姚姝，賈英杰，于建春

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300000

近年來，隨著研究的不斷深入，綜合治療和個體化治療已經(jīng)成為腫瘤治療的主要趨勢[1]。中醫(yī)藥作為綜合治療中不可或缺的一部分，已經(jīng)滲入到腫瘤治療的各個階段?！稅盒阅[瘤中醫(yī)診療指南》提出了5種中醫(yī)治療模式，包括單純中醫(yī)治療模式以及與手術(shù)、放化療、靶向等治療同時或序貫進行的“防護、加載、鞏固、維持”4種治療模式[2]。然而，無論是以何種方式參與，中醫(yī)藥之所以能在惡性腫瘤的治療中占有一席之地，療效是核心，辨證論治是精髓。但不可否認(rèn)的是，不同的醫(yī)生治療的療效存在差異，而療效亦是臨證能力的直接體現(xiàn)。鑒此，為探索臨證抗癌新策略和方法，建立合理臨床思維模式，提高臨證辨治能力，筆者提出惡性腫瘤的“動態(tài)辨治”說，并試從以抓“辨治節(jié)點”為要的角度進行具體闡述和詮釋。

1 惡性腫瘤臨證之難

《醫(yī)學(xué)正傳》云：“大凡腹中有塊，不問積聚癥瘕，俱為惡候，切勿視為尋常等疾而不求醫(yī)早治……”惡性腫瘤素為難治之病，相較普通疾病而言：①更為兇險：據(jù)2015年《腫瘤登記中心年報》報道[3]，全世界每分鐘有6人確診為癌癥，同時有5人死于癌癥，死亡率極高，自2006年開始，已成為我國死亡原因的首位病種。②更為復(fù)雜：“蓋積之為義，日積月累，匪朝伊昔”(《醫(yī)宗必讀》）。其為多種因素長期作用積累的結(jié)果，往往多臟同病，多證交錯，虛實夾雜。在晚期非小細(xì)胞肺癌的研究中[4]指出，其臨床表現(xiàn)以復(fù)合證為主，以三證組合、四證組合、兩證組合為常見組合形式。③更為多變：異質(zhì)性是惡性腫瘤的特征之一，同一腫瘤中可以存在有很多不同的基因型的細(xì)胞，同一種腫瘤在不同個體身上可表現(xiàn)出不一樣的治療效果和預(yù)后，侵襲和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤最本質(zhì)的表現(xiàn)，是其最顯著的生物學(xué)特征[5]。腫瘤疾病影響因素復(fù)雜，易傳變且預(yù)后轉(zhuǎn)歸變化多端。

諸如此類，致使惡性腫瘤臨證辨治十分棘手。①不確定性：首先是病因病機及傳變機制的復(fù)雜以及證侯的動態(tài)變化，而致治療時常有不確定的因素；其次是病情兇險且發(fā)展迅速，中醫(yī)常作為輔助手段參與，影響因素多，預(yù)后及療效常不明確。②矛盾性：中醫(yī)用藥常以藥之偏性糾病之偏性，而病邪卻少有純性，惡性腫瘤證候錯雜，正虛與邪實并見?！秲?nèi)經(jīng)》云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！狈稣挚?jǐn)啃?，攻邪恐傷正，常需?quán)衡。目前關(guān)于惡性腫瘤中醫(yī)病機治法學(xué)的研究較多，但仍缺乏臨證思維的相關(guān)研究，而臨證思辨能力是解決臨證難題、取得療效的關(guān)鍵。

2 惡性腫瘤動態(tài)辨治說

面對惡性腫瘤這一復(fù)雜難治之病，靜止化、單純化、標(biāo)準(zhǔn)化辨治可能難解或不解?！案F則變，變則通”，在無法把握時，為何不用以動制變的“運動戰(zhàn)”，在運動變化中來求解，或許可走出破敵之機。正如《呂氏春秋》所云：“流水不腐，戶樞不蠢?！睘閼?yīng)對臨證辨治中的困惑和難題，筆者提出動態(tài)辨治說，強調(diào)以動態(tài)變化的思想看問題，注重整體的變化與發(fā)展，根據(jù)治療反饋，及時調(diào)整，擅于變通，或在動中抓準(zhǔn)時機，以求得生機。

動態(tài)思想由來已久，動態(tài)觀是中醫(yī)理論的特色之一?！秲?nèi)經(jīng)》中大量內(nèi)容體現(xiàn)了動態(tài)思想?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩疲骸吧蒲曰宰冋?，通神明之理?！睆娬{(diào)了把握疾病動態(tài)變化的重要性?！端貑枴び駲C真臟論》中亦有“病必傳行”“治于傳”的觀點。《傷寒雜病論》“知犯何逆，隨證治之”之辨證論治原則是《內(nèi)經(jīng)》動態(tài)變化思想的具體體現(xiàn)和發(fā)揮。動態(tài)觀及動態(tài)治療的思想散在于中醫(yī)辨治疾病的各個方面，現(xiàn)代學(xué)者對《內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》中動態(tài)思想的研究雖較為豐富，指導(dǎo)臨床運用卻較為抽象未成體系。至1986年柯雪帆[6]在《中醫(yī)辨證學(xué)》中率先明確總結(jié)提出動態(tài)辨證：即根據(jù)疾病的動態(tài)變化去辨證分析，把握其發(fā)展趨勢，并指導(dǎo)治療的辨證方法，既重視“動態(tài)”也強調(diào)“辨證”。然臨床上“辨證”是為“治療”服務(wù)的，“治”是目的，“辨”只是手段，“動態(tài)辨治”，雖與柯氏所提僅“證”和“治”一字之差，但其內(nèi)涵和思想?yún)s大有不同。

動態(tài)辨治，顧名思義是動態(tài)辨證和動態(tài)治療的統(tǒng)一，其主旨有二。一是動態(tài)，重視疾病變化轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律，以恒動的觀念視辨治疾病為一個動態(tài)變化的過程。二是辨治，著眼其變化的節(jié)點，重視把握治療的節(jié)奏，從而將其規(guī)律應(yīng)用于臨床的遣方用藥?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸胺浅鋈耄瑒t無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏，是以升降出入，無器不有。”又云：“何謂邪乎？……變化相薄，成敗之所由也，成敗倚伏生乎動，動而不已則變廢作矣?！睔獾纳党鋈?，不斷運動構(gòu)成了人體各種生理活動，疾病亦在運動變化中產(chǎn)生。腫瘤即是相關(guān)病理過程持續(xù)或斷續(xù)發(fā)展變化的結(jié)果，其發(fā)生發(fā)展是一個動態(tài)變化的過程?！叭恕焙汀安　钡暮銊有詻Q定了“治”的動態(tài)性。動態(tài)辨治注重觀察疾病演變轉(zhuǎn)歸的變化趨勢，根據(jù)患者治療反饋及時調(diào)整，抓主要矛盾和矛盾主要方面，在辨證中動態(tài)治療，在治療中逐步明確辨證。其要義是在辨證論治“隨證治之”的基礎(chǔ)上，進一步強調(diào)“病”“人”“治”三者在客觀進程中的恒動性，即“治”的靈活性，重在動態(tài)觀察審證分析，重在因機而變遣方調(diào)藥，因人因時因勢主動施治。筆者將其概括為：知其欲變，隨變治之，知其所變，因變治之。

3 惡性腫瘤的動態(tài)辨治以抓辨治節(jié)點為要

《素問·移精變氣論》云：“變化相移，以觀其妙，以知其要?！痹陉P(guān)注“動”和“變”的同時，還要注重辨識動態(tài)變化趨勢的階段特征，把握一個“態(tài)”字，分析其狀態(tài)、常態(tài)、變態(tài)、形勢、態(tài)勢等。為與之相應(yīng)，筆者以臨證實踐為基礎(chǔ)，又提出辨治節(jié)點說。辨治節(jié)點是疾病變化過程中反映證候發(fā)展規(guī)律、證候演變特征、變證規(guī)律、用藥反應(yīng)規(guī)律等客觀存在的關(guān)鍵環(huán)節(jié)點，必須經(jīng)過動態(tài)辨證識別和治療反饋而確立，是動態(tài)辨證的結(jié)點，是動態(tài)施治的靶點。其要義不離“動態(tài)”二字，其核心是因機而變地施治，其目的是個體化的精準(zhǔn)治療。并強調(diào)在時間軸上把握疾病發(fā)展變化的節(jié)奏，在正邪虛實轉(zhuǎn)變的節(jié)點上把握疾病發(fā)展變化的趨勢，其是具有一定特征的辨治的切入點，是辨治的關(guān)鍵和重要階段。《素問·天元紀(jì)大論》云：“物生謂之化，物極謂之變?！奔膊≡诎l(fā)展變化過程中到一定的階段就會“變”，或向愈，或惡化。若能在“變”之前有所察覺，隨其變化而調(diào)整用方用藥，或乘勢擊之，或截斷其勢，或順勢而為，或因勢利導(dǎo)，才能已病防變、已變知變、隨機應(yīng)變，這種因其變化而調(diào)整施治的時機點就是辨治節(jié)點。是故，動態(tài)辨治以抓辨治節(jié)點為要，即抓辨治節(jié)點是臨證提高療效的重要方法。故在惡性腫瘤臨證運用中要抓正邪變化、證素變化、舌像變化的節(jié)點調(diào)整施治，現(xiàn)具體論要如下。

3.1 正邪變化是惡性腫瘤動態(tài)辨治的首要抓手 惡性腫瘤是正虛邪實之病，正邪變化是其根本矛盾，先是正氣虛損，病邪亢盛，客邪留滯，“正氣不足，而后邪氣踞之”；再是有形之物盤踞于中，無形之氣必耗于外，癌邪盤踞，正氣乃傷。如此惡性循環(huán)，正邪變化貫穿疾病始終，直接反映了“人”和“病”的斗爭結(jié)果，是惡性腫瘤動態(tài)辨治的首要抓手。景岳有云：“治積之要，在知攻補之宜。”正邪相搏，是長期動態(tài)變化的過程，正邪變化決定標(biāo)本關(guān)系和治療主次的變化，是攻補權(quán)衡的關(guān)鍵。

在正邪動態(tài)變化的過程中，兩者矛盾的主要方面發(fā)生或即將發(fā)生改變，需要調(diào)整治療重點的時機即為辨治節(jié)點。一方面，“人”和“病”可隨時間的推移，在相互斗爭中發(fā)生正邪盛衰消長變化，從而需要改變“治”的策略。如《醫(yī)宗必讀·積聚》論曰：“初者，病邪初成，正氣尚強，邪氣尚淺，則任攻；中者受病漸之，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔久，邪氣侵凌，正氣消淺，則任受補。”另一方面，隨著“治”的進行，“人”和“病”均可因前期治療而受到影響，正邪關(guān)系和攻補之宜也在變化，反過來“治”亦當(dāng)隨其變而變，呈動態(tài)辨治的過程。譬如在動態(tài)辨治肺癌時，若見其人咳痰喘滿、痰多色黃、舌苔黃膩、大便不通等，標(biāo)邪為矛盾主

要方面時，雖虛卻恐誤補助邪，常先寬胸滌痰散結(jié)、通腑泄熱，給邪出路；待隨著治療進行，大便得下、痰濕得化、熱毒得排、舌苔退去，斷邪實退也，隨正邪變化在正虛邪暫退之節(jié)點，當(dāng)及時調(diào)整治療重點，助正抗邪。另外，正氣不足之人，脾胃之氣也常不足，因虛致郁久而?；穑m知患者氣血虛弱當(dāng)重補，然脾虛不運或有虛火則虛不受補，補益之品多甘溫，補之不慎則易出現(xiàn)藥力滯而不達而礙胃、助邪等。緊抓正邪變化趨勢，虛不受補就應(yīng)“動”補，斡旋中焦，常先配合調(diào)氣解郁，健脾和胃、化濕導(dǎo)滯以運脾調(diào)氣，再漸補氣養(yǎng)血滋陰，從小劑量開始試探，動態(tài)加減補益藥物，依其脾氣是否健運、受補與否、受補程度，揣測辨治節(jié)點，漸加或時加時減，穩(wěn)中求進，“以知為度”。除此之外，正邪關(guān)系亦可因西醫(yī)治療的干預(yù)而發(fā)生變化，手術(shù)、放化療等雖折邪卻亦傷正，隨著西醫(yī)治療手段的介入，辨治的重點也各不相同，術(shù)后、放化療后患者元氣大傷常呈一派虛像，正虛為矛盾主要方面，治療就當(dāng)以扶正補虛為主；而隨著治療的調(diào)理，正氣漸復(fù)，正邪關(guān)系就當(dāng)重新審視，治療重點亦當(dāng)隨即改變。為此，從宏觀整體的角度出發(fā)，把握正邪變化的趨勢、權(quán)衡正虛與邪實的主次緩急，才可決定攻補之宜。正如《孫子兵法》所云：“水因地而制流，兵因敵而制勝，故兵無常勢，水無常形，能因敵變化而取勝者，謂之神?！笔枪?，以正邪變化為動態(tài)辨治的首要抓手，穩(wěn)抓辨治節(jié)點：運脾助補，以調(diào)代補，先運再補，邊運邊補；攻補兼施，屢攻屢補、屢補屢攻、以平為期，靈活遣方調(diào)藥施行動態(tài)攻補之治。

3.2 證素變化是惡性腫瘤動態(tài)辨治的關(guān)鍵抓手 證候是疾病過程中某一階段或某一類型的疾病本質(zhì)的反映，隨著疾病時空的轉(zhuǎn)換與更迭，證不是一成不變的，而是始終處于動態(tài)變化之中，證候的這種動態(tài)變化具有漸進性、連續(xù)性、易變性和多向性[7]。而證候要素是病機的基本要素，是疾病發(fā)展變化傳變中的最小單位[8]，是某一階段矛盾的主要方面。證素變化的累積能反映疾病的本質(zhì)變化，因此證素變化是惡性腫瘤動態(tài)辨治的關(guān)鍵抓手。

3.2.1 惡性腫瘤基本證素權(quán)重變化時是辨治節(jié)點 據(jù)相關(guān)研究認(rèn)為，正氣內(nèi)虛是癌瘤發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，毒是癌瘤發(fā)生發(fā)展的特異性因素，瘀是癌毒發(fā)生發(fā)展的重要因素，虛、毒、瘀致虛實夾雜是腫瘤的基本證侯要素；三者相互交織，互為因果，相互影響，虛毒瘀的權(quán)重決定了矛盾的主要方面，亦決定了扶正、解毒、祛瘀等治法的比例[9～10]。惡性腫瘤基本證素權(quán)重變化時是辨治節(jié)點。一方面，隨著病情的進展，惡性腫瘤早、中、晚期虛毒瘀的權(quán)重不斷發(fā)生變化：早期多以邪實為主，此時虛并不是矛盾的主要方面，就當(dāng)以解毒祛瘀為主兼以扶正；而到中晚期正氣虧虛、虛實夾雜，就當(dāng)考慮其證素的權(quán)重變化，權(quán)衡輕重，靈活調(diào)整用藥比例。另一方面，不同的治療手段亦會導(dǎo)致基本證素權(quán)重的變化。如在對肺癌患者化療前后中醫(yī)證候特征的研究中表明，化療前中醫(yī)證候以實證為主，亦見虛實夾雜；化療后實證減輕，而瘀證及虛證明顯加重，其中血瘀證增加30%，虛證增加50%[11]?？梢娢麽t(yī)治療手段的參與(包括手術(shù)及放化療等），都會對證素產(chǎn)生重要的影響，可以想見中醫(yī)治療也會有所影響。治療前后虛毒瘀之側(cè)重、權(quán)重各不相同，其矛盾主體不斷交替變化。為此，在治療上常分期治療，根據(jù)虛、毒、瘀之權(quán)重，在治療前后動態(tài)施以扶正、解毒、祛瘀之大法，靈活調(diào)整方藥力量側(cè)重比例，以主動調(diào)控病變趨勢。

3.2.2 惡性腫瘤不同具體證素變化時是辨治節(jié)點 除虛毒瘀外，不同的腫瘤又有其證素的側(cè)重，包括病位證素和病性證素。譬如肺癌病位主要在肺、在上焦，病性常以痰、濕等變化為主，“肺與大腸相表里”，兩者同病是常見轉(zhuǎn)歸；而乳腺癌則常以肝郁、氣滯、脾虛、濕盛、食積等變化為主，常責(zé)之肝脾。不同證素的交替、轉(zhuǎn)化是一個動態(tài)變化的過程，病位證素變化主要有：由表入里，由腑到臟；自上而下，自氣而血；五臟之間，相乘相侮三種變化；病性證素變化主要是虛實、寒熱變化；虛主要有陰陽、氣血虛，實主要有瘀血、毒聚、痰、濕、水、飲、食積等；寒熱則有內(nèi)外之分。《周易》云：“知幾其神乎！……幾者，動之微。”機，為事物初漏苗頭之先兆。動態(tài)辨治時就當(dāng)知其傳變之先機，因機而治。而證素又是疾病傳變的最小單位，故惡性腫瘤不同具體證素變化時亦是辨治節(jié)點。譬如動態(tài)辨治乳腺癌時，除虛、毒、瘀證素外，肝郁、脾虛是其個性化的具體證素；在肝郁氣滯以疏肝理氣為主的治療中，若患者初現(xiàn)口苦，苔黃等熱象時，當(dāng)知肝郁久可化火，當(dāng)酌加黃芩等苦寒清熱之藥；而當(dāng)患者初露大便稀，食欲不佳等脾虛之先兆時，一方面須知苦寒?dāng)∥敢讉⑽钢畾?，?dāng)酌減苦寒清熱之藥；另一方面，“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，當(dāng)酌加茯苓、白術(shù)、雞內(nèi)金等健脾和胃之藥。諸如此類，隨矛盾主體的變化，抓其證素變化的節(jié)點，動態(tài)調(diào)整針對各具體證素治療(理氣、清熱、健脾、燥濕等)的用藥比例。

3.3 舌象變化是惡性腫瘤動態(tài)辨治的重要抓手 舌象乃陰陽、虛實、正邪之候?！夺t(yī)門棒喝》云：“觀舌本可驗其陰陽虛實，審苔垢即知其邪之寒熱深淺?！币陨噘|(zhì)變化辨癌毒由氣入血、由淺入深的變化過程，以及機體氣滯血瘀的郁結(jié)情況。舌苔由脾胃之氣蒸化胃中食濁而生，苔之有無，常反映胃氣之強弱；苔之厚薄、色質(zhì)常反應(yīng)邪之寒熱、進退。正如《辨舌指南》言：“苔垢薄者，形氣不足，苔垢厚者，病氣有余?！鄙嘞蟮淖兓Ｄ苤庇^反映證素的變化，反饋治療之效果，舌質(zhì)舌苔互參，動態(tài)分析其中變化，當(dāng)可揣測是否已到轉(zhuǎn)方調(diào)藥之時機。是故，在惡性腫瘤臨證時，可以舌象變化為動態(tài)辨治的重要抓手。譬如在乳腺癌的動態(tài)辨治時，肝郁是其個性化的證素，而肝郁氣滯、肝郁化火，肝膽濕熱、肝郁脾虛均是其常見轉(zhuǎn)歸，臨證辨治時常根據(jù)舌像變化，動態(tài)調(diào)整治療重點。在以疏肝理氣解郁為主的治療中，若見其舌像由舌暗苔白轉(zhuǎn)舌暗紅苔薄黃時，依據(jù)肝郁久可化火的特點，亦可揣測其已化火或有化火之象，在原來疏肝理氣的治療中可考慮加清熱瀉火解毒之藥。而在肝郁已傷脾的治療中，在加重健脾治療一段時間后現(xiàn)薄黃苔，而舌質(zhì)未見改變，可揣測健脾之藥多有甘淡偏溫之性，易煨出火，此時常加一二味瀉火藥如知母、蓮子心等先清火，稍減益氣健脾之藥力，待黃苔退去，再動態(tài)加減。而隨著治療的不斷調(diào)理改善，若患者無明顯不適，舌像亦呈淡紅舌，薄白苔之象時，揣測治療已見佳效，進入平臺期，常以健脾益腎加軟堅散結(jié)，以藥物(藥力)為7∶3的比例鞏固穩(wěn)定收功。

4 結(jié)語

動態(tài)辨治少不了隨機應(yīng)變，其實乃辨證論治基礎(chǔ)上的深化，為臨床辨治腫瘤提供了新思路。概言之，動態(tài)辨治抓辨治節(jié)點是在以“人”“病”“治”為動態(tài)整體的時間軸上，既從宏觀角度出發(fā)，又從小處著眼，從實際著手抓正邪變化、證素變化、舌像變化的節(jié)點為辨治節(jié)點，即是從根本矛盾上識病，抓主要矛盾或矛盾主要方面辨證，從癥的變化去揣測節(jié)點或時機遣方用藥，力爭審時度勢，“隨變”“隨證”治之。

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