劉擎，崔云，陶方澤，徐文麗，方躍坤，杜寶昕，劉冰，任國慶，賈占東

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院，浙江 寧波 315012

慢性附睪炎是指因感染、梗阻等因素導(dǎo)致的以患側(cè)陰囊疼痛、墜脹感且疼痛常牽扯到下腹部及同側(cè)腹股溝為主要臨床表現(xiàn)的男性泌尿生殖系統(tǒng)炎癥性疾病[1]，部分患者可由急性附睪炎治療不及時或治療不徹底而轉(zhuǎn)為慢性[2]。體格檢查時，可觸及患者附睪部位的異常，或結(jié)節(jié)、或腫塊、或變硬，多局限于附睪尾部，伴輕中度壓痛，或見病變同側(cè)輸精管迂曲、增粗等[3]。本病由于疼痛不適給患者帶來極大的心理負(fù)擔(dān)[4]，甚至可引發(fā)焦慮、抑郁等不同程度的心理問題，對男性的身心健康具有嚴(yán)重的危害性[5]。當(dāng)附睪受到致病微生物的感染時，可發(fā)生不同程度的炎癥，導(dǎo)致附睪管腔充血水腫，附睪分泌的各種營養(yǎng)精子的物質(zhì)減少，使精子的頂體及尾部發(fā)育不良，精子畸形率明顯增高，從而增加患者罹患不育癥的風(fēng)險[6]。目前西醫(yī)多采用抗生素、抗炎藥、物理療法等對癥治療為主；對于反復(fù)發(fā)作、遷延難愈者則多考慮手術(shù)切除附睪[7]。中醫(yī)藥在減輕附睪慢性疼痛、縮小陰囊腫脹和抗組織纖維化等方面療效確切，以其簡、便、效、廉的獨特優(yōu)勢越來越受到各學(xué)者醫(yī)家的重視。茲將近幾年中醫(yī)藥治療慢性附睪炎的臨床研究綜述如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無慢性附睪炎這一病名，由于附睪屬中醫(yī)學(xué)“腎子”之部位，故多將本病歸入子癰、子痛等范疇。古代醫(yī)家多從肝論治本病，認(rèn)為初期以肝經(jīng)濕熱、寒凝肝脈、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)為主要病因病機(jī)，病久則累及于腎，以肝腎兩虛、氣血不足為主。隨著中醫(yī)學(xué)的繼承與創(chuàng)新，當(dāng)代醫(yī)家學(xué)者對本病之病因病機(jī)的闡釋各有發(fā)揮。王琦[8]認(rèn)為本病由急性子癰失治誤治、遷延不愈，或情志不舒、肝氣郁結(jié)，郁而化熱、痰瘀互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)附睪而成。秦國政[9]認(rèn)為急性子癰失治誤治可轉(zhuǎn)為慢性子癰，病性多虛證、寒證，或本虛標(biāo)實，肝腎經(jīng)氣不和、氣血瘀阻為基本病機(jī)。李冀等[10]提出，本病多因素體陽虛，復(fù)感寒濕，寒凝則血滯，痰聚則絡(luò)阻；或久病不愈，傷及陽氣，陽虛生寒，寒凝痰聚故睪丸、附睪可觸及硬結(jié)；痰阻脈絡(luò)，氣機(jī)不暢，故疼痛不已。陳德寧[11]認(rèn)為本病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，尤以肝為最，主張“分期論治，不離乎肝”。崔云[12]認(rèn)為附睪炎的發(fā)生多與先天稟賦不足、外感時邪、飲食不當(dāng)、情志內(nèi)傷、勞逸失度等因素有關(guān)，病位在外腎，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，尤以脾為要；病性在急性期一般屬實熱或濕熱證，慢性期本虛標(biāo)實、虛實夾雜、寒熱互見；脾虛失運(yùn)、腎子失養(yǎng)是病理基礎(chǔ)，肝郁、濁毒是主要致病因素，而濕熱下注于肝腎、敗精濁毒壅阻腎子是其病理關(guān)鍵，久病多傷陰致瘀。綜上所述，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性附睪炎發(fā)病多與正虛邪實的病機(jī)本質(zhì)有關(guān)，病位上以脾腎兩虛為本，肝郁為標(biāo)；病性多以正虛為本，氣滯、血瘀、濕熱、寒凝、痰瘀，兼夾濁毒等為標(biāo)。

2 辨證分型

目前，中醫(yī)界對慢性附睪炎的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家學(xué)者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出不同的分型方法。崔云教授[12]將本病分為4型：濕熱蘊(yùn)結(jié)型，氣滯血瘀型，寒滯肝脈型，痰瘀阻絡(luò)型。秦國政[9]從痰瘀互結(jié)和氣血虧虛2型論治。徐福松[13]根據(jù)臨床經(jīng)驗將本病分為濕熱蘊(yùn)結(jié)型、寒客肝脈型、氣滯血瘀型3個證型。段中琪等[14]從氣滯痰凝型、氣虛痰瘀型、肝腎虧虛型3型論治本病。

3 臨床治療

3.1 辨證分型治療

3.1.1 氣滯血瘀型 患者主要表現(xiàn)為陰囊脹痛，或時而刺痛，牽引少腹，癥狀加重與情緒變化有一定關(guān)聯(lián)，伴見心煩易怒、胸悶脅脹、噯氣寐差等，舌質(zhì)偏暗或有瘀斑、苔薄白，脈弦或澀。肝主疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，不通則痛；故肝經(jīng)氣滯血瘀可引發(fā)附睪脹痛或刺痛。賓彬等[15]以疏肝理氣、活血止痛為治療大法，運(yùn)用自擬方柴橘湯(柴胡、青皮、陳皮、橘核、荔枝核、白芍、延胡索、蒲公英、澤蘭、夏枯草)治療本病200例，療程8周，總有效率達(dá)88.5%。楊正祥[16]以理氣止痛、活血通絡(luò)為治則，兼顧軟堅散結(jié)，靈活運(yùn)用棱莪湯(三棱、莪術(shù)、穿山甲、小茴香、檳榔、黃連、青皮、柴胡、黃柏、烏藥、川楝子、澤蘭、赤芍、延胡索)治療慢性附睪炎51例，療程1～2月，總有效率達(dá)96.1%。謝圣揚(yáng)等[17]運(yùn)用自擬行氣活血方(丹參、柴胡、枳殼、川芎、延胡索、王不留行、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、甘草)治療慢性附睪炎45例，療程4周，總有效率達(dá)

86.7%。孫松等[18]以柴橘散結(jié)湯(橘核、荔枝核、延胡索、川楝子、桃仁、紅花、柴胡、白芍、枳實、地龍、甘草、青皮)口服為治療組(68例)，左氧氟沙星片口服為對照組(60例)，療程4周，結(jié)果治療組在臨床療效及附睪大小、CDFI血流分級改善情況方面均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。現(xiàn)代藥理研究證明，大多數(shù)理氣活血化瘀藥具有改善微循環(huán)、改善血流動力學(xué)、促進(jìn)纖維蛋白溶解以及抑制組織異常增生等作用，能促使炎癥吸收和消退，消除水腫和滲出，并可改善附睪管腔內(nèi)閉塞或梗阻的病理狀態(tài)[19]，為疏肝理氣、行氣活血法治療本病提供了實驗室依據(jù)。

3.1.2 濕熱瘀阻型 患者多表現(xiàn)為附睪酸痛、腫脹，陰囊潮濕或瘙癢，或伴有小便短赤、口苦口干、納差泛惡等癥狀，舌質(zhì)偏紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或滯澀?；颊咂剿叵彩掣嗔缓裎吨?，或嗜辣嗜酒，可致濕熱內(nèi)生，熱及肝經(jīng)，循經(jīng)下注附睪，局部濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，日久成瘀，附睪血壅熱聚而發(fā)為本病。劉啟槐[20]以清熱利濕、消瘀散結(jié)為治則，以桂枝茯苓丸合薏苡附子敗醬散加味(桂枝、牡丹皮、茯苓、荔枝核、川牛膝、赤芍、薏苡仁、丹參、敗醬草)治療濕熱瘀阻型慢性附睪炎，每獲良效。高倩倩等[21]亦運(yùn)用桂枝茯苓丸聯(lián)合五味消毒飲加味(桂枝、桃仁、甘草、川牛膝、牡丹皮、天葵子、茯苓、赤芍、金銀花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、丹參、土鱉蟲、烏藥)治療瘀熱互結(jié)型慢性附睪炎患者37例，療程8周，總有效率達(dá)91.04%。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，清熱解毒藥大多具有抑菌、抗病毒、提高機(jī)體免疫力等作用，可以抑制炎癥早期的毛細(xì)血管通透性亢進(jìn)、滲出、水腫等[22]。桂枝茯苓丸具有活血化瘀、止痛、消炎、抗纖維化、鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛等作用[23]。而慢性附睪炎的主要病理變化為附睪部的組織纖維增生和炎癥細(xì)胞浸潤等，故清熱與化瘀雙管齊下，針對濕熱瘀阻型慢性附睪炎具有良好的療效。

3.1.3 肝腎虧虛型 患者多表現(xiàn)為久病，附睪硬結(jié)不消，時有隱痛，陰囊冷痛，酸重不適，或陰囊皮膚麻木，伴見腰酸乏力、心悸氣短、頭暈?zāi)垦５劝Y狀，舌淡紅、少苔，脈沉細(xì)。腎開竅于前后二陰?！毒霸廊珪吩唬骸岸幹靡?，無非氣血?！甭愿讲G炎病機(jī)復(fù)雜，遷延難愈，病久則傷及正氣，正氣虧虛，氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻，聚于附睪而成結(jié)塊；或病久累計肝腎，肝腎虧虛，也可導(dǎo)致本病遷延難愈。故對于年老體弱、久治不愈的患者，多從肝腎不足、氣血虧虛的角度來辨治。周玉春等[24]采用獨活寄生湯(獨活、桑寄生、川牛膝、秦艽、茯苓、防風(fēng)、當(dāng)歸、赤芍、杜仲、黨參、生地黃、川芎、細(xì)辛、肉桂、甘草)治療本病43例，治療4周，結(jié)果總有效率為88.37%，且患者的CESI疼痛評分、生活質(zhì)量評分及總評分皆較治療前明顯改善(P＜0.05)。趙玉珍[25]及王愛武等[26]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，獨活寄生湯具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、提高非特異性免疫功能、調(diào)節(jié)免疫平衡、擴(kuò)張血管、改善循環(huán)等藥理作用。臨床研究也證實了本方可較好的緩解附睪慢性疼痛，能有效地減輕慢性附睪炎患者的不適癥狀，提高其生活質(zhì)量。

除以上3大常見證型外，寒客肝脈型、氣滯痰凝型慢性附睪丸亦不少見。徐福松[13]主張以溫經(jīng)散寒、行氣止痛、暖肝祛寒除濕為治療大法，用暖肝煎或橘核丸合五味龍虎丹治療寒客肝脈型慢性附睪炎，臨證時靈活運(yùn)用，效果顯著。黃曉朋等[27]運(yùn)用海藻玉壺湯(海藻、橘核、荔枝核、昆布、浙貝母、當(dāng)歸、半夏、陳皮、川芎、連翹、青皮、甘草)治療氣滯痰凝型本病，亦取得滿意的療效。鄭建龍等[28]以仙方活命飲(浙貝母、白芷、赤芍、防風(fēng)、甘草、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、天花粉、乳香、陳皮、沒藥、乳香、金銀花)加減治療寒濕凝滯型本病患者34例，治療1月后總有效率達(dá)91.18%，療效顯著，且無明顯不良反應(yīng)。

3.2 中藥外治 中藥外治法最具中醫(yī)特色，藥物直接作用于陰囊皮膚，大幅增加了吸收面積，可使有效成分迅速吸收，明顯改善癥狀。真皮的90%是血管豐富的結(jié)締組織，有效成分可透過表皮，通過血液循環(huán)而轉(zhuǎn)運(yùn)吸收到體內(nèi)。不同部位的皮膚，其吸收能力亦有較大差別，而陰囊皮膚的滲透性最好，吸收能力最強(qiáng)。郭宏珺等[29]將本病60例分為2組各30例，治療組予加味橘核湯(橘核、川楝子、厚樸、枳實、川牛膝、白芍、當(dāng)歸、柴胡、荔枝核、通草、地龍、延胡索、海藻、昆布、桃仁、木香、甘草、肉桂)內(nèi)服聯(lián)合止痛消炎膏(浙貝母、白芷、大黃、樟腦、冰片等)外敷，對照組予鹽酸左氧氟沙星、雙氯芬酸納治療，7天為1療程，治療1～6療程，結(jié)果總有效率治療組為93.33%，對照組為73.33%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。王麗琴等[30]以益氣、活血、散結(jié)為治則，運(yùn)用自擬益氣活血散結(jié)方(黃芪、桃仁、紅花、丹參、夏枯草、橘核、延胡索、川楝子、皂角刺、浙貝母、路路通、川牛膝)口服，并聯(lián)合如意金黃膏外敷患側(cè)陰囊治療慢性附睪炎患者96例，療程4周，結(jié)果治療后癥狀及附睪彩超圖像均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，如意金黃膏外敷陰囊滲透性好，可以促進(jìn)局部血液循環(huán)及淋巴回流，改善微循環(huán)及血管通透性，增強(qiáng)附睪局部的新陳代謝，促進(jìn)炎癥的吸收，遏制附睪纖維化[31]。韓同彬等[32]將慢性附睪炎患者89例隨機(jī)分為2組，對照組42例以頭孢呋肟脂口服治療，治療組47例在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合桃紅四物湯加減(桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹參、魚腥草、紫花地丁、連翹、菊花)坐浴治療，治療30天后總有效率治療組為85.11%，對照組為66.67%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 單純的西醫(yī)或中醫(yī)治療具有一定的局限性，而遵照多種途徑、聯(lián)合治療的原則所采取的綜合治療方案，往往能獲得更加理想的療效。潘志偉等[33]采用具有清熱解毒、散結(jié)消腫、化瘀止痛作用的金黃膏(大黃、姜黃、天花粉、陳皮)外敷聯(lián)合氨曲南治療20例本病患者，可明顯提高該病的治愈率，臨床療效良好。王國范等[34]將35例慢性附睪炎患者隨機(jī)分為2組，西藥組18例予靜脈滴注或口服環(huán)丙沙星治療；中西醫(yī)結(jié)合組17例在西藥組治療的基礎(chǔ)上加用行氣活血方(柴胡、枳殼、川芎、延胡索、王不留行、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、甘草、丹參)治療，療程均為4周，結(jié)果總有效率西藥組為72.2%，中西醫(yī)結(jié)合組為94.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。黃立飛[35]將120例濕熱瘀阻型慢性附睪炎患者隨機(jī)分為2組各60例，對照組采用單純體外物理治療，治療組60例在對照組的基礎(chǔ)上配合口服大黃蟄蟲丸、坦索羅辛治療，療程為1月；結(jié)果總有效率治療組為95.0%，對照組為58.3%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。成愛軍[36]應(yīng)用中藥湯劑(桃仁、半夏、川楝子、陳皮、赤芍、枳殼、吳茱萸、蒼術(shù)、茯苓、甘草)結(jié)合西醫(yī)抗病毒及非甾體類消炎止痛藥治療慢性附睪炎43例，治療1周后癥狀消失者21例，3周后癥狀消失者10例，無效2例，臨床取得滿意的療效。沈?qū)幤絒37]應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療附睪炎180例，以中藥湯劑(川楝子、僵蠶、絲瓜絡(luò)、海藻、昆布、當(dāng)歸、路路通、荔枝核、烏藥、小茴香、青皮、丹參、川牛膝、延胡索、枳殼、赤芍)內(nèi)服配合抗生素治療，療程1～2月，結(jié)果近期治愈171例。

3.4 其他療法

3.4.1 針?biāo)幗Y(jié)合治療 李冀等[10]將80例慢性附睪炎患者隨機(jī)分為2組各40例，治療組予穴位針刺(三陰交、足三里、中極、曲骨、關(guān)元、氣海、大敦、行間)結(jié)合天臺烏藥散加味(小茴香、烏藥、延胡索、吳茱萸、木香、青皮、檳榔、蒲黃、肉桂、川楝子、高良姜、桂枝、白芍、甘草)內(nèi)服治療，對照組予陽和丸口服；治療28天后治療組患者的臨床療效、中醫(yī)證候、附睪彩超指標(biāo)改善均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，且無明顯不良反應(yīng)。袁少英等[38]將192例慢性附睪炎不育癥患者分為4組，實驗組采用中藥丹紅通精方(五靈脂、蒲黃、桃仁、牛膝、紅花、穿破石、紅景天、黃芪、牡蠣、水蛭、丹參)內(nèi)服配合針挑腧穴(腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、上髎、中髎、會陽、歸來、大赫、關(guān)元、氣海)，對照組分為中藥組(單純中藥治療)、針挑組(單純針挑治療)、西藥組(左氧氟沙星片口服)3組，療程均為90天；結(jié)果實驗組的附睪彩超指標(biāo)治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；治療后實驗組臨床療效與3個對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

3.4.2 精索封閉治療 鄭偉等[39]將80例慢性附睪炎患者分成2組各40例，對照組采用利多卡因注射液、地塞米松注射液和硫酸慶大霉素注射液精索內(nèi)注射治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用丹參注射液注入該側(cè)精索筋膜內(nèi)，療程均為10天，結(jié)果治療組癥狀評分、附睪結(jié)節(jié)三徑線平均值下降值均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，丹參具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集和血栓形成、抗凝、降低血黏稠度、抗菌消炎等廣泛的藥理作用[40]。精索內(nèi)注射丹參注射液可改善附睪局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收，縮小附睪結(jié)節(jié)，對抗附睪纖維化增生，有效緩解不適癥狀，從而提高慢性附睪炎的臨床療效。

4 小結(jié)與展望

中醫(yī)藥對慢性附睪炎治療有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，諸多當(dāng)代醫(yī)家學(xué)者又積累了新的臨床經(jīng)驗，在臨床上也獲得了滿意的療效。但目前仍然存在不少問題：①關(guān)于本病的診治狀況并不理想，各醫(yī)家學(xué)者在臨床分型、治療原則、療效評估等方面尚未形成一致的共識，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)；部分醫(yī)家學(xué)者在治療本病時多以經(jīng)驗方為主，在組方配伍和用藥劑量上過分依賴個人經(jīng)驗，尚未形成規(guī)范化的診治流程；②目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，相關(guān)文獻(xiàn)報道也較少；③臨床實驗研究開展較少，中西醫(yī)結(jié)合治療不夠深入，沒有充分發(fā)揮出各自的優(yōu)勢，人文關(guān)懷不夠等等。

因此，對于上述問題，筆者認(rèn)為今后進(jìn)一步研究可從以下幾個方向入手：①開展有關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查，明確慢性附睪炎的發(fā)病原因及易感因子，針對易感人群制定科學(xué)的預(yù)防策略及診療方案；②建立統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，制定規(guī)范化的診治流程；③加強(qiáng)中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對照試驗(RCT)對本病的研究，臨床上廣泛運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法，發(fā)揮各自不同的治療特色，揚(yáng)長避短，提高療效?？偠灾S著中醫(yī)中藥學(xué)的不斷繼承創(chuàng)新以及現(xiàn)代診療手段的不斷發(fā)展，關(guān)于慢性附睪炎的診療將朝著更合理、更科學(xué)的方向發(fā)展，從而為更多的患者緩解痛苦，改善生活質(zhì)量。

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