徐維維，劉藝，滕宏飛

(上海市第十人民醫(yī)院醫(yī)療資源發(fā)展處，上海市 200072)

國務(wù)院辦公廳于2015年正式出臺《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，提出要逐步完善分級診療政策體系，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式[1]。為了響應(yīng)政策號召和促進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)健康發(fā)展，上海在2017年1月出臺《關(guān)于本市推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實施意見》，預(yù)計到2020年底，基本建立符合國情、市情的分級診療制度[2]。分級診療是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實現(xiàn)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。推進(jìn)分級診療的基礎(chǔ)是疾病分級，但《意見》中未規(guī)定疾病分級診療標(biāo)準(zhǔn)，加之我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布極度不均衡和長期以來各醫(yī)院競爭醫(yī)療市場的共同心態(tài)，分級診療工作較難落實與執(zhí)行。

據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的《2017年1—6月全國醫(yī)療服務(wù)情況》報告，2017年1—6月全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達(dá)到了39.2億人次，同比提高1.9%，而三級醫(yī)院服務(wù)人次為80 991.8萬，同比提高6.1%[3]。就醫(yī)需求不斷上升，交通便利、個人收入增長及對基層醫(yī)療機構(gòu)的不夠信任均導(dǎo)致患者越來越趨向選擇大醫(yī)院就診，而三級醫(yī)院資源有限，雖然大部分病例可以下沉，但實際并未做到,過度集中就醫(yī)造成大量浪費。近年來遠(yuǎn)程醫(yī)療的出現(xiàn)打破了技術(shù)壁壘與地域隔絕，使異地就醫(yī)成為可能；醫(yī)聯(lián)體和?？坡?lián)盟的建設(shè)從組織形式上促進(jìn)了三級醫(yī)院協(xié)助基層醫(yī)院解決醫(yī)療問題；相關(guān)研究也表明，遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于優(yōu)化資源配置和提高基層服務(wù)能力，但也存在著申請隨意、流程復(fù)雜、使用規(guī)范性差、政策法規(guī)不健全、費用不合理等問題[4-5]。基于以上分析，探索構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療下的新型分級診療模式對規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)使用、健全分級診療體系和提高衛(wèi)生資源效率具有重要的現(xiàn)實價值。筆者以上海某醫(yī)療集團心內(nèi)科?？坡?lián)盟為例，通過對聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院間心內(nèi)科遠(yuǎn)程醫(yī)療工作經(jīng)驗進(jìn)行分析總結(jié)，探索構(gòu)建新型分級診療模式為遠(yuǎn)程醫(yī)療更好地促進(jìn)分級診療提供參考。

1 心內(nèi)科?？坡?lián)盟遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

1.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)建設(shè)

上海某醫(yī)療集團在全國各地?fù)碛卸嗉页蓡T醫(yī)院，以?？茀f(xié)作為紐帶建設(shè)了多個跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，其中心內(nèi)科專科聯(lián)盟成立較早，規(guī)模較大，擁有100余家聯(lián)盟單位。為更好地進(jìn)行學(xué)術(shù)交流、技能培訓(xùn)、醫(yī)療幫扶指導(dǎo)，心內(nèi)科構(gòu)建了自己的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)。遠(yuǎn)程醫(yī)療項目建設(shè)及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)運營由第三方提供專業(yè)的軟硬件、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)及技術(shù)支持工作，通過整合多區(qū)域各級醫(yī)療機構(gòu)資源并為其提供專業(yè)的臨床遠(yuǎn)程培訓(xùn)和遠(yuǎn)程診療服務(wù)，借助遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)搭載云可視技術(shù)，實現(xiàn)機構(gòu)間跨區(qū)域“遠(yuǎn)程問診云平臺”，進(jìn)行遠(yuǎn)程互動式培訓(xùn)、遠(yuǎn)程手術(shù)示教、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)，真實有效地協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)分級診療，讓醫(yī)生得到專業(yè)的遠(yuǎn)程培訓(xùn)，讓患者就近問診專家。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療運營

1.2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)概況。截至2017年年底，心內(nèi)科遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)已與除內(nèi)蒙古之外的其他省份在云平臺內(nèi)的所有醫(yī)療機構(gòu)開展遠(yuǎn)程診療與教育培訓(xùn)等活動，其中基層醫(yī)療機構(gòu)約占1/3，所開展項目包括遠(yuǎn)程教育培訓(xùn)、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程手術(shù)直播、健康管理等服務(wù)。心內(nèi)科開展遠(yuǎn)程教育、遠(yuǎn)程會診、學(xué)術(shù)會議、病例討論等日均5～6場，科室內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員均可通過遠(yuǎn)程醫(yī)療終端獲取學(xué)習(xí)資源與渠道。基于公益目的發(fā)起的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是免費的，由于缺乏統(tǒng)一的使用規(guī)范，有“需要”的基層醫(yī)院只要通過“云平臺”申請，都能與上級醫(yī)院實現(xiàn)遠(yuǎn)程診療?；颊咻^少直接參與遠(yuǎn)程診療過程，由基層醫(yī)生將患者疾患狀況向上級醫(yī)生報告，并結(jié)合患者已做檢查結(jié)果雙方進(jìn)行遠(yuǎn)程會診。經(jīng)會診，基層醫(yī)院會將無法診療的及疑難雜癥患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，心內(nèi)科月均接收70～80個上轉(zhuǎn)病人，這部分病人經(jīng)治療病情穩(wěn)定后或在康復(fù)期，心內(nèi)科鼓勵其下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院繼續(xù)治療和康復(fù)。這種因基層醫(yī)生的主觀需要發(fā)起，而不是由患者的疾患狀況和基層醫(yī)院診療能力等客觀條件共同決定，極易造成遠(yuǎn)程醫(yī)療資源的非合理使用和浪費。

1.2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)成效與問題。心內(nèi)科遠(yuǎn)程醫(yī)療有效地輔助基層醫(yī)院明確診斷患者疾病，大大縮短了基層醫(yī)院心血管疾病患者的救治時間，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均降低，疾病可逆性明顯提高，患者不用自行盲目赴外地就醫(yī)就能通過遠(yuǎn)程接受大醫(yī)院專家診療，節(jié)約了就醫(yī)成本。心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員通過云平臺，極為方便高效地了解到最新的診療技術(shù)和疑難雜癥的會診，豐富的醫(yī)學(xué)教育資源為基層人員提供了較為全面的培訓(xùn)體系，對基層醫(yī)生診療能力的培養(yǎng)和提升效果更為顯著，基層醫(yī)院因此收治患者能力增強，更多患者選擇留在基層就醫(yī)。但遠(yuǎn)程醫(yī)療在展現(xiàn)其服務(wù)優(yōu)勢的同時，由于缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和必要的規(guī)范流程，也帶來了或潛藏著些許問題，比如：基層醫(yī)院隨意申請遠(yuǎn)程醫(yī)療，使用規(guī)范性差；遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)目前均免費，若沒有合適的收費標(biāo)準(zhǔn)難以確保其長期發(fā)展；基層病人轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的行為缺乏規(guī)范的轉(zhuǎn)診流程加以約束，不利于分級診療的落實。

2 構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療新型分級診療模式

2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療新型分級診療的必要性

分級診療關(guān)鍵在于引導(dǎo)患者按照不同疾病及其診療需要去不同級別醫(yī)療機構(gòu)分級就醫(yī)，可見，疾病分級是推進(jìn)分級診療的基礎(chǔ)?！兑庖姟分袑Σ煌膊》旨壴\療與轉(zhuǎn)診沒有詳細(xì)的描述與界定，再加上我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布極度不均衡，基層醫(yī)生知識結(jié)構(gòu)老化，臨床疾病診治經(jīng)驗和能力相對不足，以及各醫(yī)院對爭奪醫(yī)療市場的共同心態(tài)，導(dǎo)致分級診療較難落實與執(zhí)行[6]。雖然某些省市已經(jīng)明確了分級診療病種，但患者只有在確診所患疾病的情況下，才能按照分級診療規(guī)定進(jìn)行治療?；鶎俞t(yī)生因其診療能力有限，對一些“嚴(yán)重疾病”無法作出正確診斷，也由于患者對基層醫(yī)院信任度較低，不管是客觀需求還是主觀意愿，患者都會去三甲醫(yī)院尋求診治，而在三甲醫(yī)院大醫(yī)生眼中這些“嚴(yán)重疾病”多數(shù)是常見病和多發(fā)病。疾病分級不能簡單地依病種而定，需要全面考量患者客觀病情、主觀意愿、醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)學(xué)判斷及診療能力等因素。

2.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療新型分級診療的劃分

甘肅、黑龍江、湖北等地已先行開展不同級別醫(yī)療機構(gòu)分級診療試點，通過規(guī)定分級診療病種及補償標(biāo)準(zhǔn)等方式引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。這些病種劃分僅考慮到疾病危急與治療難易程度，患者需要在確診后分級治療，而遠(yuǎn)程醫(yī)療則幫助患者先行確診繼而對癥治療，因而明確病種的分級診療目錄不適用于遠(yuǎn)程醫(yī)療分級診療。結(jié)合心內(nèi)科遠(yuǎn)程醫(yī)療工作經(jīng)驗及上述討論，以遠(yuǎn)程設(shè)備和信息化為基本手段，將患者主觀意愿、疾患危急與診治需求、上下級醫(yī)院醫(yī)生的即時聯(lián)合診斷等納入考量，以此為依據(jù)將遠(yuǎn)程醫(yī)療新型分級診療劃分為5級：(1)病人和基層醫(yī)生均認(rèn)同所患疾病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)能有效診治，不用申請遠(yuǎn)程醫(yī)療；(2)病人疾患在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)能有效診治，卻自覺病情嚴(yán)重，可申請遠(yuǎn)程醫(yī)療經(jīng)權(quán)威專家診斷，消除患者疑慮，讓合適的病人留在基層治療；(3)病人疾患經(jīng)2名基層醫(yī)生診斷，需在上級醫(yī)院遠(yuǎn)程指導(dǎo)下在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)進(jìn)行治療；(4)基層醫(yī)生無法作出正確診斷，通過遠(yuǎn)程會診上級醫(yī)院判斷當(dāng)?shù)赜兄委煑l件，但基層醫(yī)務(wù)人員能力不足，可以由上級醫(yī)院選派專家至當(dāng)?shù)貐f(xié)助診療；(5)經(jīng)遠(yuǎn)程會診確認(rèn)基層無法診治的病人轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院診療。前4個分級的病人均留在基層診治，只有第5級的病人由于病情嚴(yán)重、基層診療能力有限等需轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院接受治療。由于上述分級是經(jīng)上級醫(yī)院專家通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，與患者及基層醫(yī)生共同溝通、判斷進(jìn)行劃分的，能明顯提高患者信任度，有效幫助基層留住病人，減輕大醫(yī)院的就醫(yī)擁擠，并通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)與教學(xué)培訓(xùn)等提升基層的診治能力，讓病人在基層能有所醫(yī)。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療新型分級診療模式運行機制

3.1 建立遠(yuǎn)程醫(yī)療分級診療管理辦法

人口老齡化、疾病譜改變、經(jīng)濟水平等因素都導(dǎo)致醫(yī)療需求量日益增多及其形式多樣化[7-8]。遠(yuǎn)程醫(yī)療可以跨區(qū)域面對面地優(yōu)化管理老年人慢性病[9]，通過開展多模式分級分類遠(yuǎn)程會診，滿足不同人群的醫(yī)療需求，提高效率降低成本。醫(yī)療服務(wù)的提供需要相應(yīng)的制度、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范作為其長遠(yuǎn)健康發(fā)展的有效保障[10]，要加強遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)的全面管理，逐漸建立各方積極參與、權(quán)責(zé)利明確、業(yè)務(wù)流程規(guī)范、監(jiān)管機制完善的管理體系，比如遠(yuǎn)程醫(yī)療分級診療專家標(biāo)準(zhǔn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療第三方運營工作規(guī)范、遠(yuǎn)程醫(yī)療臨床電子數(shù)據(jù)管理規(guī)范及遠(yuǎn)程醫(yī)療分級服務(wù)監(jiān)督管理辦法等等。通過科學(xué)合理的管理，保證遠(yuǎn)程醫(yī)療分級診療快速、健康、持續(xù)發(fā)展。

3.2 建立各級醫(yī)療機構(gòu)分工與激勵機制

我國衛(wèi)生資源配置極不均衡，遠(yuǎn)程醫(yī)療通過打造多級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作平臺，聯(lián)合區(qū)域醫(yī)療資源，使得上下醫(yī)療資源聯(lián)動，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。遠(yuǎn)程醫(yī)療新型分級診療模式實質(zhì)上是要建立各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和分工合作機制，想要有效地連接各環(huán)節(jié)，應(yīng)重視高質(zhì)量服務(wù)的提供。組織調(diào)動好相關(guān)資源，包括大醫(yī)院、專家、技術(shù)能力、品牌等等，通過?？茦I(yè)務(wù)、信息化和運營管理等方面對下級醫(yī)院進(jìn)行幫扶，使醫(yī)院之間真正聯(lián)系協(xié)同起來，維持長期合作關(guān)系；通過提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力，合理引導(dǎo)患者分流，推進(jìn)分級診療模式形成，提高衛(wèi)生資源利用效率[11]。遠(yuǎn)程醫(yī)療使得醫(yī)院間產(chǎn)生持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)交易，交易來自于基層醫(yī)院愿意為認(rèn)可的醫(yī)療資源及服務(wù)價值、技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)價值付費，來自于保險、藥廠等相關(guān)支付方對于價值的認(rèn)可。上海應(yīng)結(jié)合實際，將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險支付范圍，制定出合理的收費標(biāo)準(zhǔn)、分配機制和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)等；將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)列入醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)人員考核體系，調(diào)動醫(yī)院、科室和醫(yī)務(wù)人員參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的積極性。

3.3 探索市場化的服務(wù)模式和運營機制

遠(yuǎn)程醫(yī)療作為新興的醫(yī)療服務(wù)模式，需要通過第三方運營服務(wù)團隊，在大型三甲級醫(yī)院、專家平臺醫(yī)院和基層醫(yī)院之間建立一個供需保障和有效協(xié)同的黏合劑。按“政府引導(dǎo)、社會參與、市場化運作”的原則，引入第三方專業(yè)服務(wù)機構(gòu)，探索第三方遠(yuǎn)程醫(yī)療運營服務(wù)機制，包括組建專業(yè)技術(shù)保障團隊，搭建運營管理平臺，提供遠(yuǎn)程醫(yī)療信息系統(tǒng)技術(shù)保障，承擔(dān)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費用結(jié)算，參與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費用分配，協(xié)調(diào)遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)開展，促進(jìn)信息增值服務(wù)，做好應(yīng)用推廣服務(wù)，形成市場化的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式和長效運營機制。目前，第三方服務(wù)機構(gòu)運營心內(nèi)科遠(yuǎn)程醫(yī)療，僅提供軟硬件、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)及技術(shù)支持工作，從實際情況及長遠(yuǎn)發(fā)展來看，還需增強其服務(wù)范圍，完善其運營機制。

4 總結(jié)

基于遠(yuǎn)程醫(yī)療的實踐，建立符合遠(yuǎn)程醫(yī)療分級診療實情的新型模式，通過規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用，更好地推進(jìn)分級診療。對于病人而言，足不出戶便可就醫(yī)且醫(yī)療資源的選擇也更多，診療費用、交通成本、候診時間等都大幅降低；對基層醫(yī)療機構(gòu)而言，豐富的醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和診療經(jīng)驗有助于提升基層醫(yī)生的診療能力，把更多的病人留在基層，醫(yī)院收入得到提高；對大醫(yī)院而言，就醫(yī)擁擠、床位匱乏、醫(yī)患矛盾等情況得到改善，醫(yī)療資源使用更加合理，效率有所提高。