宋成城，傅海群，葉曉紅，金永喜，朱文宗

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院，浙江 溫州 325000

腹診證治是《傷寒論》中獨具特色的診療技術(shù)，腹部悸動則是其中的重要組成部分。腹部悸動主要分為心下悸、臍上悸及臍下悸三類，是臨床十分常見的癥狀之一。然而隨著歷史的變遷等因素，腹部悸動乃至是腹診證治尚未引起當(dāng)代醫(yī)家足夠的重視，其理論及方法逐漸被醫(yī)家所淡忘。日本漢方醫(yī)學(xué)對其研究卻頗為深厚，并通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法對它的機(jī)理進(jìn)行了研究。故本文以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，概述腹診的發(fā)展及腹部悸動的相關(guān)內(nèi)容，并綜述漢方醫(yī)學(xué)及國內(nèi)對于悸動的研究進(jìn)展，希望腹部悸動及腹診能重新引起醫(yī)家的重視，運(yùn)用于臨床，增加辨證施治的準(zhǔn)確性，擴(kuò)大經(jīng)方的使用范圍。

1 腹診源流

腹診概念由俞根初在《通俗傷寒論》中明確提出，然追溯腹診內(nèi)容的起源則發(fā)現(xiàn)早在《內(nèi)經(jīng)》中便有記載，如“獨調(diào)其尺，以言其病……審其尺之緩急、大小、滑澀、肉之堅脆，而病形定矣”及“尺內(nèi)兩旁，則季肋也”之論。據(jù)后世學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》中共有19篇內(nèi)容涉及腹診，而《難經(jīng)》中亦有4篇涉及[1]。仲景融會前人對腹診的理論論述，與臨床結(jié)合著《傷寒論》，成為整個中醫(yī)證治體系的一部分。在此之后，后世雖亦有不少醫(yī)家對腹診相關(guān)內(nèi)容做出敘述，如《諸病源候論》中對腹診手法、內(nèi)容及部位分類等方面較前均有完善，《太平圣惠方》 《傷寒明理論》 《脈因證治》 《證論準(zhǔn)繩》等著作中亦有對腹診有或多或少的散在記載。然在實際臨床應(yīng)用中，腹診卻越來越被當(dāng)時醫(yī)家所忽視，直至清代名家俞根初提出腹診的概念，并明確此乃中醫(yī)診斷之第四要訣，才對后世產(chǎn)生一定影響。隨著中國中醫(yī)藥傳入日本，日本漢方腹診亦隨之形成且得以興旺，在其腹診的發(fā)展歷程中主要分為難經(jīng)派、傷寒派及折衷派。傷寒派隨《傷寒論》研究的發(fā)展而成為如今腹診的主流，其中的代表作《腹證奇覽》內(nèi)含腹診之法、所應(yīng)之方證，方證之下所附腹診圖，對于漢方醫(yī)家的腹診可謂是里程碑之作，使腹診在臨床診病中成為不可或缺的手段之一[2]。

2 腹部悸動分類

《傷寒論》對中醫(yī)學(xué)腹診具有深遠(yuǎn)影響，該書將腹部悸動分為心下悸、臍下悸及臍上悸三類。論心下悸者共有五條，分別為第64條、82條、96條、127條及356條；論臍下悸者為第65條；關(guān)于臍上悸的論述則在第386條條文下所注之處?，F(xiàn)將上三類腹部悸動表現(xiàn)、病因病機(jī)概括于下。

2.1 心下悸 心下部位現(xiàn)多是指在劍突及兩肋為界的三角形區(qū)域，相當(dāng)于當(dāng)今所述胃脘部，此處切之應(yīng)搏動應(yīng)手，不能自主，甚者望而可見其搏動，并常在四指并攏沖擊或叩打此處時會兼有震水音，或心下及腹壁腹力軟弱之象[3]。從《傷寒論》條文論心下悸之病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為乃過汗心陽虧虛、下焦陽氣不足、水飲內(nèi)停胃脘及樞機(jī)不利所致水氣凌心，故而心下悸動不安[4]。亦有醫(yī)家對其中的心陽不足存有異議，認(rèn)為第64條所述之多汗當(dāng)傷中氣，所謂“復(fù)發(fā)汗，胃中冷”，雖汗為心之液，然亦為中焦水谷精微所化，故而過汗中氣不足而見心下悸動欲按[5～6]。

2.2 臍下悸 臍下悸是指在臍下一橫指或兩橫指之處，指尖觸按可及腹主動脈搏動，甚或見此處跳動不止，而健康人腹部大動脈搏動多觸及不到，且漢方醫(yī)家多認(rèn)為此征象與氣上沖(即奔豚)證密切相關(guān)。《傷寒論》中關(guān)于臍下悸的記載僅見于“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”一條，病機(jī)在于心火不旺無以制腎水，下焦水氣內(nèi)動故見臍下悸，甚則上沖而見奔豚，繼而患者可自覺氣上沖之

象[7]。

2.3 臍上悸 臍上悸在《傷寒論》中雖未直接提出，然結(jié)合臨床當(dāng)知其中第386條所述之“臍上筑”即為臍上悸，且臍上悸在臨床上十分常見，正如漢方家滕平健所述之臍上悸者占其七八也[8]。所謂臍上悸是指約在臍上一橫指或兩橫指處，觸壓此處可有腹主動脈搏動，或患者自覺臍上搏動，尤以體弱瘦小者多見[9]。《外臺秘要》中曾對臍上悸病機(jī)作出論述，即為“脾氣亦虛不能制水，水不下宣，與氣俱上乘心其狀起臍下，而至臍筑動”，為中陽虧虛，水氣逆于臍上而致[10]。

3 腹部悸動現(xiàn)代研究

3.1 悸動機(jī)理研究 早在上世紀(jì)90年代，秦軍等[11]便從血管分布及其生理變化對腹主動脈異常搏動進(jìn)行闡釋。他提出可能是因部分病理因素如寒邪等影響腹主動脈及其分支的擴(kuò)張，使其緊張度增強(qiáng)，外周血管彈性下降，血壓較前發(fā)生較大波動，引起大動脈異常跳動，并對受其動脈及分支營養(yǎng)的不同臟腑造成功能性失調(diào)，出現(xiàn)腹部動悸，而并非一定存在器質(zhì)性病變。日本若山育郎等[12]等20例研究對象進(jìn)行X線及CT拍攝，討論悸動出現(xiàn)與皮下脂肪的厚度、腹直肌的厚度、大動脈的深度、主動脈斷面測量面積的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹部悸動主要取決于以腹部前后寬度為中心的解剖學(xué)特征，且并未發(fā)現(xiàn)肝葉腫瘤、大主動脈的鈣化、大主動脈的梭狀擴(kuò)張等疾病因素與其有明顯相關(guān)性。寺澤捷年[13]通過腹部跳動試驗發(fā)現(xiàn)臍上悸波動范圍大約為4 mm，他認(rèn)為這是由于腹部大動脈的直徑隨著心率變化有很大的變化所致。該實驗選取6例患者對腹主動脈進(jìn)行了磁共振血管造影及腹部超聲的檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍上悸不是單純的腹主動脈直徑的變化所造成的悸動，而應(yīng)考慮存在因其他因素所致的沖擊力存在。隨后他測量了腹部大動脈的血流速度，發(fā)現(xiàn)腹主動脈流速所產(chǎn)生的沖擊力可能是產(chǎn)生動悸的原因之一。另外，他認(rèn)為動悸產(chǎn)生的另外一個原因在于椎體的反作用力。即用手指壓迫腹壁的操作使腹部大動脈的后壁與椎體緊密接觸，在這里產(chǎn)生的反作用力也會起到很大作用。最后，心音所產(chǎn)生的壓力可能也是一大因素。通過這項研究，明確了悸動非簡單的腹主動脈搏動引起，設(shè)想其與腹部大動脈壁發(fā)生的沖擊力有關(guān)，并提出沖擊力的產(chǎn)生可能與血液流速，其次是椎體的反作用力，以及聲音壓力等因素相關(guān)，但仍需現(xiàn)代研究做進(jìn)一步闡明。

若杉安希乃等[14]推測腹部悸動是與自主神經(jīng)相關(guān)的，并對腹部悸動的出現(xiàn)部位和瞳孔中所檢測的自主神經(jīng)平衡之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行了研究。研究納入腹部悸動患者52例，在初診時以紅外線電子瞳孔儀進(jìn)行測定，發(fā)現(xiàn)52例均伴有自主神經(jīng)疾病，其中交感神經(jīng)優(yōu)先組為25例，非交感神經(jīng)優(yōu)先組為27例。而腹部悸動主要分為臍上、臍下及臍旁三個部位。該實驗對各部位悸動的自主神經(jīng)平衡情況進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)17例臍上悸及臍旁悸中交感神經(jīng)優(yōu)勢群占6例，非交感神經(jīng)優(yōu)勢群占11例；臍上悸、臍旁悸及臍下悸12例中交感神經(jīng)優(yōu)勢群8例，非交感神經(jīng)優(yōu)勢群4例。在治療后再對腹部動悸改善率進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，臍上悸及臍旁悸者腹部動悸改善率為35.2%，另外，臍上悸、臍旁悸及臍下悸者改善率為75%(12例中9例)。綜上，腹部動悸其與自主神經(jīng)異常相關(guān)，且在臍上悸、臍旁悸加入臍下悸后，其交感神經(jīng)優(yōu)勢群的比例增加，并對腹部悸動治療的改善度亦增加，進(jìn)一步而言，臍下悸可能是比臍上悸及臍旁悸更據(jù)臨床意義的腹證。

3.2 悸動的其他相關(guān)性研究進(jìn)展 近年來日本不少學(xué)者進(jìn)行了關(guān)于腹部悸動的相關(guān)性研究。長坂和彥等[15]曾對489例患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)其中心下悸占14%，臍上悸57%，臍下悸18%，數(shù)據(jù)表明腹部悸動尤以臍上悸多見。通過檢測X線、心電圖、呼吸功能等討論其與腹證間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，心下悸、臍上悸、臍下悸與心臟橫徑、胸廓前后徑呈負(fù)相關(guān)；臍上悸、臍下悸與年齡呈正相關(guān)，與身高則呈負(fù)相關(guān)；心下悸與血壓又密切相關(guān)。其中尤與心臟橫徑、胸廓縱徑有較強(qiáng)的相關(guān)性。另有學(xué)者表明心下悸、臍上悸、臍下悸常在腹力較弱者中出現(xiàn)，且常合并出現(xiàn)，這與若杉安希研究中的現(xiàn)象相符，且臍上悸多見于女性[16]。巽武司等[17]以484例短期住院體檢者為研究對象，分別檢測身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、脂肪肝及血生化指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)心下悸與BMI呈負(fù)相關(guān)，在男性的心下悸表現(xiàn)中更與高密度脂蛋白呈正相關(guān)；而在關(guān)于臍下悸的研究中，僅發(fā)現(xiàn)與男性身體質(zhì)量指數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。在臍上悸很明確的情況下，結(jié)合腹部超聲檢查，結(jié)果提示其腔內(nèi)的肝葉的厚度在頭尾方向的長度很長，表明臍上悸與肝和胰等器官的形態(tài)可能存在某種密切關(guān)系[18]。我國王琦等[19]通過胃電圖作為反應(yīng)胃腸功能的指標(biāo)對不同腹證進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)各心下的腹證其胃電圖參數(shù)與對照組的正常人相比均有變化，且不同類型(心下悸、心下痞、心下痞滿、心下痛)間的胃電參數(shù)相比也存在差異，提示胃電圖或可作為反映腹證的指標(biāo)。另外，通過比較這種差異亦發(fā)現(xiàn)心下部腹證的出現(xiàn)可能與消化系統(tǒng)尤其是胃腸疾病相關(guān)，且其中心下悸表現(xiàn)以十二指腸球部潰瘍多見。

4 小結(jié)

腹診證治作為《傷寒論》中重要的臨床診斷技術(shù)，早在《內(nèi)經(jīng)》及《難經(jīng)》中就有所記載，但在中華醫(yī)學(xué)歷史的發(fā)展中，腹診的重要性一度被脈診及舌診所掩蓋，直至日本漢方醫(yī)學(xué)中對腹診的重視，才使得這門醫(yī)技慢慢被世人所重拾。腹部悸動作為其中的重要內(nèi)容，分為心下悸、臍下悸及臍上悸，其中三者的部位及病機(jī)均有所差異。日本漢方醫(yī)家試對腹證的本質(zhì)做出研究，通過現(xiàn)代儀器及技術(shù)對腹部動悸及腹證的機(jī)理及臨床相關(guān)因素進(jìn)行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹部悸動主要取決于以腹部的前后寬度為中心的解剖學(xué)特征；悸動不是由單純的腹主動脈直徑的變化所致，或許有血液流動的流速、椎體的反作用力以及聲音壓力等因素所產(chǎn)生的沖擊力存在；自主神經(jīng)異常也被認(rèn)為與腹部悸動相關(guān)，在臍上悸、臍旁悸加入臍下悸后，其交感神經(jīng)優(yōu)勢群的比例增加，并對腹部悸動治療的改善度亦增加；另外心臟橫徑、胸廓前后徑、年齡、身高、血壓、腹力與悸動均有不同程度的相關(guān)性。

即便如此，此類研究較腹部悸動的文獻(xiàn)研究仍顯不足，且缺少關(guān)于此類腹證藥物治療的隨機(jī)對照試驗。國內(nèi)醫(yī)家需進(jìn)一步正視腹部悸動的重要性以及腹診辨證的意義，推廣腹診的臨床應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化實施，提高臨床辨證施治的準(zhǔn)確性。

［參考文獻(xiàn)］

[1]韓宇霞，王洪琦．腹診源流及其現(xiàn)代研究[J]．貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，21(4)：2-4．

[2]俞賢在，張志楓，許家佗，等．日本漢方腹診的起源與流派形成[J]．中醫(yī)藥文化，2013，8(3)：32-35．

[3]王琦．中國腹診[M]．北京：學(xué)院出版社，1994：87-97．

[4]楊紅濤.《傷寒論》中心悸的因機(jī)證治探討[J]．國醫(yī)論壇，2015，30(3)：5-6．

[5]羅建華．桂枝甘草湯是治汗后心陽虛嗎[J]．中醫(yī)雜志，1988，38(7)：65-66．

[6]姜義飛，徐立鵬，劉元平．《傷寒雜病論》“心”義探微[J]．江西中醫(yī)藥，2015，46(9)：15-16．

[7]巖崎．日本漢方傷寒派腹診方法與理論研究[D]．北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011．

[8]滕平健，喬樹芳．論“臍下悸”[J]．貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1988，20(1)：62-63．

[9]王益平．日本漢方腹診法簡介[J]．陜西中醫(yī)函授，1987，7(5)：62-64．

[10]王義相.《傷寒論》悸證辨治初探[J]．湖北中醫(yī)雜志，2014，36(8)：28-29．

[11]秦軍，戴桂滿．奔豚氣與腹主動脈搏動[J]．河北醫(yī)學(xué)，1996，2(4)：375-376．

[12]若山育郎，八瀬善郎，田中敬剛，等．146X線CTを用いた腹部動悸の解析[J]．日本東洋醫(yī)學(xué)雑誌，2000，50(6)：178.

[13]寺澤捷年．臍上悸の発現(xiàn)機(jī)序に関する一考察[J]．日本東洋醫(yī)學(xué)雑誌，2016，67(4)：408-412．

[14]若杉安希乃，小田口浩，正田久和，等．066腹部動悸と瞳孔自律神経バランスの検討[J]．日本東洋醫(yī)學(xué)雑誌，2007，58(3)：170．

[15]長坂和彥，土佐寛順，巽武司，等．胸部検査所見と漢方醫(yī)學(xué)的腹候の関連性に関する検討[J]．日本東洋醫(yī)學(xué)雑誌，1997，48(2)：185-195．

[16]二宮裕幸，土佐寛順，嶋田豊，等．人間ドック受診者における脈診·舌診·腹診の検討[J]．日本東洋醫(yī)學(xué)雜誌，1994．44(3)：403-413．

[17]巽武司，土佐寛順，長坂和彥，等．血液生化學(xué)検査所見と漢方醫(yī)學(xué)的腹候の関連性に関する検討[J]．日本東洋醫(yī)學(xué)雜誌，1997，48(2)：197-203．

[18]高橋宏三，土佐寛順，嶋田豊，等．腹診と腹部超音波所見との関連性について[J]．日本東洋醫(yī)學(xué)雜誌，1991，42(1)：1-9．

[19]王琦，謝建軍，翁泰來．心下部腹證與胃電圖及胃病病種關(guān)系探討[J]．上海中醫(yī)藥雜志，1998，44(4)：25-27．