金少威 指導(dǎo)：傅華洲

浙江中醫(yī)藥大學附屬紹興中醫(yī)院，浙江 紹興 312000

在我國，惡性腫瘤(以下簡稱“腫瘤”)已成為醫(yī)學焦點性問題，2015年調(diào)查結(jié)果顯示，我國腫瘤新發(fā)病人平均每天有12 000人，且每天有7 500人死于腫瘤[1]。隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式逐漸被新的生物—心理—社會醫(yī)學模式所取代，新的醫(yī)學模式把人看成是一個多層次的、完整的連續(xù)體，是一種系統(tǒng)論和整體觀的醫(yī)學模式。而我國的中醫(yī)學，早在《內(nèi)經(jīng)》中就強調(diào)“以人為本”“整體觀念”“陰陽平衡”“天人合一”的思想，符合新的醫(yī)學模式觀念，是現(xiàn)代醫(yī)學模式的起源地。在新的醫(yī)學模式指導(dǎo)下，要求臨床醫(yī)生不僅僅只是關(guān)注癌癥本身，更應(yīng)注重人文關(guān)懷。傅華洲為杭州市第一人民醫(yī)院主任中醫(yī)師，杭州市名老中醫(yī)，有著30余年腫瘤治療的臨床經(jīng)驗，在腫瘤相關(guān)情志病的診治上療效顯著，筆者有幸從師學之，耳聞目染，歸納總結(jié)如下。

1 病因病機

傅主任認為腫瘤相關(guān)情志病屬于中醫(yī)七情、五志范疇，其臨床特點多為心理癥狀和軀體癥狀相伴并存，如胃脘部不適、倦怠乏力、噯氣嘔逆、頭暈頭痛、游走性疼痛、睡眠障礙、焦慮、抑郁等，與以下3方面相關(guān)：①患者的人格特征，異常人格的形成與先天稟賦密切相關(guān)，如郭爭鳴[2]依據(jù)《靈樞》所分的太陽、少陽、太陰、少陰、陰陽平和5類，設(shè)計了一個陰陽人格分類量表，發(fā)現(xiàn)少陰之人易多愁善感；②由腫瘤相關(guān)的應(yīng)激源引起患者“怒、思、悲、憂、驚、恐”之情緒過激，從而影響人體氣機的升降出入，導(dǎo)致臟腑、氣血、陰陽失衡；③腫瘤患者由于癌毒、手術(shù)、放化療之藥毒損傷正氣，影響氣血調(diào)和，破壞臟腑功能，正如張景岳所云“凡氣血一有不調(diào)而致病者，皆得謂之郁證”。三者因素相輔相成，共同導(dǎo)致腫瘤相關(guān)情志病的發(fā)生發(fā)展。

2 治療方法

對腫瘤相關(guān)的情志病，傅主任常將情志療法和辨證論治相配合應(yīng)用。情志療法[3]多采用以情勝情、行為誘導(dǎo)、移情易性以及現(xiàn)代心理學方法；辨證論治應(yīng)用四診合參，多責之于心肝，兼顧脾胃，疏氣機，調(diào)五臟，和營衛(wèi)，在治療腫瘤同時加入調(diào)情志的方藥，以人參二苓湯(由生曬參、茯苓、豬苓、生薏苡仁等組成)為基礎(chǔ)方進行加減，體現(xiàn)標本兼顧，全方亦井井有條，雜而不亂。

2.1 情志療法 傅主任在臨證時，注重“耐心聽，抓焦點，好溝通”三步驟。耐心傾聽患者的訴說，抓住患者問題所在的焦點，交流溝通中風趣詼諧，舉象比類，循循善誘以開導(dǎo)患者，以致氣機調(diào)暢，心神得安。具體應(yīng)用如下：①以情勝情法：在《內(nèi)經(jīng)》情志五行相勝理論的指導(dǎo)下，靈活運用情志相勝法，遵《內(nèi)經(jīng)》：“怒傷肝，悲勝怒”“恐傷腎，思勝恐”“思傷脾，怒勝思”“悲傷肺，喜勝悲”之法。如當患者過度悲傷、沮喪時，會告訴其值得寬慰之處；當患者過度糾結(jié)于軀體化癥狀時，告訴其需分主次，腫瘤乃是核心問題等。②行為誘導(dǎo)法：此法與現(xiàn)代的行為療法、暗示療法類似。如患者認為“癌癥等于死亡”，傅主任會告知國際最新定義：腫瘤是可控制的慢性疾病，糾正患者的錯誤認知，以增加信心；當患者對腫瘤恐慌、畏懼時，會談及成功的案例，以樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。③移情易性法：與現(xiàn)代的娛樂療法類似，通過分散病人注意力，或通過精神轉(zhuǎn)移，改變病人內(nèi)心焦慮的指向性，如讓患者多去做或關(guān)注自己感興趣、喜歡的事情。

2.2 辨證論治 中醫(yī)治療情志病的核心在于整體觀和辨證論治，并無固定成方或套方可用，但有一定規(guī)律可循，其臨證關(guān)鍵在于舌脈癥同參，圓機活法。一些關(guān)鍵藥物，如鉛丹、朱砂、生鐵落等，因存在安全性問題，現(xiàn)在臨床應(yīng)用已鮮見。當患者焦慮癥狀、抑郁癥狀及睡眠障礙的程度嚴重時聯(lián)合西藥治療，如抗焦慮的阿普唑侖、勞拉西泮，抗抑郁的舍曲林、氟西汀、帕羅西汀、米氮平，以及一些苯二氮卓類和抗精神病藥。

焦慮狀態(tài)，中醫(yī)稱為煩躁，因患者對將來可能出現(xiàn)的不好的事(如手術(shù)相關(guān)問題，癌癥復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，家庭經(jīng)濟，死亡來臨等)感到忐忑不安。焦慮是正常的情緒表現(xiàn)，若不能及時適應(yīng)調(diào)節(jié)，則發(fā)展為焦慮障礙，表現(xiàn)為多主訴，易激怒，坐立不安，顫抖多汗，上腹部不適，脅肋部疼痛，頭暈頭痛等一些列無關(guān)聯(lián)的全身癥候群。焦慮在門診中最多見，多兼有軀體化癥狀。傅主任治療焦慮，喜用調(diào)肝順氣、養(yǎng)心安神之法，如柴胡、枳殼、郁金、預(yù)知子、川芎、炒酸棗仁、小麥、合歡皮、遠志、龍骨等。若兼有顫抖，脈虛弦數(shù)，用鉤藤、僵蠶、生牡蠣、白蒺藜、生地黃、炒白芍、柏子仁等養(yǎng)血平肝熄風。兼有多汗，用桂枝龍骨牡蠣湯合玉屏風散調(diào)和營衛(wèi)、益氣固表止汗；用糯稻根、碧桃干、五味子、蒸萸肉、炒秫米、穞豆衣、煅牡蠣以養(yǎng)陰斂汗。尺沉取無力寸關(guān)浮，頭暈頭痛、心煩急躁、夜寐不安者，責之肝腎不足，肝陽上亢，用天麻鉤藤飲加減；若舌質(zhì)紅光剝，用育陰柔肝之品，如一貫煎、滋水清肝飲等，佐烏梅、白芍、木瓜以斂肝。木氣橫逆，土虛木乘，出現(xiàn)呃逆噯氣，嘔吐酸苦，氣上沖心，胸脅痞滿等，治擬泄木和胃，以辛苦為法，如半夏瀉心湯、金鈴子散、水火散、左金丸、小柴胡湯等，用白豆蔻、蘇梗護胃。若胸脅疼痛，緩肝不應(yīng)，兼加辛潤通絡(luò)之品如當歸、桃仁、失笑散、郁金等。脘腹部脹痛不適，脈右關(guān)浮滑，左脈弦，舌胖有齒痕，責之肝郁脾虛，用逍遙散合四逆散扶土抑木；脈右關(guān)濡滑，舌苔膩，責之肝脾不和，土濕以致木陷，用小建中合香砂六君培土以疏木。

抑郁狀態(tài)，中醫(yī)稱為郁證，其核心癥狀為情緒低落、興趣缺乏、樂趣喪失，多責之于肝，亦與心神失養(yǎng)、脾思氣結(jié)有關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢情志，若疏泄失常，則氣血不暢，郁郁寡歡，如《醫(yī)碥·郁》云：“百病皆生于郁……郁而不舒，則皆肝木之病矣?！备抵魅卧谥委煏r，多以開郁順氣為先，兼顧虛實為法。傅主任指出，諸花皆有解郁之功，如合歡花、玫瑰花、綠萼梅、厚樸花、代代花、佛手花等。若為心神失養(yǎng)而精神憂郁、無故悲泣，即所謂臟躁，選用甘麥大棗湯、天王補心丹、酸棗仁湯等以養(yǎng)心安神。諸方之中傅主任尤喜甘麥大棗湯，并指出臟躁非婦人所特有，《醫(yī)宗金鑒》注釋：“臟，心臟也。心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜而神躁擾不寧也，故喜悲傷欲哭?！贝嗣枋雠c現(xiàn)代的抑郁表現(xiàn)非常契合。若為肝郁氣結(jié)而高興不起來、自責自罪，脈多見沉細弦，用柴胡疏肝散加減，并達“治肝實脾”之旨，加健脾理氣之藥。若為氣滯痰阻出現(xiàn)咽喉異物感，則用四七湯、小柴胡湯、越鞠丸等行氣化痰開郁。若因過思而傷脾之運化，出現(xiàn)食欲不馨，納呆食少，舌苔厚膩，用平胃散合焦四仙以健脾消食，并佐扁豆花、厚樸花、代代花寬中醒脾。若為精神萎靡、記憶力下降，責為腎精不足，則補之以味，用桑椹子、枸杞子、黃精、鹿角膠等滋補腎精，少佐砂仁防滋膩。若兼有大便不暢，可用吳氏五磨飲子解郁降氣通便，佐柏子仁、松子仁、火麻仁等養(yǎng)血潤腸。

睡眠障礙，中醫(yī)稱為少寐，多表現(xiàn)為入睡困難，易早醒，夢魘頻頻。多在辨證基礎(chǔ)上佐以安神之品，如重鎮(zhèn)安神的龍骨、牡蠣、琥珀粉、青龍齒、紫貝齒、珍珠母，及養(yǎng)心安神的酸棗仁、川芎、合歡皮(花)、首烏藤、遠志。張景岳提出邪正虛實是本病的辨證綱領(lǐng)：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣不足耳?！倍秲?nèi)經(jīng)》認為少寐是由于陽不入陰所致，其病因可分陰虛陽盛和胃不和，如“陽氣盡陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣。”(《靈樞·口問》)?！瓣柮髡撸该}也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和則臥不安，此之謂也?！?《素問·逆調(diào)論》)。半夏有引陽入陰之功效，“飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至”，故傅主任在治療少寐病中喜加半夏一味。臨床可見患者雖乏力困倦但入睡仍難，兼有怕冷，可用桂枝加龍骨牡蠣湯，佐刺五加、紅景天燮理陰陽，交通心腎。傅主任常說：“桂枝湯雖為太陽病所設(shè)，實為壯勞劑，調(diào)理陰陽，臨床應(yīng)用范圍十分廣泛。”若療效不應(yīng)，可加附子、肉桂能獲奇效。若為肝血不足多夢者，可用酸棗仁湯補肝養(yǎng)血。若兼有胸悶脘痞、心煩口不知味，脈多見弦浮滑，用半夏秫米湯、溫膽湯以化痰和胃。若心腎不交者出現(xiàn)五心煩熱、腰膝酸軟，舌質(zhì)紅少苔，則用百合知母湯、交泰丸、黃連阿膠湯以清心火而通少陰。心脾兩虛而睡眠不實、神疲消瘦，則用歸脾湯氣血雙補。肝郁氣滯而郁郁寡歡者，用柴胡加龍骨牡蠣湯以調(diào)暢氣機；肝火內(nèi)擾而急躁易怒、口干口苦，則加黃芩、牡丹皮、焦梔子、龍膽草等瀉肝火。

癌癥相關(guān)的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)和睡眠障礙，在現(xiàn)代醫(yī)學上雖為3種不同的的診斷名，但在患者身上多有重疊的現(xiàn)象(稱為混合狀態(tài))，在中醫(yī)治療用藥上也多有類同之處，在西醫(yī)用藥上也有類似情況(如米氮平即可抗焦慮、抗抑郁，亦可治療失眠)，體現(xiàn)了中醫(yī)之“整體觀念”和“異病同治”的思路。在腫瘤相關(guān)情志病的治療上，無論對疾病的認知還是辨識都有高度的相似性，最能體現(xiàn)中西醫(yī)配合治療的完美療效。

［參考文獻］

[1]Chen W，Zheng R，Baade PD，et al．Cancer statistics in China，2015[J]．CA Cancer J Clin，2016，66(2)：115-132.

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