蘭瑞，李亞娜，古春青 指導(dǎo)：武繼濤

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008

視神經(jīng)脊髓炎是一種與自身免疫相關(guān)的以累及視神經(jīng)、脊髓為主的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。該病好發(fā)于中青年女性，臨床上常反復(fù)發(fā)作，致殘率較高，是目前神經(jīng)系統(tǒng)疾病中研究的重點(diǎn)。西醫(yī)治療該病以糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白、血漿置換為主，根據(jù)患者的發(fā)病年齡、發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度，排除禁忌癥后多配合應(yīng)用免疫抑制劑治療。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著該病復(fù)發(fā)率的增多，視神經(jīng)、脊髓損害逐漸加重，嚴(yán)重影響患者的身心健康。武繼濤教授為河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院常務(wù)副院長(zhǎng)，腦病醫(yī)院介入科主任，師從全國(guó)名老中醫(yī)鄭紹周教授，從事中西醫(yī)臨床、科研工作30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)岐黃之術(shù)，采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療視神經(jīng)脊髓炎收效頗佳。筆者隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對(duì)視神經(jīng)脊髓炎的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)該病臨床表現(xiàn)，視神經(jīng)脊髓炎當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)痿證、青盲等范疇。武教授認(rèn)為本病發(fā)病主責(zé)之于腎脾肝三臟，致病特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。腎為先天之本，腎精虧虛，不能滋養(yǎng)五臟，經(jīng)脈骨肉失于濡養(yǎng)而發(fā)痿軟無(wú)力。《靈樞·海論》中記載：“腦為髓?！韬Ｓ杏?，則輕勁多力，自過(guò)其度，髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥?！币虼嗽摬∨c腎密切相關(guān)。脾為后天之本，主肌肉，脾虛則運(yùn)化失司，水谷精微之氣不能濡養(yǎng)四肢而見(jiàn)肌肉痿軟無(wú)力。早在《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》中就有記載：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也，今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無(wú)氣以生，故不用焉?！崩顤|垣的《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中也有云：“脾虛則肌肉瘦削”“脾胃之氣即傷，而元?dú)獠荒艹?，而諸病之所由生也”。目與肝關(guān)系密切，肝藏血，目得血而能視，足厥陰肝經(jīng)連目系?！端貑?wèn)·五臟生成篇》中云：“肝受血而能視?！睆埦霸涝凇额?lèi)經(jīng)·諸脈髓筋血?dú)庀人鶎佟芬灿袛⑹觯骸案伍_(kāi)竅于目，肝得血?jiǎng)t神聚于目，故能視?！薄饵S帝素問(wèn)直解·玉機(jī)真臟論第十九篇》曰：“肝受邪，故悶瞀。悶，郁也。瞀，目不明也。”脾腎陽(yáng)虛，精微不化不能滋養(yǎng)雙目，或稟賦不足，肝腎兩虧，精血不能上注于目，或肝郁氣滯、血行不暢，致目竅失養(yǎng)則發(fā)為青盲。

該類(lèi)患者臨床上多見(jiàn)腎脾肝三臟虛損，脾胃功能虛弱或平素飲食不節(jié)損傷脾胃，水液運(yùn)化失調(diào)，聚而成濕，停滯成痰，阻塞經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，每多夾瘀，或氣血生化不足導(dǎo)致氣無(wú)力推動(dòng)血行成瘀，痰瘀交織蘊(yùn)結(jié)，絡(luò)脈壅塞。亦可見(jiàn)情志失調(diào)，肝脾不和導(dǎo)致氣阻津停，血液運(yùn)行滯澀成瘀。上述治之不當(dāng)或誤治導(dǎo)致日久郁而化熱而見(jiàn)一派邪熱交織征象。因此，武教授認(rèn)為正氣虧虛，腎脾肝三臟功能失健，痰、濕、瘀、熱毒邪互結(jié)為主要病機(jī)，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥。

2 分期論治

2.1 急性期 在視神經(jīng)脊髓炎急性發(fā)病期，武教授強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、查體，積極完善腦脊液相關(guān)檢查、AQP4抗體檢測(cè)、T淋巴細(xì)胞亞群等以明確診斷和病情，根據(jù)病情嚴(yán)重程度給予足量的糖皮質(zhì)激素短期沖擊治療，依據(jù)病情需要配合丙種球蛋白靜脈滴注或血漿置換。除此之外，臨床上根據(jù)舌脈四診合參正確辨證論治，給予相應(yīng)的中藥可起到增效作用，同時(shí)還可減輕激素副作用，最終達(dá)到事半功倍的效果。

該病急性期多見(jiàn)痰濕、瘀血、濕熱毒邪等病理產(chǎn)物阻塞脈絡(luò)，尤其是大劑量激素沖擊時(shí)臨床表現(xiàn)多見(jiàn)標(biāo)實(shí)加重，此時(shí)武教授強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治，側(cè)重于祛邪以除標(biāo)實(shí)，治以祛痰活血通絡(luò)為法。該類(lèi)患者臨床癥見(jiàn)：視物模糊、復(fù)視或視野缺損，雙下肢無(wú)力，感覺(jué)減退，舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，武教授常以黃連溫膽湯或四妙散為基礎(chǔ)方加減。血瘀明顯者加川芎、丹參、赤芍、紅花、桃仁；痰濕重者酌加蒼術(shù)、膽南星、澤瀉以祛濕化痰；視物模糊者，加谷精草、沙苑子以補(bǔ)肝腎明目；大便秘結(jié)者，加炒枳實(shí)、厚樸、火麻仁、生白術(shù)、大黃以潤(rùn)腸泄熱通便；心煩急躁易怒者，加柴胡、郁金、香附、合歡花以除煩解郁；雙下肢無(wú)力，加用牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；臨床上激素應(yīng)用時(shí)多見(jiàn)食欲不振、脘腹脹滿(mǎn)、噯氣，舌苔厚膩，久而不化者，武教授多喜用茯苓、白術(shù)、生薏苡仁、澤瀉各30 g以健脾化痰，并酌加芳香醒脾藥物如木香、藿香、砂仁、佩蘭，消食之神曲、麥芽，并配伍厚樸、枳殼以行氣；失眠多夢(mèng)者酌加生龍骨、牡蠣、珍珠母、磁石、琥珀等重鎮(zhèn)安神之品?！秲?nèi)經(jīng)》中云：“治之以蘭，除陳氣也?！蓖醣ⅲ骸疤m，謂蘭草也……言蘭除陳久甘肥不化之氣者，以辛能散發(fā)故也?！?/p>

2.2 緩解期 病程進(jìn)入緩解期，武教授強(qiáng)調(diào)以扶正為治療大法，重視培補(bǔ)元?dú)?，喜用黃芪，用量可至90～150 g，以起到鼓舞正氣、健脾益氣之效。明《本草綱目》中記載：“耆長(zhǎng)也，黃芪色黃，為補(bǔ)者之長(zhǎng)故名……”張景岳曰：“黃芪，因其味輕，故專(zhuān)于氣分而達(dá)表，所以能補(bǔ)元陽(yáng)，充腠理，治勞傷，長(zhǎng)肌肉?！爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫及造血功能、改善代謝、抗應(yīng)激等作用，臨床應(yīng)用正合“痿之重癥，非大劑黃芪、黨參不能起臟腑衰憊之氣，勿懼黃芪膩滯蹇氣”之意[1～2]。

根據(jù)病情辨證給予益氣健脾、補(bǔ)腎養(yǎng)肝藥物。臨床辨證為脾胃虛弱者，以四君子湯或補(bǔ)中益氣湯合玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方以健脾益氣固表。肝腎虧虛者，以右歸丸為基礎(chǔ)方。下肢痿軟力弱、麻木者，加杜仲、牛膝、菟絲子、桑寄生；受累肢體畏寒發(fā)涼者，加桂枝、干姜、細(xì)辛、雞血藤以溫經(jīng)通絡(luò)；惡風(fēng)者，酌加羌活、獨(dú)活、防風(fēng)以祛風(fēng)散寒。緩解期仍視物模糊、復(fù)視者，治療應(yīng)以益氣養(yǎng)血明目為主，以四物湯為基礎(chǔ)方以養(yǎng)血活血，酌加枸杞子、菊花、沙苑子、青葙子等養(yǎng)肝明目之品。

若患者失治誤治，多久病入絡(luò)，且該類(lèi)患者往往長(zhǎng)期服用激素，血液多呈高凝狀態(tài)。武教授善用入絡(luò)搜剔、滌痰逐瘀力專(zhuān)的蟲(chóng)類(lèi)藥物，如水蛭、地龍、烏梢蛇、穿山甲、皂角刺、莪術(shù)等。

3 針?biāo)幉⒂?，加以心理疏?dǎo)杜絕復(fù)發(fā)

針灸具有活血通絡(luò)作用，配合中藥內(nèi)服往往較單用中藥效果佳。武教授認(rèn)為治療該病針、石、灸法并用，配合適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)可杜絕或減少疾病的復(fù)發(fā)，臨證時(shí)多根據(jù)疾病的病情分期進(jìn)行選穴配伍治療。

急性期辨證選穴實(shí)施針刺瀉實(shí)，辨證配伍取穴，主穴選用曲池、合谷、陰陵泉、丘墟、內(nèi)庭、太沖。臨床根據(jù)病情及兼證以辨證配穴。如濕熱內(nèi)蘊(yùn)，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔黃膩者，加地機(jī)、血海、足三里、豐隆；脾胃虛弱痰濕者，加豐隆、陽(yáng)陵泉、足三里；尿潴留者，加關(guān)元、中極、三陰交；失眠者，加神門(mén)、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、四神聰。

在恢復(fù)期或穩(wěn)定期應(yīng)針刺補(bǔ)虛，根據(jù)治痿獨(dú)取陽(yáng)明之原則，選穴以手足陽(yáng)明、足太陰經(jīng)為主，主穴選用足三里、豐隆、關(guān)元、三陰交、太溪、合谷、委中。兼有肝郁氣滯者，加太沖、合谷；肝腎不足者，加用腎俞穴、肝俞穴；兼有頭暈不適者，加用百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)等；脘腹脹滿(mǎn)者加內(nèi)關(guān)、公孫。

對(duì)于視物模糊、視野缺損、視力減退的患者，針刺相應(yīng)眼周穴位配伍體針的應(yīng)用臨床效果更佳。中醫(yī)針灸相關(guān)經(jīng)典著作中對(duì)于青盲的記載，可追溯至《針灸甲乙經(jīng)·春三十二》，該書(shū)中記載：“青盲遠(yuǎn)視不明，承光主之”?！夺樉馁Y生經(jīng)·第六》：“盲陽(yáng)、臣髑、上關(guān)、承光、瞳子髎，絡(luò)卻主青盲無(wú)所見(jiàn)”。穴選精明、球后穴、瞳子髎、陽(yáng)白、承泣、四白、太陽(yáng)、風(fēng)池、翳風(fēng)、足三里。

武教授認(rèn)為督脈統(tǒng)理十二經(jīng)脈之陽(yáng)氣，可疏通經(jīng)氣，上下貫通，填補(bǔ)真陽(yáng)，定期督脈灸法可使陽(yáng)氣通達(dá)，扶助正氣恢復(fù)，防止外邪侵入。此外，該類(lèi)患者的心理健康亦應(yīng)注意，心理疏導(dǎo)不容忽視，應(yīng)密切關(guān)注其心理狀態(tài)，給予有效的心理干預(yù)，緩解患者心理壓力，促進(jìn)病情恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

4 病案舉例

陳某，女，42歲，2015年5月11日初診，以“肢體麻木無(wú)力2年余，加重伴右眼視物模糊、尿潴留4天”為主訴入院?；颊哂?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，肩膀以下軀干麻木，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按頸椎病進(jìn)行治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，行走困難，行頭顱及脊髓MRI平掃、腦脊液相關(guān)檢查等診斷為脊髓炎，給予短期激素沖擊治療病情好轉(zhuǎn)出院。2年來(lái)患者癥狀時(shí)有反復(fù)，求治于多家醫(yī)院，病情時(shí)輕時(shí)重。4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，右眼視物模糊，胸腹部束帶感，煩躁易怒，夜眠不安，尿潴留。為進(jìn)一步治療來(lái)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。查體：體型中等，體重56 kg，測(cè)生命體征平穩(wěn)，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑。膀胱區(qū)膨隆。神經(jīng)系統(tǒng)查體：右眼視野缺損，雙下肢肌力0級(jí)，腱反射弱，頸6水平以下深淺感覺(jué)消失，雙側(cè)巴氏征(+)。入院后查頸髓+胸髓MRI提示C6-T7脊髓異常信號(hào)，頭顱MRI提示視神經(jīng)腫脹增粗。血AQP4抗體陽(yáng)性。腦脊液常規(guī)、生化無(wú)明顯異常，寡克隆區(qū)帶陰性，血腦屏障破壞。右眼視野左下象限缺損，VEP提示右眼P100潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低。根據(jù)病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，西醫(yī)診斷為：視神經(jīng)脊髓炎；中醫(yī)診斷為：痿證(濕熱浸淫)?；颊呷朐簳r(shí)尿潴留立即給予留置導(dǎo)尿，西醫(yī)給予丙種球蛋白0.4 g/(kg·d)靜脈輸注連續(xù)5天，聯(lián)合甲強(qiáng)龍500 mg 3天，240 mg 3天，120 mg 5天靜脈滴注，后改用強(qiáng)的松片60 mg早晨頓服。同時(shí)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜等藥物。以黃連溫膽湯加減，處方：茯苓、白術(shù)、神曲、炒麥芽、生龍骨、牡蠣各30 g，川芎、赤芍各20 g，合歡花、陳皮、竹茹、酒大黃各15 g，黃連、清半夏各12 g，煨木香、桂枝、砂仁、厚樸花、甘草各10 g。10劑，每天1劑，水煎服。每天針刺中極、關(guān)元、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里等，督脈灸法2周1次。

2015年5月25日二診：患者視力模糊、肢體麻木好轉(zhuǎn)，煩躁易怒明顯減輕，查體：下肢肌力逐漸恢復(fù)至Ⅲ級(jí)，腱反射弱，頸6水平以下深淺感覺(jué)減退，視野缺損縮小，余體征同前。仍下肢痿軟無(wú)力，給予健脾益氣兼養(yǎng)肝腎。處方：太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、黃芪、沙苑子、菟絲子、雞血藤、首烏藤、炒酸棗仁各30 g，全蝎、炒僵蠶各15 g，砂仁、水蛭各10 g，遠(yuǎn)志、合歡皮各20 g，酒萸肉25 g。30劑，每天1劑，水煎服。21天后可自行排尿，拔除尿管。服藥期間仍繼續(xù)配合針刺、督灸治療。服用上方2月來(lái)診，患者精神暢，可自行緩慢行走，自覺(jué)雙下肢輕微麻木，睡眠佳，舌淡、苔薄，脈沉細(xì)弱。繼服上方治療半年。隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。

按：患者為中年女性，以肢體麻木無(wú)力、右眼視物模糊、尿潴留為主要癥狀，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑等一派本虛標(biāo)實(shí)，邪熱交織，濕熱浸淫之征象，治療當(dāng)以祛標(biāo)實(shí)為先。先施以黃連溫膽湯加減，方中黃連清熱解毒燥濕；清半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；竹茹清熱滌痰開(kāi)郁；佐以茯苓、白術(shù)滲濕健脾以杜生痰之源；陳皮健脾燥濕理氣化痰；砂仁、厚樸花、木香、神曲、麥芽以溫中行氣，健脾消食導(dǎo)滯；生龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神；“治痰必降其火，治火必順其氣”，加入川芎、赤芍、酒大黃、合歡花行氣活血、理氣開(kāi)胃活絡(luò)；桂枝溫散行痰；甘草調(diào)和諸藥。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏清熱滌痰、寧心安神之功效。10劑之后，痰熱漸去，脾、腎、肝虧虛盡現(xiàn)，故調(diào)整方藥為先后天同補(bǔ)，給予太子參、白術(shù)、茯苓、山藥、薏苡仁、砂仁健脾和胃、調(diào)補(bǔ)后天之本；黃芪大補(bǔ)元?dú)?；沙苑子、菟絲子、雞血藤、首烏藤、酒萸肉滋補(bǔ)肝腎，填精益髓，活血通絡(luò)，同時(shí)明目固精；久病多入絡(luò)生風(fēng)致瘀，加入全蝎、炒僵蠶、水蛭等蟲(chóng)類(lèi)藥物以搜風(fēng)剔絡(luò)、滌痰逐瘀之品；輔以遠(yuǎn)志、炒酸棗仁、合歡皮寧心安神解郁，本方補(bǔ)開(kāi)有度，同時(shí)配合針刺、督灸等綜合治療，促進(jìn)整體病情恢復(fù)，取得良好效果。

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