張立敏，閆淑義 指導(dǎo)：安紅梅

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032

安紅梅教授是上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。安教授從事中醫(yī)內(nèi)科腦病臨床、科研工作二十余年，注重對(duì)各醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的研究和傳承，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病有其獨(dú)到見(jiàn)解。筆者有幸跟師出診，聆聽(tīng)教誨，受益匪淺，現(xiàn)將其治療抑郁癥的醫(yī)案和診療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

抑郁癥是一種以心情低落為核心癥狀的精神類疾病，涉及到一系列的情感障礙和軀體綜合癥，常以悲觀焦慮、興趣喪失、思維遲緩、自責(zé)內(nèi)疚等情感障礙為主要表現(xiàn)，多伴有睡眠障礙、頭暈頭痛、惡心胃痛、心慌胸悶、周身不適、乏力遲鈍、食欲減退等軀體癥狀[1]。許多抑郁癥患者的抑郁情緒常被軀體癥狀所掩蓋，病人多以軀體癥狀來(lái)就診，易誤診為神經(jīng)癥或其他軀體疾病。抑郁癥屬西醫(yī)病名，中醫(yī)涉及郁病、臟躁、梅核氣、百合病等范疇[2]。

1 病因病機(jī)

1.1 情志致郁，氣機(jī)不暢 抑郁癥作為典型的情志病，與七情內(nèi)傷密切相關(guān)，臟腑氣機(jī)不暢，氣血失和是其基本病因?！秲?nèi)經(jīng)》曰“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，思則氣結(jié)”，以及“憂愁者氣閉塞而不行”，首先闡明了情志太過(guò)導(dǎo)致的氣機(jī)郁滯，升降失常。《三因極》用“七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因”，進(jìn)一步指出了七情太過(guò)致郁，直接損傷人體臟腑精氣。此外，人體臟腑精氣虛弱時(shí)，對(duì)情志刺激適應(yīng)能力降低，也易發(fā)為情志?。徽纭峨s病源流犀燭·諸郁源流》所言“諸郁臟氣病也，其原本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”。朱丹溪認(rèn)為“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁”，提出情志不暢、氣血失和是諸郁證的根源。

1.2 肝失調(diào)達(dá)，五郁之先 肝屬木，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，肝氣調(diào)達(dá)，則一身之氣血和暢，五臟安寧，心靜神和?！夺t(yī)貫·郁論》云：“東方先生木，木者，生生之氣，即大氣，空中之火，附于木中，木郁，則火亦郁于木中矣，不特如此也，火郁土自郁，土郁金亦郁，金郁水亦郁，五郁相因自然之理也”；諸郁以木郁為五郁之先導(dǎo)，木郁則可傳變發(fā)展為五郁[3]，表現(xiàn)為一系列復(fù)雜的抑郁癥候群。抑郁之初，情志不遂，肝失疏泄，表現(xiàn)為情緒低落、胸悶氣短、善太息。郁怒不解，日久化火，擾動(dòng)心神，表現(xiàn)為煩躁易怒、心悸口苦。肝氣太盛，橫逆乘土，表現(xiàn)為肝脾失和諸癥；如《類證治裁》云：“凡上升之氣，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁則經(jīng)氣逆，為噯、為脹、為嘔吐、為暴怒脅痛、為脹滿不食、為飧泄、為頹疝，皆肝氣橫決也”。肝脾失和，也可影響氣血化生，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)血耗傷，心神失養(yǎng)。此外，肝脾失調(diào)，全身氣機(jī)不暢，也易蘊(yùn)濕生痰，加重抑郁癥的進(jìn)展。甚者火郁傷陰，腎陰被耗，出現(xiàn)陰虛火旺證；或因郁久，陽(yáng)氣消耗，出現(xiàn)心腎陽(yáng)虛證。學(xué)者們對(duì)古代文獻(xiàn)進(jìn)行研究，統(tǒng)計(jì)分析了抑郁癥相關(guān)病證要素，得出在病因、病性類證候要素中氣滯是最常見(jiàn)的；病位類證候要素中肝是最主要的[4]。

1.3 郁則傷神，心脾受累 心藏神，為五臟六腑之大主。張介賓云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無(wú)不從心而發(fā)?！辟M(fèi)伯雄云：“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心。”均說(shuō)明了抑郁致病，首先作用于心神，產(chǎn)生異常的心理反應(yīng)和精神狀態(tài)，表現(xiàn)為抑郁癥的情感障礙。因此，抑郁癥的辨治過(guò)程中加入適當(dāng)安神定志藥物，會(huì)取得很好的療效?！毒霸廊珪吩疲骸靶钠⒀?dú)獗咎?，而或?yàn)檎纾驗(yàn)轶@恐。”心主行血，脾主化生氣血，心藏神，脾舍意；抑郁癥發(fā)展過(guò)程中，會(huì)逐漸耗傷心血，阻礙胃氣，導(dǎo)致心脾兩虛、氣血匱乏，出現(xiàn)怔忡、驚恐等伴隨癥狀。脾胃居于中焦，調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降，脾胃的升清降濁，運(yùn)化輸布，有助于維護(hù)神志的正常。若情志抑郁，脾胃氣機(jī)升降紊亂，則可見(jiàn)悲悶抑郁、納呆脘脹等癥狀。

抑郁癥始于情志內(nèi)傷，疏泄失常，氣機(jī)郁結(jié)；病位主要在肝，涉及脾失運(yùn)化，心失所養(yǎng)，腎精虧虛。氣機(jī)郁結(jié)日久可化火傷陰，蘊(yùn)濕生痰，阻滯血行，氣傷飲食不化，形成氣血痰火濕食郁滯的虛實(shí)錯(cuò)雜證。此外，《金匱要略》中的梅核氣、痰氣郁結(jié)證，臟躁的營(yíng)陰耗傷心神失養(yǎng)證，百合病的陰虛內(nèi)熱證，以及《傷寒論》中的胸脅苦滿、默默不欲飲食的小柴胡湯證[5]，均為現(xiàn)代抑郁癥的治療提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)和良好的借鑒。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 階段療法 抑郁癥是一種嚴(yán)重影響人類健康的精神疾病，它的發(fā)病涉及遺傳、環(huán)境、心理、社會(huì)、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫等因素[6]。臨床治療常用的西藥有三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性抑制5-羥色胺再攝取抑制藥、去甲腎上腺再攝取抑制藥等，這些藥物能不同程度的改善抑郁焦慮情緒[7]。但長(zhǎng)期服用后，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用，包括肝腎損害、胃腸道刺激、頭痛眩暈等精神病性癥狀，并且存在抗抑郁譜窄、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。所以毒副作用少，能改善全身癥狀的中藥在抑郁癥的治療中具有重要意義。安教授在門診治療抑郁癥時(shí)，會(huì)根據(jù)患者病情的輕重，選擇相應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合或純用中藥治療方案。對(duì)于初診病情較重，或已經(jīng)服用西藥治療的患者，中醫(yī)辨證施治時(shí)先配合應(yīng)用西藥，以達(dá)到有效的治療，并且讓患者定期檢查肝腎功能。待病情得到初步控制后，建議患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下逐步減少西藥用量，過(guò)渡到純中藥治療。對(duì)于病情較輕、未服用西藥治療的，可以先用中藥治療，密切觀察病人抑郁的狀態(tài)進(jìn)展，使病人得到更好的調(diào)治。

2.2 調(diào)暢氣機(jī) 前面已經(jīng)討論過(guò)，抑郁癥是以肝氣不舒為五臟郁滯之先，以氣機(jī)郁滯內(nèi)生寒熱虛實(shí)為本，故其治療以調(diào)暢氣機(jī)為要?！毒霸廊珪费裕骸胺虬俨〗陨跉?，正以氣之為用，無(wú)所不至，一有不調(diào)，則無(wú)所不病。故其在外則有六氣之侵，在內(nèi)則有九氣之亂，而凡病之為虛為實(shí)，為熱為寒，至其變態(tài)，莫可名狀，欲求其本，則止一氣宇足以盡之。蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之處也。”因此安教授臨床辨治疾病時(shí)，多從氣機(jī)的思路去理解疾病，用藥更是在調(diào)暢氣機(jī)的基礎(chǔ)上兼顧寒熱虛實(shí)。少陽(yáng)經(jīng)氣不利，或者肝膽郁熱，見(jiàn)惡風(fēng)、痞滿微嘔，多用柴胡、黃芩疏肝利膽、清泄?jié)駸帷８谓?jīng)氣逆，升發(fā)太過(guò)，見(jiàn)頭脹目赤、急躁易怒，多用天麻、鉤藤、川芎、牛膝平肝行氣解郁。肝失疏泄，氣機(jī)不暢，見(jiàn)悶悶不樂(lè)、善太息，用柴胡、白芍、郁金、玫瑰花疏肝養(yǎng)肝柔肝。氣郁及血，氣滯血瘀，用丹參、赤芍、紅花、水蛭行氣化瘀。氣郁生痰，痰氣互結(jié)，用陳皮、半夏、厚樸理氣化痰。肝氣郁結(jié)，郁久化火，用黃連、生地黃、澤瀉清肝瀉火。寒滯肝脈，氣滯血澀，用肉桂、烏藥暖肝散寒。此外，調(diào)暢氣機(jī)，還包括升清降濁、運(yùn)脾化濕等。安教授用調(diào)暢氣機(jī)的方法來(lái)拓寬診療思路，其療效顯著，值得進(jìn)一步推廣和研究。

2.3 安神定志 抑郁癥患者以情感障礙為主要表現(xiàn)，如情志抑郁、善悲欲哭、焦慮不安、膽怯易驚、心煩不寐、胸悶煩躁等，這些癥狀均可歸于中醫(yī)的心神不安。安教授在臨證治療時(shí)，靈活的使用安神定志藥，合理配伍，收效頗佳。肝陽(yáng)偏亢，心神不藏，出現(xiàn)驚恐不安、眩暈耳鳴，用龍骨、牡蠣、磁石、珍珠母平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神。肝氣郁結(jié)，心神不定，見(jiàn)善悲欲哭、胸悶不舒，用丹參、郁金、合歡皮疏肝解郁安神。陰血不足，心神失養(yǎng)，見(jiàn)虛煩不寐、心悸汗出，用夜交藤、百合、五味子、酸棗仁滋陰養(yǎng)血，養(yǎng)心安神。心火熾盛，神明被擾，出現(xiàn)狂躁不安、口舌生瘡，用黃連、蓮子心、燈芯草清心瀉火，寧心安神。痰濕阻滯，蒙蔽清竅，見(jiàn)昏蒙抑郁、健忘驚悸，用遠(yuǎn)志、石菖蒲化痰開(kāi)竅寧心。

3 病案舉例

3.1 肝郁痰擾 喬某，女，35歲，2016年8月20日初診。主訴：焦慮伴失眠1年，加重1月?；颊呷ツ?月20日因工作原因半夜驚醒，開(kāi)始出現(xiàn)緊張焦慮，失眠多夢(mèng)。近期加重，情緒低落，徹夜不眠，心煩口苦，頭暈咽干，心慌手麻，偶有驚恐，驚恐時(shí)想大便，睡前服用阿普唑侖2片，服后可睡2 h，納食可，小便可，大便3天1次。子宮切除術(shù)后11年。心電圖和心臟彩超正常。舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷：郁病(肝氣郁結(jié)，痰熱擾心)，治療：疏肝解郁，祛痰安神。處方：合歡皮、夜交藤、茯神、葛根各30 g，枳實(shí)、蒼術(shù)、牛膝、丹參、白芍各15 g，竹茹12 g，百合、知母、姜半夏、陳皮、柴胡、郁金各9 g，遠(yuǎn)志、黃連各6 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。

2016年9月3日二診：上述癥狀有好轉(zhuǎn)，驚恐消失，情緒低落時(shí)自覺(jué)胸悶，嘆息后可舒緩，深睡眠2 h后淺睡眠4 h，偶有胃中反酸，大便每天1次，舌脈同前。上方加瓦楞子30 g，玫瑰花6 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。

2016年9月17日三診：上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納可，寐安，時(shí)有耳鳴，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)滑。上方減瓦楞子、煅磁石各30 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。門診半年后回訪，患者情緒可，無(wú)焦慮抑郁感，已停用阿普唑侖。

按：此患者因情志所傷而誘發(fā)郁病，病郁者多屬于肝。葉天士《臨證指南醫(yī)案·郁》云：“郁則氣滯，氣滯久必化熱，熱則津液耗而不流，升降之機(jī)失度”。肝木氣郁失于條達(dá)，易木旺乘土，痰濕停聚，痰濕郁久化熱，氣郁日久化火，痰熱擾動(dòng)心神，氣機(jī)升降失司，故見(jiàn)情緒低落、焦慮膽怯、失眠易驚、心煩口苦、大便秘結(jié)等癥狀。針對(duì)氣機(jī)失調(diào)、痰熱擾心的主要病機(jī)，安教授首選黃連溫膽湯來(lái)調(diào)暢氣機(jī)、清化痰熱。黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連而來(lái)，溫膽湯是調(diào)暢氣機(jī)基本方，醫(yī)家汪昂《醫(yī)方集解·和解之劑》言：“此足少陽(yáng)、陽(yáng)明藥也。橘、半、生姜之辛溫，以之導(dǎo)痰止嘔，即以之溫膽；枳實(shí)破滯；茯苓滲濕；甘草和中；竹茹開(kāi)胃土之郁，清肺金之燥，涼肺金即所以平肝木也。如是則不寒不燥而膽常溫矣”，加一味黃連清心瀉火，方證契合。心神不安，重用夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神，郁金、丹參、百合清心解郁安神，遠(yuǎn)志、茯神祛痰開(kāi)竅安神。再用葛根升陽(yáng)除煩止渴，牛膝下行補(bǔ)益肝腎，升降相宜。二診加用玫瑰花增強(qiáng)理氣解郁功效，瓦楞子制酸止痛，治潰瘍病。三診加煅磁石治療耳鳴，《千金方》言“燒鐵投酒中飲之，仍以磁石塞耳，日易，夜去之。”

3.2 心腎陽(yáng)虛 劉某，男，73歲，2016年8月6日初診。主訴：驚恐不安伴多汗1年余。患者焦慮10余年，曾服用中藥略有好轉(zhuǎn)，近期焦慮緊張感加重，驚恐不安，心情抑郁，膽小多疑，自汗明顯，夜多噩夢(mèng)，心慌怕冷，頭暈?zāi)X脹，納食善可，夜尿頻多，天冷尤甚，時(shí)常不能自控，大便稀溏，每天4次。有高血壓、糖尿病史。舌暗、苔白厚，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：郁病(心腎陽(yáng)虛)。治療：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，寧心安神。處方：煅牡蠣、煅龍骨、薏苡仁各30 g，蒼術(shù)、牛膝、黃柏、淫羊藿、桂枝、白芍、丹參各15 g，石菖蒲12 g，附子、炙甘草、柴胡、郁金、川芎各9 g，遠(yuǎn)志6 g，水蛭3 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。

2016年8月20日二診：上述諸癥皆有好轉(zhuǎn)，自汗明顯減輕，頭脹感消失，自覺(jué)背部發(fā)涼，夜尿減少可控制，大便正常。舌暗、苔白略厚，脈弦滑。上方加雞血藤、青礞石各30 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。

2016年9月3日三診：焦慮抑郁感消失，偶有驚恐感，口干，寐安，舌淡、苔白，脈弦滑。二診方減附子、雞血藤，加百合9 g，知母6 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。門診后每隔半年回訪1次，2次回訪中，患者情緒穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者焦慮驚恐多年，累及心腎，損傷陽(yáng)氣。心陽(yáng)不足，血行無(wú)力，神志不安，則抑郁膽小，心慌恐懼；心陽(yáng)受損，營(yíng)衛(wèi)失和，故自汗明顯。腎陽(yáng)虛，溫煦作用減弱，則畏寒怕冷；腎氣不足，失于固攝，膀胱氣化不利，則夜尿頻多，不能自控。心腎陽(yáng)虛，氣血運(yùn)行無(wú)力，血脈瘀阻，則舌質(zhì)暗，脈弦細(xì)。根據(jù)《難經(jīng)》“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的原則，首選桂枝加龍骨牡蠣湯，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，溫通心陽(yáng)。此方由著名醫(yī)家張仲景所創(chuàng)，用于治療腎陰陽(yáng)兩虛的虛勞病?！督饏T要略論注》云：“桂枝、芍藥，通陽(yáng)固陰；甘草、姜、棗，和中、上焦之營(yíng)衛(wèi)，使陽(yáng)能生陰，而以安腎寧心之龍骨、牡蠣為輔陰之主”。加用附子、淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)，正如《傷寒來(lái)蘇集》言：“用桂枝以補(bǔ)心陽(yáng)，陽(yáng)密則漏汗自止矣?？仓嘘?yáng)虛，不能行水，必加附子以回腎陽(yáng)，陽(yáng)歸則小便自利矣。內(nèi)外調(diào)和，則惡風(fēng)自罷，而手足便利矣”。石菖蒲、遠(yuǎn)志能交通心腎，安神益智。陰寒內(nèi)盛易生濕生痰，加用四妙丸除下焦之濕，制附子之辛熱。柴胡、郁金、丹參意在疏肝解郁安神。加用一味水蛭逐瘀通經(jīng)，有抗凝血和抗血栓作用[8]。諸藥合用，和營(yíng)衛(wèi)，復(fù)心陽(yáng)，補(bǔ)腎陽(yáng)，通心脈，安神志。

3.3 肝郁脾虛 朱某，女，64歲，2017年4月22日初診。主訴：頭暈失眠4月余?；颊?年前因兒子生病而出現(xiàn)焦慮感，近4～5月心情抑郁，喜哭嘆息，興趣低落，頭暈心悸，入睡困難，早醒，每天可睡2～3 h。敘述病情時(shí)悲傷哭泣，不能自控，晨起焦慮明顯，口干汗出，記憶力下降，納差乏力，小便可，大便溏。頭顱磁共振：老年腦改變，右側(cè)海馬旁溝較左側(cè)略增寬。有萎縮性胃炎。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：郁病(肝郁脾虛，心神失養(yǎng))。治療：疏肝健脾，養(yǎng)心安神。處方：小麥、茯神、合歡皮、夜交藤、葛根、旱蓮草各30 g，丹參、黨參、白芍、女貞子各15 g，石菖蒲12 g，百合、炙甘草、川芎、柴胡、郁金各9 g，知母、大棗各6 g。14劑，每天1劑，水煎分2次服。

2017年5月6日二診：情緒見(jiàn)好，心情愉快，偶有焦慮，但自己可控制。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。守前方以鞏固療效。14劑，每天1劑，水煎分2次服。門診半年后回訪，患者心情愉悅，健康狀況良好。

按：此患者雖以頭暈失眠來(lái)就診，但究其原因是思慮過(guò)度誘發(fā)的郁病，正如《諸病源候論·結(jié)氣候》所言：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”。憂思傷脾，肝郁氣滯，日久耗傷心陰，又可因脾虛生化無(wú)源而至心神失養(yǎng)。故見(jiàn)心情抑郁、喜哭嘆息、頭暈失眠、心悸汗出、納差乏力等典型癥狀。《金匱要略》有云：“婦人臟燥，喜悲傷，欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。首以甘麥大棗湯來(lái)和中緩急、養(yǎng)心安神，《絳雪園古方選注》言：“小麥，苦谷也。中醫(yī)經(jīng)言心病宜食麥者，以苦補(bǔ)之也。心系急則悲，甘草、大棗甘以緩其急也，緩急則云瀉心。然立方之義，苦生甘是生法，而非制法，故仍屬補(bǔ)心”。合用百合知母湯來(lái)除煩止渴、養(yǎng)心安神。又遵“木郁達(dá)之”選用柴胡、白芍、川芎疏肝養(yǎng)肝柔肝，引藥直達(dá)少陽(yáng)。女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎、止眩明目。再用各種安神定志、補(bǔ)氣健脾之藥物，心肝脾三臟同治。

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