謝培培，宋學(xué)英，齊紹文（解放軍第一五二醫(yī)院眼科，河南平頂山467000）

經(jīng)皮膚行淚囊鼻腔吻合術(shù)是目前基層醫(yī)院開展最廣泛的手術(shù)方法，也是一種經(jīng)典的手術(shù)方法。經(jīng)過多年的臨床實踐及改進(jìn)，該手術(shù)方法效果確切，但由于傳統(tǒng)手術(shù)方法時間長、術(shù)中出血較多、手術(shù)創(chuàng)傷較大，特別是術(shù)前鼻腔填塞含麻醉藥及腎上腺素的止血棉片，患者痛苦高，尤其對于老年患者手術(shù)風(fēng)險大。如何縮短老年患者手術(shù)時間，在減少手術(shù)風(fēng)險的同時又能保證術(shù)后良好效果是臨床研究的課題。本研究對老年性慢性淚囊炎患者采用無鼻腔填塞微創(chuàng)淚囊鼻腔吻合術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院眼科2016年10月至2017年2月收治的老年性慢性淚囊炎患者32例（32眼）作為研究對象。其中女20例，男12例；年齡65～77歲，平均（66.3+3.5）歲。所有患者經(jīng)淚道沖洗，淚道不通，從下淚小點沖洗，上淚小點、下淚小點均反流，并有大量膿性分泌物溢出。術(shù)前檢查無鼻腔占位、鼻息肉、鼻中隔偏曲、中鼻夾肥大等疾病。所有患者隨訪8～12個月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）麻醉：用2%利多卡因2 mL+0.75%布比卡因2 mL混合液進(jìn)行滑車上神經(jīng)及眶下神經(jīng)阻滯麻醉，用2%利多卡因1 mL+0.75%布比卡因1 mL+腎上腺素一滴進(jìn)行皮膚切口麻醉；（2）暴露淚囊窩：行淚囊區(qū)皮膚切口，于內(nèi)眥角鼻側(cè)3 mm處沿皮紋做一長約10 mm皮膚切口，鈍性分離皮下組織至前淚嵴，切開骨膜，用剝離子分離骨膜至淚后嵴，使骨膜及淚囊離開淚囊窩，分離范圍上至內(nèi)眥韌帶，不切斷內(nèi)眥韌帶，下至鼻淚管口。（3）骨窗制作：將后部淚囊窩處骨片鑿穿，用咬骨鉗做一骨窗，暴露鼻黏膜，術(shù)中注意骨窗位置、大小及邊緣整齊，注意盡量不要捅破鼻黏膜，避免術(shù)中出血和吻合困難。（4）吻合瓣制作：將一腎上腺素注射液浸潤的棉片放置骨窗鼻黏膜處，用于鼻黏膜收縮止血，鼻腔內(nèi)無須特殊給藥。然后將淚囊做一“U”形瓣，除去棉片，將鼻黏膜做一“U”形瓣。術(shù)中避免損傷淚總管，做淚囊瓣前，用探針將淚囊前壁頂起切開，以保護(hù)淚總管，將傳統(tǒng)的工形瓣做一“U”形瓣更易吻合。（5）放置硅膠管：吻合瓣下放置硅膠管，可有效預(yù)防吻合口阻塞及瘢痕形成，提高手術(shù)的成功率，術(shù)后1周拔除。（6）縫合：淚囊及鼻黏膜瓣吻合，并與骨膜斷端縫合一針完成，間斷縫合皮下組織，皮膚對位后應(yīng)用醫(yī)用膠粘合，無須縫線縫合，減輕術(shù)后皮膚瘢痕，增強(qiáng)術(shù)后美觀度。

1.2.2 治愈標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）治愈：溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢，無阻力；（2）有效：溢淚減輕，溢膿消失，淚道沖洗，淚道沖洗有輕微阻力；（3）無效：溢淚依舊，溢膿消失，淚道沖洗不暢，從下淚小點沖洗至上淚小點反流。

1.2.3 Schirmerl試驗[2]檢測淚液清除率（TCR），結(jié)膜囊內(nèi)滴入0.25%熒光素鈉5 μL，每10分鐘測試1次Schirmerl試驗，每次濾紙放置1 min，共3次，淚液清除功能正常者在第1條濾紙以后染色開始消退[3]。

2 結(jié) 果

所有患者完全治愈32例，治愈率為100%；有31例淚液清除率正常（96.88%）；無一例發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大量出血，無遠(yuǎn)期淚道再阻塞、瘢痕形成，5例患者出現(xiàn)術(shù)后鼻腔內(nèi)滲血，且未給予特殊處理。

3 討 論

慢性淚囊炎主要癥狀是溢淚、黏液或流膿，對于病程長的患者下瞼緣皮膚常常出現(xiàn)濕疹及皮下膿腫，瞼緣肥厚，結(jié)膜炎癥常年不愈，嚴(yán)重影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活，造成其生理和心理不適。慢性淚囊炎是老年人的常見病、多發(fā)病，是眼部潛在的感染源，如不及時治療會引發(fā)其他并發(fā)癥，作為眼部感染灶可向眼內(nèi)和眶內(nèi)蔓延。由于患者結(jié)膜囊處于帶菌狀態(tài)，若有眼部創(chuàng)傷或行內(nèi)眼手術(shù)可繼發(fā)眼內(nèi)炎等嚴(yán)重后果[4]，是內(nèi)眼手術(shù)的禁忌證。而老年人更容易發(fā)生眼部其他疾病，特別是需要手術(shù)治療的疾病，如白內(nèi)障、青光眼等，所以老年性慢性淚囊炎的手術(shù)治療很有必要。目前，治療慢性淚囊炎最有效的方法仍為傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)[5]。既往由于老年人體質(zhì)虛弱，多數(shù)進(jìn)行淚囊摘除術(shù)治療，但術(shù)后仍存在溢淚，影響老年人的正常生活。有研究顯示，對老年慢性淚囊炎行淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)后未造成并發(fā)癥的發(fā)生，且治療效果與非老年患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）[6]。傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)對于治療老年慢性淚囊炎效果顯著。

決定眼科手術(shù)安全性的關(guān)鍵因素不僅是手術(shù)本身，還包括患者全身情況。老年患者伴隨機(jī)體生理性衰老過程，全身各器官功能均發(fā)生不同程度的退行性變化，潛在的應(yīng)激能力很差，對手術(shù)的耐受性和抵抗能力日趨下降，眼部手術(shù)及術(shù)后異常的處理必然會帶給老年人更多的困難和危險。傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時間較長，患者可能會發(fā)生頭痛、氣悶、鼻痛等不良反應(yīng)[7]。特別是術(shù)前的鼻腔填塞會增加手術(shù)風(fēng)險，患者由于術(shù)中通氣差，鼻腔有異物感，從而加重了術(shù)中痛苦及不適。長時間麻醉藥及腎上腺素的止血棉片填塞，對患者的血壓、心率等造成不良影響，從而加大了手術(shù)風(fēng)險。本文術(shù)前鼻腔內(nèi)未進(jìn)行麻醉藥及腎上腺素的止血棉片填塞，而是做吻合瓣前將含有腎上腺素的棉片放置鼻黏膜處數(shù)分鐘，以求達(dá)到術(shù)中及術(shù)后止血效果。同時增加術(shù)中患者鼻通氣，減輕異物感，避免鼻黏膜損傷，減輕對鼻腔造成的刺激，從而減少患者術(shù)后的不適感，減輕患者的痛苦。特別是會降低有高血壓等全身病老年患者的手術(shù)風(fēng)險。

目前，常規(guī)皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞療效最好的方法[8]。皮膚切口無須做大，約10 mm即可。醫(yī)生要充分掌握局部解剖的比鄰關(guān)系，正確選擇骨窗位置，位置準(zhǔn)確，減少損傷達(dá)到微創(chuàng)。同時術(shù)中不剪斷內(nèi)眥韌帶，保護(hù)眼輪匝肌，保證淚囊及淚小管引流入鼻腔的虹吸作用[9]。為保證患者術(shù)后治療效果良好，制作骨窗時醫(yī)生要注意大小合適、邊緣整齊，術(shù)中應(yīng)精細(xì)操作，在吻合口吻合時，邊緣平整不翻卷，對位良好。特別注意的是：制作吻合瓣時避免損傷淚總管，吻合瓣邊緣應(yīng)在淚總管兩側(cè)，否則術(shù)后易造成淚總管瘢痕，肉芽組織增殖阻塞淚總管。

傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)吻合瓣呈“工”字形，形成前葉和后葉，需行后葉吻合縫合術(shù)，增加了手術(shù)時間及難度，易造成后葉堆積、瘢痕愈合。目前也有術(shù)者不進(jìn)行后葉縫合，但可能造成術(shù)后吻合瓣瘢痕形成、異常增生阻塞吻合口，導(dǎo)致手術(shù)失敗。本文將吻合瓣做一“U”形，無后葉縫合，能減少手術(shù)時間及術(shù)后瘢痕形成。本文術(shù)后觀察無遠(yuǎn)期淚道再阻塞、瘢痕形成的并發(fā)癥發(fā)生。所以，“U”形吻合瓣不僅能減輕術(shù)后瘢痕形成，減少并發(fā)癥、手術(shù)時間和難度，還能達(dá)到術(shù)后效果良好的目的。本文皮膚未縫合，采用醫(yī)用膠對位黏合，減輕了縫合造成的術(shù)后皮膚瘢痕形成，既美觀又減少手術(shù)時間，同時減少了虹吸作用的破壞。

綜上所述，在傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合的手術(shù)方法上進(jìn)行改良，既減輕了患者痛苦，又縮短了手術(shù)時間，減少了老年患者的手術(shù)風(fēng)險，并保證了術(shù)后效果良好，值得臨床推廣應(yīng)用。