術(shù)編碼方式也存在差異，甚至有的醫(yī)院并沒有編碼,與此同時，目前醫(yī)院信息系統(tǒng)的架構(gòu)與建設(shè)尚難以適應(yīng)DRGs的要求，物價部門難以制定統(tǒng)一的診療收費標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院財務(wù)也難以科學(xué)核算臨床操作成本[13]，醫(yī)院信息化的建設(shè)水平的不足成為阻礙DRGs實施的重要因素。

5.2 診療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一

在實施DRGs過程中，需要按照臨床標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對病人住院、出院、治療、手術(shù)等方面制定標(biāo)準(zhǔn)，以保證患者的自身權(quán)益。然而，我國并沒有建立全國性、全病種的診療規(guī)范，只有某些比較現(xiàn)代化的城市對少數(shù)病種建立了臨床診療規(guī)范。臨床診療標(biāo)準(zhǔn)的缺失，DRGs的實施條件變得狹隘，并不利于DRGs在我國的實施應(yīng)用。

5.3 成本核算體系不夠成熟

醫(yī)院的良好發(fā)展離不開科學(xué)成熟的成本核算體系，如何制定一個既能體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)公益性特點、又能保護醫(yī)療機構(gòu)積極性維持醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展動力的按病種收費標(biāo)準(zhǔn)，是當(dāng)前醫(yī)改中支付改革的難點[14]。我們國家尚缺乏完整成本數(shù)據(jù)，合理測算支付標(biāo)準(zhǔn)難度較大，完整的成本核算體系需要政府財政、醫(yī)保和醫(yī)院三方的共同認可。

5.4 醫(yī)保政策有待完善

目前，醫(yī)保政策文件和醫(yī)院實際狀況之間存在一定程度的不對稱狀況，其根源往往在于政府在資金支持方面，對公立醫(yī)院投入不足現(xiàn)象[15]，政府財政投入的不及時，必然影響到醫(yī)院自身的基礎(chǔ)建設(shè)。醫(yī)保、醫(yī)院與患者在對待費用控制方面的看法不一致，也對當(dāng)前DRGs的管理實施造成了很大的難題。

5.5 負面現(xiàn)象容易出現(xiàn)

對于危重疑難患者，存在住院天數(shù)長，或預(yù)測住院費用要高于支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機構(gòu)容易出現(xiàn)推諉病人或反復(fù)住院的負面現(xiàn)象，增加患者看病的難度，違背醫(yī)院一切為病人服務(wù)的理念。

6 對策建議

6.1 加強病案管理

部分醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者仍然持有病案管理投入大，占用人力物力資源多，卻回報少的錯誤觀念[16]，這種觀念早已不合時宜。事實上，病案管理對于醫(yī)院管理特別是DRGs實施有著重要作用，因此，應(yīng)加強病案管理，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的病案編碼，提高人們對于病案質(zhì)量重要性認識，積極開展醫(yī)院人員培訓(xùn)教育，提高病案管理人員技術(shù)水平，加強病案信息化建設(shè)力度，堅決落實病案質(zhì)量監(jiān)控與績效掛鉤制度。

6.2 完善臨床路徑

國家一直在大力推進臨床路徑的管理工作，但目前我國臨床路徑仍存在著眾多問題，例如病種單一、覆蓋面小、沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等，甚至有的醫(yī)生表示由于許多疾病發(fā)病機制復(fù)雜，治療手段多樣化，不愿意入組，宣稱臨床路徑影響醫(yī)生發(fā)揮自己的技術(shù)水平，這種情況嚴(yán)重違背了國家推行臨床路徑的初衷。可以根據(jù)本地醫(yī)院實際制定編寫本土化的臨床路徑，通過進一步規(guī)范診療行為和流程，從而達到控制醫(yī)療費用不合理增長、促進醫(yī)療資源有效利用的目標(biāo)。

6.3 嚴(yán)格政策落實

早在2009年，國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，文件中明確提出要“研究探索按病種收費等收費方式改革”[17]。國務(wù)院出臺政策，各級政府應(yīng)嚴(yán)格落實，加大政府財政投入，完善醫(yī)保政策，因地制宜，探索DRGs創(chuàng)新機制，盡快將DRGs應(yīng)用到醫(yī)院管理實踐中。

6.4 做好監(jiān)督反饋

在DRGs支付體制下，醫(yī)療質(zhì)量需要加強，可以建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的臨床診療規(guī)范，并設(shè)立其監(jiān)督和審查機制。例如建立專業(yè)評估監(jiān)督體系，評估機構(gòu)單獨設(shè)立，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)診療行為，對出現(xiàn)讓患者提前出院、推諉危重疑難病人的醫(yī)療機構(gòu)加大懲處力度；建立質(zhì)量考核制度，根據(jù)DRGs信息對臨床醫(yī)生及護士的治療和護理質(zhì)量進行考評，考評結(jié)果與其績效掛鉤；建立審查獎懲制度，定期抽查醫(yī)院病案首頁的編碼，對編碼錯誤率超過一定比例的醫(yī)院進行大額度處罰；政府可以根據(jù)DRGs內(nèi)容對醫(yī)院進行評審，僅需進行數(shù)據(jù)分析，節(jié)省人力、物力、時間資源，可以實現(xiàn)科學(xué)的評價及持續(xù)的監(jiān)測。