張婧茹 ，魏志軍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518000；2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000

里急后重作為一癥狀，指腹痛窘迫，時時欲瀉，肛門重墜，便出不爽之意[1]。里急者，腹中不寬快也。未大便之前出現(xiàn)下腹部不適、腹痛，而欲大便時則迫不及待，謂之“里急”；大便時有窘迫感，排出時不暢，肛門沉重下墜，且便后仍有大便未排凈的感覺，謂之“后重”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”所謂下迫，即指急欲大便而又排便不暢的窘迫感?！端貑柌C(jī)氣宜保命集·泄瀉論》曰：“暴注者，是注泄也……下迫者，后重里急，窘迫急痛也。”《類經(jīng)·疾病類》注云：“下迫，后重里急迫痛也?！泵鳌?fù)①t《萬病回春》解釋暴注下迫說：“暴注，卒然瀉也。下迫，里急后重也?！彼?，“里急后重”證名與《內(nèi)經(jīng)》的“下迫”證名有異曲同工之意。今不揣淺陋，對里急后重的中醫(yī)診療淺析如下，望同道予以斧正。

1 病癥溯源

里急后重一詞出自《難經(jīng)·第五十七難》，其曰：“大瘕瀉者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛?！薄度f病回春》曰：“大瘕泄者，里急后重也?！倍鴮Υ箴秊a的理解，后人則有多種解釋。①指痢疾。痢疾是以大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重、下利赤白膿血為特征的疾病，是夏秋季節(jié)常見的疾病之一?！秲?nèi)經(jīng)》中稱為“下迫”。《金匱要略》稱“下利”，包含泄瀉和痢疾兩病?！吨T病源候論》分為赤白痢、膿血痢、血痢、熱痢、久痢、休息痢、五色痢。孫思邈稱痢疾“滯”，指大便閑滯不利而言?！秳┥健肥紫忍岢隽〖驳拿Q，把泄瀉與痢疾分開論治。以后醫(yī)家提到里急后重時，則多見于痢疾的論治當(dāng)中。②由腎虛所致類似痢疾的陰虛病癥。《醫(yī)貫·痢疾論》說：“又有一等陰虛似痢者，即五泄中大瘕泄者是也?！锛焙笾?，悉似痢疾。”③五更腎泄?！读_氏會約醫(yī)鏡·雜證》說：“大瘕泄者，即腎泄也，每在五更明之時?！雹軣嵝埂！峨s病源流犀燭·泄瀉源流》：“大瘕泄者，里急后重，……即寒濕而變?yōu)闊嵝挂??！雹莞褂叙邸?/p>

在古代文獻(xiàn)中，里急后重是痢疾的典型癥狀，而現(xiàn)今可見于多種疾病的臨床表現(xiàn)中，可由于乙狀結(jié)腸和直腸受到刺激而引起，可以是炎癥的原因，也可以是解剖、病理等因素所致。例如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的直腸炎、肛隱窩炎、痔瘡炎癥期、直腸黏膜內(nèi)脫垂、直腸前突癥、泌尿道感染、急性闌尾炎、盆腔膿腫、輸尿管結(jié)石、乙狀結(jié)腸冗長、女性盆腔臟器下垂、腸道腫瘤[2]均可出現(xiàn)不同程度的里急后重表現(xiàn)，重者嚴(yán)重影響患者的睡眠與生活質(zhì)量，這些患者通常以此作為主訴而就診，然而不能就此而采用同一治法，應(yīng)根據(jù)不同的疾病，選擇不同的治療方案，對證治療。

2 發(fā)病之因

《臨證指南醫(yī)案·濕》曰：“酒客中虛，粵地潮濕，長夏涉水，外受之濕下起，水谷不運(yùn)，中焦之濕內(nèi)聚。治法不以宣通經(jīng)腑，致濕阻氣機(jī)，郁而為熱，至脾胃不主運(yùn)通，水濕橫漬于肌膚腠理之間，二便不爽，濕熱濁氣，交扭混亂?！敝赋霰静≈虿煌夂跬飧袧駸?，由于嶺南濕熱偏盛加之人們工作緊張、作息無序、飲食不節(jié)和不良排便習(xí)慣等原因，則易出現(xiàn)里急后重這一排便時異常反應(yīng)。《濕熱病篇》云：“濕熱之邪，從表傷者十之一二，從口鼻入者十之八九?！薄镀⑽刚摗吩疲骸皾駸峤杂娠嬍?、勞倦損傷脾胃，乘天暑而病作?！蓖瑫r，七情不和，憂思郁滯，氣不行水，聚而成濕，濕郁化熱，阻滯氣機(jī)，致大腸傳導(dǎo)失司，出現(xiàn)里急后重之癥；以及本患便秘，又妄用瀉藥加重脾胃損傷，脾失健運(yùn)，致濕熱下注而成里急后重。

臨床上，除了見于青年人的腸炎、菌痢等病易見此癥外，年事高者較為多見，性情抑郁者多為女性，與多疑善感、恐癌心態(tài)相關(guān)[3]。此外，直腸肛門周圍手術(shù)也可引起此癥，混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后，在內(nèi)痔結(jié)扎線尚未脫落時，可刺激肛管產(chǎn)生便意，出現(xiàn)里急后重；高位肛瘺切開掛線術(shù)，在橡皮筋脫落初期，可由于勒斷部分肛門的肌肉，常常出現(xiàn)里急后重感；復(fù)雜性肛瘺術(shù)后，瘢痕較大可引起肛門里急后重[4]；PPH術(shù)后出現(xiàn)里急后重感，其主要原因是操作平面過低，也可能與吻合口炎癥、直腸牽拉反射有關(guān)[5]。故本癥之發(fā)，多與外感濕熱，膏梁釀積，憂思郁滯，手術(shù)刺激有關(guān)。

3 病機(jī)關(guān)鍵

《景岳全書》曰：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本，則不在廣腸，而在脾腎。凡熱痢、寒痢、虛痢皆有之，不得盡以為熱也。蓋中焦有熱，則熱邪下迫中焦；有寒，則寒邪下迫脾腎；氣虛則氣陷下迫。欲治此者，但當(dāng)察其所因，以治脾腎之本，則無有不愈?！睆V腸，指包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖的乙狀結(jié)腸和直腸兩部分的腸段。《證治要訣》曰：“廣腸，言其廣闊于大小腸也?！痹谝覡罱Y(jié)腸言可里急，在直腸言后重。外邪所致的里急后重，每便后得減；凡虛病的里急后重，多便后不減；氣虛、氣脫者，里急而頻見污衣；氣陷者，后重而便后轉(zhuǎn)甚，亦或是肛門墜脹，甚則脫肛；陰血虛者，每虛坐努責(zé)。因此，里急后重病本在于脾腎虛弱，脾腎陽虛，肝氣郁結(jié)；病位則在廣腸，濕熱粘滯纏綿，氣血邪毒凝滯其中而致病，故此寒熱虛實皆可發(fā)病。

肛門經(jīng)絡(luò)是機(jī)體氣血運(yùn)行的主要通道[6]。肛門位于大腸末端，肺與大腸相表里，肺主一身之氣，肝主疏泄，肝氣犯脾，脾失運(yùn)化，加之經(jīng)絡(luò)損傷，氣機(jī)逆亂，合而致大腸傳導(dǎo)失司，引起里急后重。再者，患者素體濕熱蘊(yùn)結(jié)，阻遏大腸氣機(jī)而見里急后重，是故本病病位在肛門，與肺肝脾有關(guān)。綜上，脾胃先傷，復(fù)因濕熱下迫于腸，氣血不暢為其病機(jī)關(guān)鍵。

4 臨床治療

歷代先賢對于本病的治療論述頗多。《沈氏尊生書·脾病源流》提出予八正散加木香、檳榔通之，次以天水散頓服治療?！度彘T事親》則曰：“先宜清劑、寒劑奪之，后以淡劑、甘劑分之?；蚯o中痛亦然?！薄夺t(yī)宗必讀》提到用承氣湯治療。在治則上，劉河間強(qiáng)調(diào)，后重則宜下、腹痛則宜和，以及行血則便自愈、調(diào)氣則后重自除等原則。調(diào)氣是調(diào)理大腸之氣滯，鼓舞脾胃之氣機(jī)?！毒霸廊珪穭t曰：“然調(diào)氣之法，如氣熱者涼之則調(diào)，氣寒者溫之則調(diào)，氣虛者補(bǔ)之則調(diào)，氣陷者舉之則調(diào)，必使氣和，乃為調(diào)氣。行血之法亦然?！睘榇耍槍锛焙笾氐牟煌C(jī)類型，選用不同的治則方劑辨證施治。具體辨治上，濕熱者，可以清熱利濕，佐以調(diào)氣為治法，方選芍藥湯加減；寒濕者，以溫化寒濕、調(diào)氣和血為治法，方選胃苓湯加減；氣滯者，以理氣化滯為治法，方選木香檳榔丸加減；氣虛者，以補(bǔ)氣固澀為治法，方選補(bǔ)中益氣湯加味；血虛者，以滋陰養(yǎng)血、清熱止瀉為治法，方選黃連阿膠湯加味。

5 臨證心得

5.1 宣上達(dá)下 肺主一身之氣，為水之上源，主宣發(fā)，通調(diào)水道，輸布津液，若肺之氣陽虧虛，肺失溫養(yǎng)鼓動，可導(dǎo)致肺氣宣發(fā)障礙，臨證稱為“肺氣不宣”。在臨證中，很多慢性腸炎患者經(jīng)中西醫(yī)藥物治療后，腹痛、腹瀉等癥狀明顯緩解，但往往里急后重遷延難愈，甚至加重，此時其主要病機(jī)常常轉(zhuǎn)化為氣滯大腸?；凇胺闻c大腸相表里”的理論，條達(dá)氣機(jī)尚可宣降肺氣，促進(jìn)脾胃升降功能恢復(fù)，在臨床上采用宣上達(dá)下法治療本癥，療效顯著。筆者在臨床辨證的基礎(chǔ)上選用歸肺經(jīng)的薤白配白芷，用于寒證或熱象不明顯者；苦杏仁配桔梗，用于熱證者。意取白芷、桔梗上行，宣泄肺氣于上；配薤白、苦杏仁既能宣肺，又能苦降于下，肺氣一開，氣機(jī)調(diào)暢，則后重自除。同時對于熱證者，常用魚腥草、桑白皮、白頭翁、馬齒莧、黃芩、黃連、黃柏、槐角、地榆、酒大黃等藥物。對大腸有熱較輕者，可從肺中解，“治上焦如羽，非輕不舉，”小劑量魚腥草、桑白皮、地骨皮、黃芩即可清肺熱以解大腸之熱。白頭翁、馬齒莧專清大腸之熱，針對大便帶黏液、或赤白相間者療效更佳。熱重者可酌情加用小劑量黃芩、黃連或黃柏分清上、中、下三焦之熱，且均有清大腸濕熱之功效，特別適宜治療大便黏膩、排出不暢、便不盡感、里急后重者?；苯?、地榆為引經(jīng)藥，引藥入大腸經(jīng)，入血分，對于大便干硬、排除困難，甚至虛坐努責(zé)、便鮮血者療效佳。

5.2 升托消補(bǔ) 對于纏綿難愈的里急后重患者，病邪已伏，應(yīng)首先重視疾病本身的傳變規(guī)律與連續(xù)性，再利用伏邪伏于三陰，轉(zhuǎn)出少陽，發(fā)于三陽以及伏邪自內(nèi)而外，由營血透氣分傳衛(wèi)分的傳變特點，為緩解此癥提供新的臨床思路。強(qiáng)調(diào)以補(bǔ)為先，扶正治本，溫陽益氣；其次，升舉陽氣，托邪外出，以達(dá)衛(wèi)表；同時，兼顧清熱利濕、活血行氣以達(dá)緩急消脹之功。

5.2.1 補(bǔ)肺升腸 里急后重多因氣滯而致陽氣不得宣通，故要除里急后重當(dāng)重在宣通陽氣。肺與大腸相表里，因此常引起大腸陽氣虛衰，排便功能失調(diào)，導(dǎo)致里急后重，便意頻繁，肛門墜脹不適感。筆者主張以補(bǔ)為先，補(bǔ)肺升腸，薤白是通陽除里急后重之要藥，配合桂枝之溫，葛根之升，此外補(bǔ)肺選用黃芪、黨參、葛根、升麻、甘草。

5.2.2 健脾升胃 脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣宜升，胃氣宜降，濁氣不降則精氣不升。葉天士強(qiáng)調(diào)“脾宜升則健，胃宜降則和”。白術(shù)乃健運(yùn)脾臟之要藥，筆者健脾常用白術(shù)、太子參、山藥、薏苡仁、炙甘草、炮姜之屬；降胃燥濕常用陳皮、姜半夏、茯苓；抑酸護(hù)胃常用雞內(nèi)金、郁金、海螵蛸、瓦楞子、浙貝母。其次，應(yīng)當(dāng)注重清陽之升發(fā)，常用葛根、升麻、柴胡升舉陽氣，以達(dá)托邪外出之功效。

5.2.3 溫腎助陽 由于腎陰和腎陽是各臟陰陽之根本，故在腎的陰陽失調(diào)時，即會因此而導(dǎo)致其他各臟陰陽的失調(diào)。反之，其他各臟腑的陰陽失調(diào)，日久亦必累及于腎，損耗腎中精氣，導(dǎo)致腎的陰陽失調(diào)。且腎開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主；里急便頻、肛門后重感無不與腎臟溫煦無權(quán)，封藏失司相關(guān)。溫補(bǔ)腎陽常選用肉桂、附子、干姜、吳茱萸。

5.2.4 清熱利濕解毒 肛門墜脹辨證為濕熱證型者居多，患者常伴排便不盡感，口中黏膩，脘腹脹滿，頭身困重，苔白膩，脈濡緩。筆者常用蒼術(shù)、藿香、紫蘇葉、厚樸、陳皮、法半夏以行氣燥濕。若伴有肛門灼熱不適、甚至墜痛難忍、口渴怕熱、舌質(zhì)紅、苔黃、脈滑數(shù)，可用酒大黃、當(dāng)歸、魚腥草、桑白皮、白頭翁、馬齒莧、貓爪草、黃芩、黃連、黃柏、以清化大腸濕熱兼清熱解毒。

5.3 厚腸堅陰 “腸厚”一詞首見于《靈樞經(jīng)》(卷七)，岐伯曰：“皮厚者脈厚，脈厚者大腸厚?！薄对⒁獠荨吩疲骸芭K氣久虛，清氣久陷，既服甘溫升舉矣。水谷易混，既用養(yǎng)臟厚腸矣。鹿角霜一味，所謂惟有斑龍頂上珠，能補(bǔ)玉堂關(guān)下缺者是也?！笨芍衲c乃固本之道，且為治腸病之必需。臨床上，多數(shù)里急后重感患者表現(xiàn)有便意頻，便時有窘迫感，排出時不暢，肛門沉重下墜，且便后仍有大便未排凈、甚至肛門灼熱刺痛感的感覺，并多伴有大便失調(diào)、大便細(xì)小、稀爛粘膩。此系氣陰兩虛之證，氣虛乃下陷，陰虛乃火旺。治當(dāng)益氣升舉，厚腸堅陰。明代賈所學(xué)著《藥品化義》(卷九)提及黃連曰：“入香連丸，祛腸中積滯，有厚腸之功?！秉S連苦寒堅陰，乃厚腸之良藥，但應(yīng)警惕其苦寒?dāng)∥钢?，因此筆者臨證常用小劑量，短療程，個體化運(yùn)用黃連0.6～3 g，配合黨參以顧護(hù)中焦，并將口干、口渴、納差作為停藥指征。

此外，筆者臨證常用黨參以益氣滋陰，黃芪以提氣補(bǔ)虛，葛根以滋陰升腸，熟地黃以補(bǔ)血填精，鹿角霜以補(bǔ)虛助陽，訶子以澀腸下氣，當(dāng)歸配阿膠以補(bǔ)血堅陰，人參配當(dāng)歸補(bǔ)氣血以緩急、烏梅配甘草以酸甘化陰。大便失調(diào)者可酌情加用蓮子、芡實、赤石脂、石榴皮、炮姜、干姜、肉桂、附子等。

6 病案舉例

邱某，男，67歲，2016年8月就診?；颊呃锛北泐l2年，平素便意頻繁，窘迫感明顯，日如廁5～6次，排除不暢，時有虛坐努責(zé)，大便細(xì)小，大便粘膩，便后不盡感，肛門墜脹不適，排便困難，且伴有腸鳴、腹部不適、口干、口唇部潰瘍、納眠差，小便調(diào)，舌尖紅、苔白膩，脈濡細(xì)。2016年腸鏡檢查：直腸炎，肛乳頭肥大。診斷：直腸炎，肛乳頭肥大。辨證：濕伏太陰，下迫于腸，兼氣陰兩虛。處方：黨參、葛根各30 g，炒白術(shù)、淡竹葉各20 g，薤白、阿膠、炮姜、當(dāng)歸尾、肉桂、厚樸各10 g，黃連、酒大黃各1 g，甘草3 g。均為免檢中藥顆粒，7劑，每天1劑，溫水沖服。囑患者首劑用黃連、酒大黃各1 g，若仍有排便不暢繼續(xù)維持用量，若排便不暢緩解可將用量減半，后維持用量。1周后復(fù)診，里急便頻好轉(zhuǎn)，排便日3～4次，大便偏爛，口腔潰瘍愈合，腸鳴，腹部偶有不適，納差，舌淡、苔白膩，脈濡細(xì)。調(diào)整處方：上方去黨參、黃連、淡竹葉，酒大黃減量至0.3 g；加太子參15 g，桂枝5 g，附子6 g，雞內(nèi)金、山藥各20 g。繼服14劑。2周后復(fù)診，里急便頻明顯好轉(zhuǎn)，排便較順暢，便后不盡感緩解，守上方14劑。三診患者自訴大便每日1～2次，易解，排便不盡感消失，肛門無墜脹不適，納可。守上方7劑，隔天服1劑。1年后隨訪患者未再復(fù)發(fā)上癥。

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