馬武昆

汝陽縣人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 汝陽 471200

腎氣丸一方為東漢張仲景所創(chuàng)，其所著《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治篇》有言：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之”。此外，另有痰飲、轉(zhuǎn)胞、腳氣、消渴等共五種腎氣不足之病癥均以此方為解，即“補腎氣治五病”。方藥配伍精妙，是仲景最為經(jīng)典的調(diào)達陰陽、補腎益氣之方，后世醫(yī)家習(xí)慣稱之為金匱腎氣丸，并在臨證中多有發(fā)揮，沿用至今。

腎氣丸原方組成為：干地黃八兩，山茱萸、山藥各四兩，澤瀉、牡丹皮、茯苓各三兩，桂枝、炮附子各一兩，煉蜜為丸，以酒下。其主證病機為久病體虛，五臟俱損，陰損及陽，命門火衰，水火不濟，氣化不行，故腰痛少腹拘急、小便不利。方中君藥滋陰補腎，臣藥封脾藏腎，補肝益氣，助君藥以補腎精，君臣共達陰中求陽之旨；茯苓、澤瀉滲濕泄?jié)?，牡丹皮清虛熱、泄邪火，使三焦得以疏利，腎陽方可通暢；桂、附量少為使，溫腎助陽而不燥烈，少火溫煦即可生氣。諸藥合用，補瀉兼施，溫而不烈，滋而不膩，使得陰陽互生，氣化得行，緩急并利小便。仲景創(chuàng)此方，指明為“虛勞”而設(shè)。全方重用滋陰補腎，少用溫陽生火，其方義甚明，意在溫補腎氣。正如柯琴所言：“此腎氣丸……義不在補火，而在微微生火……”。

然而，張景岳在《類經(jīng)附翼·真陰論》亦有言：“仲景八味丸，即益火之劑也”，對后世影響頗大，至今學(xué)界仍對仲景腎氣丸補腎陽抑或補腎氣之功效歸屬存有爭議[1]。對此，愚以為可以從以下幾點進行理解：①陰陽為人體之根本，氣血津液皆為標，氣虛則陽虛，陽虛則氣化受阻，此方陰陽并用，溫陽以化氣，可說是既補陰陽，又生腎氣；②觀腎氣丸所治“五病”均無里寒之象，亦無舌脈之論述，卻多有小便異常之證，推測仲景應(yīng)是以此癥為挈領(lǐng)，“異病同治”，溫陽實為化氣；③以本方桂、附用量之少，且入丸劑，與仲景真武湯、桂枝附子湯等溫陽劑之桂、附用法、用量均不可相提并論，以仲景對桂、附應(yīng)用之精妙，可見其本意并無明確補陽之意；④若本證氣損及陽，寒邪顯現(xiàn)，而腎氣丸溫陽之力較弱，大可將桂、附適當(dāng)加量，即可溫腎助陽化氣。此即仲景“隨證治之”之思想。

東晉葛洪《肘后方》對仲景腎氣丸方有所發(fā)揮：干地黃四兩，山茱萸、山藥、牡丹皮、茯苓、桂枝各二兩，附子、澤瀉各一兩；至唐代孫思邈《備急千金要方》所載“虛勞不足……腰痛小腹拘急小便不利”之八味腎氣丸演變?yōu)椋焊傻攸S八兩，山藥、山茱萸各四兩，牡丹皮、澤瀉、茯苓、桂心、炮附子各三兩；王燾《外臺秘要》載：干地黃八兩，山茱萸五兩，山藥、澤瀉各四兩，牡丹皮、茯苓、桂心各三兩，附子二兩，用治“腳氣上入少腹，少腹不仁”，從以上演變可以看出上述醫(yī)家在運用腎氣丸時，藥味雖無變化，但均增加了本方中桂枝、附子的用量，從而增加其溫腎助陽之力，用治腎陽虛諸證。正如前述所言，其方義已由溫補腎氣演變?yōu)闇啬I助陽。

北宋時期，太醫(yī)錢乙提出小兒“純陽之體，無煩(須)益火”，將仲景八味丸中干地黃易為熟地黃，并裁掉溫陽之桂、附，創(chuàng)制六味地黃丸。其君藥熟地黃味甘、性味微溫、歸肝腎二經(jīng)，具有益腎填精、滋陰養(yǎng)血之功；山藥益氣養(yǎng)陰、培土生金，山茱萸益腎補肝、固澀收斂，二者為臣；澤瀉、牡丹皮、茯苓為佐，防熟地黃之滋膩、制山茱萸之酸收、助山藥之健運，六味合用，三補三瀉，以補為主；肝、脾、腎三陰俱補，其用意顯是以補腎陰為主。原方用治小兒“五遲”之證，后世將其發(fā)揮，廣泛應(yīng)用于各科凡屬腎陰虛諸證者。如清《醫(yī)宗金鑒》將六味地黃丸增加知母、黃柏而成知柏地黃丸。取知、柏之滋陰潤燥、清熱瀉火之功，主治腎陰不足、陰虛火旺所致骨蒸潮熱、失眠盜汗、腰膝酸痛諸癥；后世更有麥味、杞菊、加味等地黃丸、七味都氣丸、耳聾左慈丸等，均是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加味而成，立方均以滋陰為首要治則，其所治諸癥均以腎陰或肝腎不足為根本病機。

南宋嚴用和受《三因方》“腎為水腫之源”理論的影響，在《濟生方》中將仲景八味丸中桂枝易為肉桂，干地黃易為熟地黃，加入車前子、牛膝，名為濟生腎氣丸，在溫腎助陽的基礎(chǔ)上利水消腫之功更強，主治腎陽虧虛，陰水不化諸癥。

至明代，張景岳提出“水火命門學(xué)說”，其臨床既善用溫補，也重視滋陰。在仲景八味丸的基礎(chǔ)上裁去“三瀉”之茯苓、牡丹皮、澤瀉，易桂枝為肉桂，加入菟絲子、鹿角膠、枸杞子、當(dāng)歸、杜仲，演變?yōu)闇仃栆婺I、填精補血之純補腎陽之劑右歸丸；在六味地黃丸的基礎(chǔ)上裁去“三瀉”，加入菟絲子、鹿角膠、枸杞子、龜膠、牛膝，演變?yōu)樽剃幰婺I、補肝養(yǎng)血之純補陰虛之方左歸丸。左、右歸丸(飲)的創(chuàng)制，充分體現(xiàn)了明代“命門學(xué)說”的發(fā)展以及張景岳對“醫(yī)易同源”思想的運用和發(fā)揮。

今之成藥組方與仲景八味丸最為接近的當(dāng)屬桂附地黃丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠、九芝堂、宛西制藥等)，組方均為：肉桂、附子、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮。其功能主治均為為溫腎補陽，主治腎陽不足，表現(xiàn)為腰膝酸冷，小便不利或反多，痰飲喘咳等。與仲景原方區(qū)別在于將原方中干地黃更換為熟地黃。濟生腎氣丸沿用至今；而今之金匱腎氣丸(北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠等)則并非古方仲景八味丸，觀其組方，實為濟生腎氣丸，功能主治與濟生腎氣丸亦基本相同，用時當(dāng)仔細甄別；其他如六味、知柏、杞菊、左歸、右歸等基本沿用古方至今。

從仲景八味腎氣丸的組方衍變中可以管窺，歷代醫(yī)家在臨證中對前賢之方進行化裁發(fā)揮及臨床運用，與其不同的歷史背景及學(xué)術(shù)流派、學(xué)術(shù)思想有密切的關(guān)系，同時又促進了中醫(yī)學(xué)術(shù)思想的不斷發(fā)展。診病辨證，遣方用藥，皆須勤求古訓(xùn)，亦當(dāng)博采眾方。研究探討經(jīng)方衍變歷史及其特點，指導(dǎo)當(dāng)代中醫(yī)臨床，是中醫(yī)學(xué)不斷完善和發(fā)展創(chuàng)新的內(nèi)在要求。