胡祖杰，劉 星，李 明，劉傳康（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科一病房，重慶400014）

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生十分重要的學(xué)習(xí)階段，小兒骨科相對于其他臨床學(xué)科，不僅要求醫(yī)學(xué)生掌握扎實的基礎(chǔ)理論，同時要求其有一定的影像學(xué)基礎(chǔ)和空間想象能力及動手操作能力，傳統(tǒng)的實習(xí)講授僅僅將所有的知識全部灌輸給學(xué)生，由于其內(nèi)容多、難度大，在過去的教學(xué)過程中，醫(yī)學(xué)生普遍反映小兒骨科的學(xué)習(xí)內(nèi)容不容易掌握。

支架式教學(xué)模式是最近三、四十年來國內(nèi)外應(yīng)用比較廣泛的教學(xué)模式，其理論基礎(chǔ)源于蘇聯(lián)心理學(xué)家維果斯基，指具有較高能力的參與者在指導(dǎo)兒童時，根據(jù)兒童對最近發(fā)展區(qū)做出相應(yīng)指導(dǎo)的過程。支架式教學(xué)強調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，同時強調(diào)教學(xué)者在適當(dāng)?shù)臅r候通過各種方法搭建“支架”幫助學(xué)生。近年來，支架式教學(xué)在我國的各專業(yè)及基礎(chǔ)教學(xué)中有廣泛的應(yīng)用，如林躍武等[1]將支架式教學(xué)應(yīng)用于英語教學(xué)。我國醫(yī)學(xué)院校的教師們也嘗試將支架教學(xué)模式應(yīng)用于臨床教學(xué)工作，如李玲等[2]將支架式教學(xué)應(yīng)用于護理專業(yè)教學(xué)，劉星等[3]將支架式教學(xué)應(yīng)用于小兒外科臨床教學(xué)等，都取得了不錯的教學(xué)成果。作者將支架式教學(xué)應(yīng)用于小兒骨科臨床帶教，通過創(chuàng)設(shè)問題情景、搭建教學(xué)支架，發(fā)現(xiàn)支架式教學(xué)能把骨科臨床學(xué)習(xí)中各個復(fù)雜的學(xué)習(xí)任務(wù)加以分解，使醫(yī)學(xué)生能夠較好地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，并有興趣進一步深入學(xué)習(xí)，取得了良好的帶教效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年8月至2017年8月于本科室本專業(yè)組輪轉(zhuǎn)的實習(xí)學(xué)生共24名作為觀察組，采用支架式理論教學(xué)；對照組為同期本科室對手專業(yè)組實習(xí)學(xué)生共24名，采用傳統(tǒng)講授的方式。2組學(xué)生在專業(yè)、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組學(xué)生理論成績考核均采用本科自行設(shè)計的題庫，難度無差異；操作考試均為骨科實習(xí)常見操作，難度無差異。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用支架式教學(xué)，具體帶教方法如下。

1.2.1.1 設(shè)立問題情景 在搭建支架時，需要將學(xué)生引入教學(xué)情景，提出需要解決的問題，例如在帶教發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位時，可以用一個病例開始帶教：患兒，女，6個月，以“發(fā)現(xiàn)雙下肢皮紋不對稱7 d”就診，7 d前，患兒家長偶然發(fā)現(xiàn)患兒大腿皮紋不對稱，右側(cè)多一條，否認(rèn)創(chuàng)傷史，否認(rèn)肢體感染病史，曾于外院就診，診斷不詳，未給予特殊處理，為進一步治療，遂入本院。如果你是門診醫(yī)生，這個患兒你主要考慮什么診斷？查體會有哪些發(fā)現(xiàn)？需要做什么輔助檢查？可能會有什么發(fā)現(xiàn)？這些提問通常是啟發(fā)式的提問，以便于引導(dǎo)學(xué)生進行下一步的探索。

1.2.1.2 搭建教學(xué)支架 支架式教學(xué)要求教師在必要時搭建教學(xué)支架，幫助學(xué)生跨越“最近發(fā)展區(qū)”。以上述發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的帶教為例，例如發(fā)現(xiàn)學(xué)生對于川德倫堡試驗還不夠熟悉，教師可以與學(xué)生一起做試驗，大家單腳站立，觀察周圍的同學(xué)為了恢復(fù)平衡對側(cè)骨盆抬起的情況，再到患者床旁查體，觀察患者對側(cè)骨盆下降的情況。通過這樣生動的學(xué)習(xí)，學(xué)生能夠形成較為牢固的學(xué)習(xí)記憶。在搭建教學(xué)支架環(huán)節(jié)中，教師的支架方式可以是一個具體的病例，也可以是開放式的提問供學(xué)生分組討論，也可以是打比方，還可以是視頻、音頻、PPT等多媒體，其不具體拘泥于哪一種方式，且結(jié)合了以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）、以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（TBL）、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）等多種教學(xué)方法的優(yōu)點。

1.2.1.3 支架撤離 支架式教學(xué)的最終目的不是為了搭建“支架”，而是為了拆去“支架”。教師給學(xué)生提供的“支架”應(yīng)逐漸拆除的。隨著學(xué)生對于所學(xué)內(nèi)容的熟悉，教師就應(yīng)該逐漸放手，讓學(xué)生自己去總結(jié)和學(xué)習(xí)。以上述發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位帶教為例，在學(xué)生掌握了發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、治療原則，學(xué)習(xí)到發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療，而發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療方法很多，如Salter、Pemberton、Staheli、Dega、Chiari等，每一種手術(shù)方法的側(cè)重點是什么？適應(yīng)證是什么？局限性是什么？教師可以引導(dǎo)學(xué)生進一步學(xué)習(xí)，如果學(xué)生進行深入的探索，對發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的掌握將會變得更加扎實。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)講授的方式，教師在學(xué)生實習(xí)過程中需要掌握的知識通過敘述的方式告訴學(xué)生，整個過程以教師講授為主，學(xué)生以聽講、記憶為主。操作時教師以示范為主，學(xué)生以模仿為主。

1.2.3 成績考核 成績考核通過一次理論考試及一次操作考試進行，理論考試與操作考試各占50%，計算總分。理論考試題目由本科自建題庫隨機抽?。徊僮骺荚嚢ü强瞥Ｒ姴僮?，包括換藥、拆線、石膏固定、牽引等，考試前由學(xué)生抽簽決定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組平均成績[（84.57±1.86）分]高于對照組[（79.66±4.55）分]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

支架式教學(xué)模式能夠幫助初學(xué)者逐漸掌握知識和技能，對于外科，尤其是小兒骨科這種操作性較強的學(xué)科來說，采用此種教學(xué)模式對教師指導(dǎo)學(xué)生動手和操作能力的幫助較大。支架式教學(xué)對教師的要求比較高，需要其能夠在最短的時間內(nèi)捕捉到學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”位置；要提供合適的“支架”幫助學(xué)生學(xué)習(xí)。在提供“支架”時，要注意把握度，有時要幫助學(xué)生越過必要的難關(guān)，不能完全放手；有時又要把問題推回去，讓學(xué)生自己思考，還要在合適的時候撤出“支架”。但什么時候該幫助學(xué)生越過難關(guān)，什么時候需要學(xué)生獨立思考，這些都需要教師在長期的實踐中摸索和總結(jié)。

本次通過支架式教學(xué)帶教兒童骨科，提高了實習(xí)生對兒童骨科的學(xué)習(xí)效果，“支架”的應(yīng)用和方式多種多樣。例如“病例支架”可以應(yīng)用于創(chuàng)建問題情景，通過對單個病例的分析可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。在教師的指導(dǎo)下，以小組為單位，學(xué)生進行頭腦風(fēng)暴，可以讓小組成員快速地梳理自己學(xué)到的知識，同時讓大家認(rèn)識到自己對于知識掌握的不足。

近年來，一些新教學(xué)方法，如 PBL[4?6]、TBL[7]、CBL[8?9]，以及多種方法聯(lián)合應(yīng)用等應(yīng)用于臨床教學(xué)[10]，都取得了一定的成效。支架式教學(xué)，其特點在于，學(xué)生在教師的幫助下越過自我發(fā)展區(qū)，能夠逐漸掌握難度相對較高的知識和技能，最終能夠培養(yǎng)學(xué)生對所學(xué)知識的興趣，克服畏難情緒，達到培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)的目的，是較優(yōu)秀的教學(xué)方法。國內(nèi)外各個領(lǐng)域的教學(xué)者對其都有不少探索，作者應(yīng)用其理論來進行小兒骨科的臨床帶教，短期來看，效果優(yōu)秀，但它是否適合醫(yī)學(xué)生的心理學(xué)、教育學(xué)特點，還需要實踐的長期檢驗。

支架式教學(xué)強調(diào)學(xué)生自己的探索和學(xué)習(xí)，而教師的作用是在學(xué)生探索和學(xué)習(xí)時提供必要的幫助。對于醫(yī)學(xué)生而言，建立獨自探索的能力至關(guān)重要，作者希望本文能夠為小兒骨科教學(xué)過程中協(xié)助學(xué)生養(yǎng)成這一良好習(xí)慣起到幫助。

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