陳秋霞，林浣妹 指導(dǎo)：王小云

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

崩漏是指經(jīng)血非時而下或淋漓不盡，前者稱崩中，后者稱漏下，因崩與漏二者相互轉(zhuǎn)化，故概稱崩漏，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量嚴重紊亂的月經(jīng)病[1]。更年期崩漏多發(fā)生在45～55歲之間，特指婦女在絕經(jīng)前后，因卵巢功能減退，雌激素水平降低而導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，引起異常子宮出血。更年期崩漏是臨床常見的出血性疾病之一，是婦科常見的急癥，常因出血量多、出血時間長導(dǎo)致繼發(fā)性貧血、并發(fā)感染等，嚴重影響女性的健康。王小云教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科學(xué)科帶頭人，廣東省名中醫(yī)，是國家衛(wèi)生部、人事部、教育部聯(lián)合指定的第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作及學(xué)位指導(dǎo)老師，先后師從國醫(yī)大師路志正教授、腹針創(chuàng)始人薄志云教授。王教授治學(xué)嚴謹，熟讀經(jīng)典，30余年來一直從事婦科生殖內(nèi)分泌疾病的中西醫(yī)研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者為王教授2012級博士研究生，跟師學(xué)習(xí)3年，通過跟師出診和中醫(yī)查房等形式學(xué)習(xí)其診療經(jīng)驗，受益匪淺。王教授在治療更年期崩漏方面有著獨到的臨證經(jīng)驗，每每嘆服其藥到血止，大有力挽狂瀾之勢，在征得王教授同意后，筆者對其相關(guān)經(jīng)驗進行總結(jié)，以饗同道。

1 病因病機

崩漏的病因病機比較復(fù)雜，歷代醫(yī)家多從虛、熱、瘀三個方面進行論述，多責(zé)之肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，尤以腎為主。金代李杲《蘭室秘藏》提出崩主脾腎之虛，王小云教授認為更年期崩漏主要病機乃脾腎兩虛血瘀?！敖?jīng)水出諸腎”，腎為先天之本，主生殖、主封藏，更年期女性正值七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，王教授結(jié)合更年期婦女特殊的生理病理狀態(tài)——任脈虛，太沖脈衰少，天癸漸竭，胞宮藏泄失司，指出更年期崩漏根本在腎，腎氣不足，沖任虛損，失于固攝，子宮藏瀉失常，發(fā)為崩漏。

脾為后天之本，素體脾虛；或思慮過度；或飲食勞倦，損傷脾氣，氣虛下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固，致成崩漏，《血證論》[2]云：“古曰崩中，謂血乃中州脾土所攝，脾不攝血，是以崩漏，名曰崩中?！焙筇爝\化失司，難以供養(yǎng)先天，又導(dǎo)致腎虛更甚?！短m室秘藏》[3]云：“脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止?！惫势⑻撘嗍潜缆┑闹匾C之一。

唐代孫思邈提出了瘀血導(dǎo)致崩漏的觀點，《千金要方》云：“瘀結(jié)占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”，寒凝、氣虛、血熱等均可導(dǎo)致瘀血的產(chǎn)生，沖任瘀滯，血不歸經(jīng)，發(fā)為崩漏。

王教授認為更年期崩漏常常以脾腎虛為本，血瘀為標(biāo)，由于脾腎氣虛，無力推動血行，瘀血阻滯胞宮，新血不得歸經(jīng)，溢于脈外，遂成崩漏。

2 治療思路

2.1 四診合參，全面分析 王教授臨證非常重視四診，望、聞、問、切有機結(jié)合，全面分析，辨明病因、病機、病位、病性，為用藥提供正確的指導(dǎo)。問診方面，應(yīng)詳細詢問病史，包括患病前后的精神體質(zhì)情況、環(huán)境及可能引起疾病的相關(guān)因素等，經(jīng)帶胎產(chǎn)史必須詳盡地詢問，崩漏患者，還應(yīng)特別詢問近期用藥情況，尤其是有無使用激素類藥物。王教授認為對寒熱虛實的分辨，望診能提供很大的幫助，王教授尤重望神和望色。《靈樞·大惑論》曰：“目者，心使也，心者，神之舍也?！庇终f：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精?！蓖踅淌谕ㄟ^觀察病人的神、色、澤等變化以分析病情的輕重緩急[4]。如目無神采，神志淡漠，反應(yīng)遲鈍，面色晦暗無澤為久病、重癥、危癥；目光有神，反應(yīng)靈敏，面色潤澤則病程尚短，病勢較緩，病情較輕；面色鮮艷者屬陽證、實證、熱證，面色晦暗者則陰邪較重，陰邪包括瘀血、濕瘀[5]。對于崩漏的患者，王教授非常關(guān)注患者陰道出血情況，必定親自查看患者衛(wèi)生巾的情況，詳細了解出血量、色、質(zhì)等以明確標(biāo)本虛實，量多、色淡、質(zhì)稀者為虛，量多、色暗、質(zhì)稠者為瘀。同時，王教授也非常重視聞診，首先是聞?wù)Z聲，根據(jù)患者語聲有力、無力判斷正氣的強弱；其次是聞體味、陰道出血之氣味，如患者口氣重、陰道出血有酸臭味，則提示有感染濕熱之邪或有化熱之象。切診也是臨證非常重要的一環(huán)，脈象的形成與臟腑氣血密切相關(guān)，是診斷的重要依據(jù)，可作為判斷病情轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要依據(jù)，但脈象觀察中，要注意脈證是否符合，如脈證不符，要通過四診合參后決定舍脈從證還是舍證從脈。張景岳亦有言：“虛實之要，莫逃乎脈。如脈之真有力、真有神者，方是真實證；似有力、似有神者，便是假實證?！蓖踅淌谡J為血崩一證，若于暴崩之際，患者面色蒼白，爪甲無華，但脈不沉遲反弦滑似有力者，提示脈不靜，病情不穩(wěn)定，此時不可誤為血熱妄行，妄用涼血止血之品，當(dāng)以益氣固脫攝血為要[4]。此時即使止血了亦應(yīng)預(yù)見到有再次血崩的可能，應(yīng)乘勝追擊，用激素治療者暫不宜減量，中藥需繼續(xù)守方用藥，甚至加重劑量防止再次出血，待脈靜以后再減止血藥未為晚矣。總之，臨床需四診合參，全面分析，以明辨寒熱虛實，預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后。

2.2 標(biāo)本兼顧，活用三法 明代方約之提出“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩三法，他在《丹溪心法附余》[6]中指出“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊”，該法沿用至今，已成為治療崩漏的基本原則。王教授遵循中醫(yī)經(jīng)典理論治療崩漏“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，靈活掌握“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”三法，塞流與澄源，澄源與復(fù)舊常常聯(lián)合應(yīng)用，澄源貫穿治療之始終。對于暴崩虛證患者，出血較多，當(dāng)以止血為當(dāng)務(wù)之急，當(dāng)結(jié)合臨床靈活辨證，或補氣，或補腎，或化瘀，或涼血，或健脾，或祛痰以止血[7]，臨床上王教授常選用大量黃芪、白術(shù)、黨參甚至是人參等以益氣攝血，這既是塞流亦是澄源?！陡登嘀髋啤穂8]指出“世人一見血崩，往往用止?jié)罚m亦能取效于一時，但不用補陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致經(jīng)年累月不能痊愈者有之。是止崩之藥，不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”。王教授非常推崇傅青主的觀點，認為暴崩者，陰血驟亡，氣隨血脫，氣為血之帥，氣虛不能攝血則血更妄行，如僅用收斂止血之品以塞流，難以奏效，即使能取效于一時，亦不能固其本，定當(dāng)隨止隨發(fā)，唯有健脾補腎之品既能益氣固攝使血液不得妄行以塞流，又能扶助正氣以澄源、復(fù)舊。王教授還認為，血屬陰，暴崩之際，陰血驟失，勢必導(dǎo)致陰分不足，而陰不足則易生內(nèi)熱，陰虛陽搏則出血更多，因此，臨床多用生地黃、熟地黃、白芍、山萸肉、女貞子等補血滋陰藥以澄源，配以炭類藥物如貫眾炭、血余炭、茜草炭等化瘀止血藥以塞流。王教授還善用桑葉，桑葉有清熱涼血、益腎填精之功[9]，《傅青主女科》中用于治療年老血崩的加減當(dāng)歸補血湯中亦有桑葉，傅氏言其“所以滋腎之陰，又有收斂之妙”，王教授用桑葉治療更年期崩漏其意亦在于塞流與澄源并舉。

2.3 針?biāo)幉⒂?，各顯神通 王教授不但擅長處方用藥，在針灸方面亦有很深的造詣，她將腹針、平衡針、體針、穴位埋線、拔火罐、艾灸等治法辨證用于婦科疾病，屢獲奇效。治療崩漏方面，比較常用的三陰交穴先針后灸、針刺斷紅穴和艾灸隱白、大敦，還可配合平衡針刺升提穴協(xié)助止血。

三陰交是肝、脾、腎三條經(jīng)脈的交會穴，常規(guī)消毒后，取3寸針灸針直刺，進針2.5寸，留針15 min，出針后再用灸法，灸5壯。三陰交具有調(diào)理肝、脾、腎的功能，刺激三陰交可使脾腎健旺、沖任調(diào)和以制約經(jīng)血循常道而行。

斷紅穴，屬經(jīng)外奇穴，位于手指第2、3掌指關(guān)節(jié)間前1寸，患者取坐位或仰臥位，掌心向下，兩手自然半屈狀態(tài)，沿掌骨水平方向緩慢進針1.5～2寸，平補平瀉法，使針感向上傳導(dǎo)，上升至肩部為好，出現(xiàn)強烈針感后，停止進針，留針15～20 min，每天1～2次。針刺斷紅穴可使經(jīng)氣相通，針感上行至肩，經(jīng)氣通暢而升提，患者自覺有氣直竄至肘，順經(jīng)氣而回，使經(jīng)氣得回則血止，加強止血之力。

隱白穴為足太陰脾經(jīng)之井穴，《針灸資生經(jīng)》曰：“隱白治月事過時不止，刺之立愈?！薄侗Ｃ吩唬骸氨缆┌Y宜灸隱白。”大敦為肝經(jīng)井穴，井穴是陰陽交會的部位，刺激井穴有交通陰陽、促進氣血運行的作用[10]，同時艾灸大敦穴可瀉肝木以防克伐脾土。艾灸隱白、大敦二穴，共奏收斂止血之功。

平衡針之升提穴位于頭頂正中，前發(fā)際正中10 cm(5寸)，后發(fā)際直上16 cm(8寸)處，雙耳尖2 cm(1寸)處，針尖沿皮下骨膜外向前平刺4 cm(2寸)左右，一只手向前進針，另一只手可摸著針尖不要露出體外，采用滯針手法，待針體達到一定深度時，采用順時針捻轉(zhuǎn)6圈，然后再按逆時針捻轉(zhuǎn)6～10圈后即可將針退出。該穴具有升陽固托、益氣固本、助陽止瀉、補腎健脾等作用。平衡醫(yī)學(xué)理論認為人體本身就是一個能夠自我修復(fù)的平衡系統(tǒng)，按照遺傳基因程序來維系臟腑、氣血、陰陽之平衡，王教授認為針灸可以對人體的自我調(diào)控、修復(fù)、平衡系統(tǒng)起到很好的調(diào)節(jié)作用，也即中醫(yī)的平衡陰陽之理[11]，針刺升提穴使人體陰陽恢復(fù)平衡，糾正“陰虛陽搏”的狀態(tài)，使崩漏得止。

2.4 衷中參西，相得益彰 王教授作為廣東省名中醫(yī)，中醫(yī)功底非常深厚，臨床以中醫(yī)藥治療為主，但她并不排斥西醫(yī)，而是將西醫(yī)一些有效的診斷和治療手段與中醫(yī)有機的結(jié)合起來為患者提供最佳的診療方案。對于崩漏重癥，因急性失血出現(xiàn)嚴重貧血、甚至休克等情況時，應(yīng)積極采用中西醫(yī)結(jié)合治療，及時輸血以糾正貧血、補液擴容以抗休克；適當(dāng)應(yīng)用激素以止血，更年期崩漏的患者，體內(nèi)一般雌激素水平偏高，在排除禁忌癥后多選用孕激素類藥，常常選用炔諾酮片；必要時亦需考慮行診斷性刮宮術(shù)，再輔以中藥顧護正氣、鞏固療效。待血止后再辨證用藥調(diào)理善后、調(diào)整月經(jīng)周期以復(fù)舊。王教授還強調(diào)崩漏患者必須進行婦科檢查和婦科B超檢查，以排除器質(zhì)性疾病如黏膜下肌瘤、宮頸息肉、內(nèi)膜息肉、宮頸癌、內(nèi)膜癌等引起的異常陰道出血。對于內(nèi)膜厚者，如內(nèi)膜超過10 mm、質(zhì)地不均勻，首選診斷性刮宮術(shù)以排除內(nèi)膜病變；如內(nèi)膜小于10 mm，質(zhì)地尚均勻，出血不多，循環(huán)穩(wěn)定者，可給予活血化瘀中藥以期達到“藥物性刮宮”的目的，然后再予益氣養(yǎng)血止血之品。對于陰道出血時間較長、有異味者，考慮可能合并感染，可以酌情使用抗生素防治感染，中藥佐以白花蛇舌草、魚腥草等清熱解毒之品，多能收到良好止血效果。

3 病案舉例

謝某，女，46歲，2014年3月21日初診，住院號8056545。因“不規(guī)則陰道出血18天”就診?；颊?3歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期5～6天，痛經(jīng)(+)，血塊(+-)，經(jīng)前乳脹，近期工作勞累。上次月經(jīng)：1月31日，末次月經(jīng)：3月3日，色暗紅，夾血塊，伴腰酸，下腹隱痛，前3天陰道出血量色質(zhì)如既往月經(jīng)，第4～6天陰道出血量多，每天用衛(wèi)生巾10片，濕2/3，色暗紅，第7天開始陰道出血淋漓不凈，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予裸花紫珠片口服后陰道出血未止，3月17日陰道出血量增多，每天用衛(wèi)生巾5片，濕2/3，色暗紅，3月18日外院查血常規(guī)：白細胞8.05×109/L，中性粒白細胞百分比79.5%，紅細胞4.10×1012/L，血色素71 g/L；癌抗原125、癌抗原199未見異常；婦科彩超：子宮增大(80 mm×70 mm×51 mm)，未見明顯占位病變，內(nèi)膜7.8 mm，右側(cè)卵巢囊腫52 mm×37 mm，為求治療來廣東省中醫(yī)院。查婦科彩超：子宮增大(79 mm×51 mm×58 mm)，內(nèi)膜5 mm，宮腔見少量積液5 mm(考慮積血)，右附件區(qū)囊性包塊48 mm×33 mm，左附件未見明顯異常，血常規(guī)：白細胞4.89×109/L，中性粒白細胞百分比60.4%，紅細胞3.91×1012/L，血色素63 g/L?，F(xiàn)癥見：神清，精神疲倦，乏力，面色蒼白，少許頭暈，無頭痛，陰道出血量多，用衛(wèi)生巾5片，濕2/3，色暗紅，夾血塊，無發(fā)熱惡寒，少許胸悶心悸，無腹脹腹痛，無腰酸，納一般，眠可，二便調(diào)。舌淡暗、苔薄白，脈芤細。辨證：脾腎兩虛血瘀。治法：健脾補腎、化瘀止血。處方：炙黃芪120 g，熟地黃、炙甘草、干姜各30 g，熟附子(先煎)、白術(shù)、當(dāng)歸、桑葉各15 g，肉桂(焗服)10 g，2劑，以水500 mL文火煎取150 mL，分2次溫服。針刺雙側(cè)斷紅穴，每天2次，每次留針15 min；艾灸雙側(cè)隱白、大敦穴，每天2次，每次20 min。

3月22日患者陰道出血明顯減少，3月23日陰道出血干凈，守方續(xù)服3劑，患者一直無陰道出血，3月26日上方去熟附子、肉桂、干姜，帶藥7劑出院。

隨訪至2016年3月20日，月經(jīng)基本正常，周期24～35天，經(jīng)期4～7天，量不多，每3個月復(fù)查一次婦科B超，提示右附件囊腫未見明顯增大。

按：本例患者年近七七，腎氣漸虛，加之近期勞累，脾氣大傷，血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾腎氣虛，氣不攝血，故暴崩而下，陰血驟亡，氣隨血脫，故精神疲倦，乏力，面色蒼白；氣血兩虛，清竅失于濡養(yǎng)，故頭暈；心血不足，無力鼓動血脈，故胸悶心悸；亡血失津，脈道失充，故見芤脈；陰不足則易生內(nèi)熱，故見數(shù)脈。方中以黃芪、白術(shù)益氣升提；熟地黃、桑葉養(yǎng)血滋陰益腎；當(dāng)歸補血活血，全方似無止血，而在于補血、補氣，因陰血暴崩，血已盡去，有形之血不能速生，而無形之氣所當(dāng)急固，所以不先補血而先補氣，用大量健脾益氣之品扶助正氣。傅青主云：“單補氣則血又不易生，單補血而不補火，則血又必凝滯，而不能隨氣而速生”，患者脾腎虧虛多致下元虛冷[12]，故用肉桂和干姜，用溫煦的藥物振奮腎陽，取“少火生氣”之意，使陽氣充足，命門之陽氣旺盛，補先天以益后天，脾土得到腎陽的溫煦，生化氣血的功能健旺、統(tǒng)攝氣血的功能恢復(fù)，同時血得溫則行，瘀血得去，新血歸經(jīng)，故能止血。

更年期崩漏是因婦女更年期卵巢功能減退，排卵功能障礙，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生、脫落，導(dǎo)致異常子宮出血。王教授認為更年期崩漏雖病因多端，病機復(fù)雜，但其根本乃脾腎兩虛血瘀，沖任失于固攝，臨床當(dāng)望聞問切，四診合參，辨明病機，治療時“塞流”、“澄源”、“復(fù)舊”三法當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用，澄源貫穿治療之始終，于補陰之中行止崩之法，葉桂云“留得一分自家之血，即減一分上升之火”，如病重勢急，當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合，針?biāo)幉⒂?，以止血防脫?/p>

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