賴東蘭，江美容，李宜瑞

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510405

熊應雄，清代小兒推拿醫(yī)家，生卒不詳，字運英，東川(今四川東部)人，精于醫(yī)術，尤擅長以推拿治療兒科疾病，對藥物治療亦應用。其編著的《小兒推拿廣意》，為清代第一本小兒推拿專著，被《中國醫(yī)學大成》稱之為“兒科推拿法中之要籍”。

熊應雄強調詳察形色在兒科診療中的重要意義，并詳細記述了兒科診斷的方法，注重鞠育調護在疾病預防和康復中的作用，在其專著中特附調護歌。在治療上，熊氏倡導推拿一術為“誠育嬰之秘旨，保赤之弘功”，并主張推拿與方藥并舉，強調辨證施治。首創(chuàng)攢竹、坎宮二穴及推拿手法，規(guī)范了手部、面部推拿手法和操作的順序，闡述了小兒多種推拿手法的性能功效，并新增了許多推拿穴位及治療的方法，擴大了小兒推拿的適應癥，促進了小兒推拿學的發(fā)展。其后，收錄了初生門等16門各種病癥的藥物療法、附方共180余首，具有較大的實用價值[1]?，F將其學術思想探析如下，以期為更好地服務于現代中醫(yī)臨床提供參考。

1 熊應雄師承治學

熊氏之學上溯唐宋明前賢之說，旁汲清代各推拿家之經驗，并結合個人實踐而成，他在學習前人推拿療法的基礎上，經反復研習和實踐，在丙辰年間，與“神于用兵”又精于推拿術的陳世鎧共同編輯了《小兒推拿廣意》。熊應雄認為，“推拿有效而受苦甚少”，故常留心此道，后偶得小兒推拿書一編，乃熟習之，并與善推拿之陳世鎧研討訂正，輯為《小兒推拿廣意》，全書分上、中、下3卷。《小兒推拿廣意》的內容，從編排次序看，略與明代龔云林所撰《小兒推拿方脈活嬰密旨全書》相近，可能是根據該書重新編輯而成[2]。

2 《小兒推拿廣意》內容提要

該書又名《兒科推拿廣意》、《推拿廣意》，全書3卷。

上卷，主要包括了總論、診斷和推拿操作手法三部分內容?？傉撌紫日撌隽诵和颇迷趦嚎萍膊≈委熤械闹匾饔?。接著，詳細闡述了兒科診斷的方法，強調了望診、問診在兒科診斷中的重要意義。熊氏極重視囟門、面部、虎口、指紋，以及神情、聲息的變化。結合主治病證介紹推拿穴位、手法、操作順序等，分別介紹了手足45個小兒推拿特定穴的主治癥，并附20多幅圖說明各種推拿法的操作方法，圖文并茂，一目了然。推拿手法中著重介紹了手部和頭面部的推拿操作常規(guī)程序，即“推拿手部次第”和“推拿面部次第”；文中附有21幀手法操作圖繪圖，如“運太陽圖”“推攢竹圖”“運耳背骨圖”等，還附有詳細的文字解說[3]。最后，論述了各臟腑病證的小兒推拿方法，附“臟腑歌”，以歌賦的形式簡明扼要地敘述了五臟六腑病變的表現及主要常用的推拿方法。“臟腑歌”主要起源于《小兒按摩經》的“手法歌”和《小兒推拿密旨》的“五臟主病歌”[4]。

中卷，論述了小兒常見病的病因病理和辨證施治，每一病證之理、法、方、藥都詳盡論述，如驚風、腹痛、痢疾、咳嗽等17種病證的推拿治療。

下卷，主要論述了治療兒科常見病癥如驚風、胎毒、嘔吐、泄瀉、疳積、痞積、咳嗽、腫脹門等的常用藥物，附有內服或外用方劑共185首。

《小兒推拿廣意》為清代第一部小兒推拿專著，對后世小兒推拿的發(fā)展具有重要的影響，后期的小兒推拿專著如《幼科推拿秘書》、《厘正按摩要術》、《推拿易知》等均參照《小兒推拿廣意》編撰而成[5]。特別是本書對一些難于操作的主要手法，如黃蜂入洞、蒼龍擺尾、二龍戲珠等復合推拿手法，均繪圖畫形，也是眾多推拿著作所未有的。本書從診斷、手法操作治療到方藥，都圍繞推拿在兒科臨床上的應用進行了詳細說明，是一本較完善的小兒推拿專著，為促進小兒推拿的發(fā)展發(fā)揮重要作用，為服務兒科臨床提供寶貴的參考經驗。

3 學術思想

熊應雄在診斷方面尤重視形、色望診，在治療方面極力倡導小兒推拿，并主張推拿與方藥并舉，強調辨證論治，注重鞠育調護。熊應雄認為推拿時要按一定的順序進行，創(chuàng)“推拿面部次第”和“推拿手部次第”，還創(chuàng)新各種推拿手法，如“推攢竹，推坎宮”[5]，此外，還闡述了推拿手法的性能，新增了許多推拿穴位及治療方法，擴大了小兒推拿適應癥。其學術思想詳述如下：

3.1 重視形、色望診 熊應雄強調“惟形色以為憑”，“欲知其病，必觀乎色”。認為“五行多在面，吉兇要觀形”，“面部氣色，為十二經總現之處”，“五臟各有所生，細探其色，即知表里虛實，稟賦盈虧。其補瀉寒熱之法，誠大彰明較著也”。還提出了“視小兒神氣、脈色”五法，“一視兩目，二聽聲音，三視囟門，四視形貌，五視毛發(fā)”。其中又以視兩目、聽聲音為要，“若兩目精神，聲音響亮，十可保其六七耳”，同時，總結三關“四十九脈”在診斷中的意義。

3.2 極力倡導小兒推拿 清代，小兒推拿在民間廣為流傳，各種小兒推拿專著紛紛刊行，《小兒推拿廣意》在民間流行尤廣。熊應雄在《小兒推拿廣意》總論中提出“推拿一道，真能操造化奪天工矣”，強調推拿治療對小兒疾病具有藥物不能達到的特殊療效[6]。并把推拿之術編輯成書，命名為“推拿廣意”，是想要將小兒推拿醫(yī)術“公之天下后世”。

3.2.1 創(chuàng)新推拿的穴位及手法 在頭面部，熊應雄新增了特定穴位坎宮，這是線狀穴位，位于眶上緣眉毛處，常用分推法，醫(yī)者以兩大拇指自患者眉心穴分推至兩眉外梢處，稱為“推坎宮”，一般分推二十四次?！缎和颇脧V意》將“推坎宮”作為頭面部次序操作的首個步驟，是頭面部推拿常用的手法，外感內傷均常用之。“耳背高骨”為頭部常用的推拿穴位，其位于耳后顳骨乳突處，常用運法、掐法和揉法，能治風熱之癥，如早期面癱常用的方法“揉耳背高骨穴”，常與輕擦患側面部的方法配合使用。

在上肢部位，新增有左端正、右端正、琵琶、胃、走馬等特定穴位。左端正：位于中指遠端指骨的橈側邊，用掐法，能止泄瀉，也治斜視。右端正：位于中指遠端指骨的尺側邊，用掐法，能止嘔吐，也治斜視。用捏法，治療鼻出血。琵琶：位于鎖骨外端，用按法，能壯熱清神。胃：位于拇指近端指骨的腹面，常用推法，能止吐、止瀉。走馬：位于上臂掌側中段，以大指按之，能發(fā)汗。《小兒推拿廣意》提出推拿上肢穴位，可以根據病情按照下列次序進行：①推三關穴；②推五經穴；③揉五指尖；④運掌心八卦穴；⑤腕部陰陽穴用分法；⑥視患者寒熱癥選用不同方法推三關穴和六腑穴；⑦視患者寒熱癥選用黃蜂入洞、二龍戲珠、飛經走氣、猿猴摘果、赤鳳搖頭、鳳凰展翅、按弦搓摩、蒼龍擺尾、水里撈明月、打馬過天河等十大手法[1]；⑧運斗肘。并對復雜的推拿手法作了詳細介紹。

在下肢部位特定穴位中，新增了百蟲、膀胱等穴。百蟲：位于大腿前方，用拿法、按法，能止驚、止搐，治療驚風等癥。膀胱：位于大腿前方的內側，百蟲穴的上方，有利尿作用。

3.2.2 規(guī)范推拿順序 熊氏在《小兒推拿廣意》提出推拿時要按“推拿面部次第”和“推拿手部次第”等順序而作，并附有插圖21幅以說明。推拿頭面部穴位時，有時根據病情按照一定的次序進行，《小兒推拿廣意》認為推拿頭面部次序應為：一推坎宮，二推攢竹，三運太陽，四運耳背高骨，五掐承漿，六掐兩頰車，七掐聽會，八掐太陽，九掐眉心，十掐人中。此處攢竹即為天門穴。后人多以此為據，“推坎宮，開天門，運太陽”三法聯用在小兒及成人推拿中均廣為應用[7]。

坎宮，自眉心沿眉向眉梢成一橫線，推坎宮為“醫(yī)用兩大指自小兒眉心分過兩旁是也”?？矊m位于北方，主冬至、大寒、小寒，內應于腎。結合小兒為稚陰稚陽之體，“左右者，陰陽之道路也”，推坎宮則可調節(jié)腎陰腎陽，從而使陰陽相濟，最終達“陰平陽秘”之狀態(tài)。

天門，前額正中督脈之上，其內舍于胃，與坎宮之腎相配，協調先后天及陰陽。天門穴位于前額正中督脈之上，督脈為諸陽之匯，與任脈相貫，陰陽相通，傳統(tǒng)開天門為從眉心向額上，左右手各12次。

太陽，眉梢與目外眥之間向后一橫指凹陷處，運太陽為大拇指推運。“推坎宮，開天門，運太陽”三法聯用寓意天人相應、陰平陽秘。

3.2.3 擴大了小兒推拿適應癥范圍 明代的小兒推拿，大多以治療驚風為主，其他疾病未有詳細記載。熊應雄在《小兒推拿廣意》中擴大了小兒推拿的治療范圍，對小兒推拿的發(fā)展作出了重要貢獻。其中除了驚風門，還設立胎毒、臍風、諸熱、嘔吐、泄瀉、腹痛、痢疾、傷寒、瘧疾、疳積、痞積、癇癥、咳嗽、腫脹、雜癥諸門，而且，對臍風、鵝口、夜啼、重舌、頭瘡、目疾、偏墜(疝氣)、癇癥都作了推拿法介紹，并附有手法操作圖，便于后人學習操作[8]。

3.3 強調辨證論治 在臨證推拿時，熊應雄非常重視辨證論治。《按摩經》中對病癥的治療論述往往比較簡單，龔云林的《小兒推拿全書》亦是如此，對小兒養(yǎng)護、診斷、手法、穴位和功用均采用歌賦形式，大多沒有完整的“證因論治”。周子藩的《小兒推拿秘訣》仍未脫前人窠臼，除驚風之外，對其他病癥的證因論治語焉不詳。

熊應雄《小兒推拿廣意》在辨證論治方面較其之前的著述更為完備，書中條分縷析，內容詳盡?！缎和颇脧V意·卷中》將兒科疾病分為20個門類，論述各種病因論治。例如，在泄滯門中將泄瀉分為肝冷、脾熱、肺寒、心腎熱等實證、急證，如“肝冷傳脾瀉綠青，焦黃脾土熱之形，肺傷寒色膿粘白，赤熱因心腎熱成”。亦有“脾胃俱虛，吐瀉并作”“久瀉不止，元氣不固，必傳慢驚”等虛證、慢證。結合不同辨證，使用不同治療方法，如：推三關、心經；清腎水；補脾胃；掐脾胃；掐左端；正、側推大腸，外勞宮，陰陽，八卦；揉臍及龜尾；掐肚角兩旁；補涌泉；掐承山。寒證加黃蜂入洞，三關，六腑，斗肘；熱證加撈明月，打碼過天河，三關，六腑，斗肘。在咳嗽門中，認為咳嗽分冷熱，辨證實證咳為傷風咳、痰壅咳，虛證咳當補脾益肺。書中記載“乍暖脫衣，暴熱遇風，汗出未干，遽爾戲水，致令傷風咳嗽。初得時面赤唇紅，氣粗發(fā)熱，此是傷風，痰壅作咳。若咳日久，津液枯秏，肺經虛矣。肺為諸臟華蓋，臥開而坐合，所以臥則氣促，坐則稍寬，乃因攻肺下痰之過，名曰虛嗽，又當補脾而益肺，藉土氣以生金，則自愈矣。治宜：推三關，六腑，肺經，二扇門，二人上馬五總，多揉肺俞穴，掐五指節(jié)，合谷，運八卦，多揉大指根，掐精寧穴、涌泉、天門入虎口，板門?！逼浔孀C詳當，可見一斑，無怪乎小兒推拿的療效如此卓著[3]。

3.4 重視推拿，不偏廢方藥 《小兒推拿廣意》作為一部兒科推拿的專著，匯總了各推法、拿法，對小兒常見病辨證取穴原則作了詳盡的描述。除此之外，熊應雄還重視推拿術與方藥結合治療小兒疾病，此學術思想為當代各醫(yī)家所推崇。該書的下卷詳述了其選方用藥的經驗，收錄了包括初生門、胎毒門、驚風門、咳嗽門、諸熱門、腫脹門等16門藥物療法，根據疾病的寒熱虛實進行溫清補瀉，附方180余首，具有較大的實踐指導價值。

在初生門與胎毒門中，熊應雄認為，小兒初生多證，如馬牙、鵝口瘡、臍風、丹毒等皆與“胎毒”有關，所以治療當以清熱解毒、除胎熱毒為主，如外用的開乳方、洗散方以及內服的大連翹飲、五福化毒丹等[9]。

在諸熱門、驚風門、癇癥門中，熊應雄認為此三者多與熱邪有關，屬兒科常見急重證，常常發(fā)病迅速，變生他癥，所以治療上當分清熱之病因，熱之臟腑，熱之虛實，分別采取不同的治法。對嘔吐和泄瀉，在選方用藥上注意健運脾胃，常選用人參、白術、茯苓、陳皮、法半夏等，然又根據嘔吐、泄瀉的病因之異，辨證選方。對腹痛積痞，強調散積消痞，行氣止痛。對腫脹，認為若飲水過多，停積于脾，故四肢浮腫，宜塌氣丸；諸般虛腫，宜補中行濕湯；脾肺氣逆，喘嗽面浮，小便不利，宜勻氣散；小兒氣血俱虛，四肢頭面俱浮，以致喘急者，宜榮衛(wèi)飲子。

在傷寒門中，初起傷風傷寒用羌活散、沖和散或麻黃湯；伴皮膚發(fā)斑者，用升麻湯；寒熱往來用小柴胡湯；大熱不止用黃連解毒湯、白虎湯等。其所選用方劑精簡、范圍廣，對內外結合防治兒科疾病具有重要作用。

3.5 注重對患兒的調護和疾病的預防 熊氏認為小兒“襁褓童稚，尤難調攝。蓋其饑飽寒熱，不能自知”，“全恃慈母為之鞠育”，強調母親對小兒調護的重要性。認為“茍或乳食不節(jié)，調理失?！保瑒t易“陰陽逆行，則往來失序，百病生焉”。因此，熊應雄在《小兒推拿廣意》一書中也體現了“治未病”的調護思想，強調小兒調護在疾病防治中的重要性，并附有“調護歌”：“養(yǎng)子須調護，看承莫縱馳。乳多終損胃，食壅即傷脾。衾厚非為益，衣單正所宜。無風頻見日，寒暑順天時?！盵1]其意強調小兒調護之重要性，認為小兒的養(yǎng)護需要注意“勿飽食，勿過熱”，并注意順應自然變化的情況，以預防疾病。

綜上所述，熊應雄所著《小兒推拿廣意》為兒科推拿法中之要籍，其在診斷方面尤重視形、色望診；治療方面倡導小兒推拿，最早提出了“推攢竹，推坎宮”的推拿手法，規(guī)范了推拿手法及次序，擴大了小兒推拿適應癥，同時不偏廢方藥治療，強調辨證論治，注重鞠育調護?！缎和颇脧V意》為小兒推拿的發(fā)展奠定了重要基礎，為兒科臨床提供了寶貴的參考經驗。