王亮亮，陳剛毅，湯水福

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

洪欽國教授是嶺南腎臟病學名家，廣東省名老中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作50年，專攻腎病，其運用通腑泄?jié)岱?，采用溫膽湯加減治療非尿毒癥期慢性腎功能衰竭，用藥靈活，療效顯著，筆者借鑒洪教授經(jīng)驗亦獲益匪淺，現(xiàn)結(jié)合洪教授的理論和自己的見解，嘗試分析洪教授使用溫膽湯治療慢性腎功能衰竭的經(jīng)驗。

慢性腎功能衰竭是各種原發(fā)和繼發(fā)慢性腎臟疾病持續(xù)性進展的最終結(jié)局，腎功能漸進性地減退最后進入尿毒癥階段，現(xiàn)代醫(yī)學尚無特效治療方法，只能采取腎臟替代療法-透析或腎臟移植。慢性腎功能衰竭屬中醫(yī)學虛勞、關格、溺毒范疇，多因水腫、消渴、癃閉發(fā)展而來，中醫(yī)藥在慢性腎衰癥狀的緩解、病情的延緩方面的作用已得到醫(yī)學界的廣泛認可。

1 對病因病機的認識

洪教授認為，慢性腎功能衰竭的病機為先天不足和(或)后天勞倦過度、飲食起居失節(jié)，致水腫、淋證、腰痛等病遷延不愈，或他臟久病及腎等原因，致脾腎兩虛，脾虛健運失司、腎虛膀胱開闔不利，均導致痰濕等濁邪羈留，正氣日虛，久之則由虛入損，最終出現(xiàn)脾腎衰敗，尿毒痰濕之邪壅塞三焦，阻礙氣血運行，氣虛血瘀，清陽不升，濁陰不降，或濕濁郁化為熱毒，致熱度充斥內(nèi)外，瘀血阻滯經(jīng)脈。脾腎衰敗之本虛往往與濕濁瘀阻之標實并存，為慢性腎功能衰竭的普遍病理狀態(tài)，呈現(xiàn)為正虛邪實，寒熱錯雜，虛實互見。結(jié)合患者的體質(zhì)、寒熱的偏勝，則有偏脾腎氣虛、脾腎陽虛或化生濕熱的不同。濕濁以口淡黏膩、口有尿味、惡心嘔吐、胸悶納呆等表現(xiàn)為主。溫膽湯具有化痰利膽、和胃止嘔、補益脾胃、調(diào)暢肝膽脾胃氣機的作用，契合病機。

2 辨病論治

洪教授對慢性腎功能衰竭的中醫(yī)治療提倡辨病論治，有別于其他醫(yī)家。洪教授認為，濕、濁、瘀為慢性腎功能衰竭的基本病理狀態(tài)，往往并存，結(jié)合體質(zhì)的差異、病情的演變，往往伴有脾腎氣虛、脾腎陽虛或病邪日久化熱證，辨證上以脾腎衰敗為綱，三焦邪實為目。洪教授認為，尿毒癥雖越到后期虛證的表現(xiàn)越明顯，除虛證之外，還有尿毒濕濁之邪壅塞體內(nèi)，故洪教授強調(diào)“祛邪以扶正”“急則治其標”“泄實為先”的治療原則，臨床以通腑泄?jié)帷⒒瘽裥節(jié)釣槌Ｓ弥畏╗2]。

葉天士《溫熱論》曰：“邪留三角，亦如傷寒中之少陽病也”，“此則分消上下之勢，如溫膽湯之走泄”。慢性腎功能衰竭以脾腎衰敗為綱，三焦邪實為目，洪教授采用溫膽湯為基本方加減治療慢性腎功能衰竭療效良好。方中法半夏、陳皮辛宣氣機，分消上焦之邪；竹茹、枳實性寒，泄降中焦熱邪；茯苓淡滲利濕，祛除下焦?jié)駶嶂?，從而分消三焦之邪。甘草易致中滿，故多不用甘草。崩大碗甘淡而寒，利濕泄熱；蠶砂利濕泄?jié)幔?、桃仁、紅花等活血化瘀，適用于各種證型。

2.1 濕濁瘀阻兼脾腎氣虛證 癥見面色暗黃，倦怠無力，氣短懶言，納差嘔惡，脘腹脹滿，大便無力，尿少，舌淡有痕，脈沉細。治則：補益脾腎，通腑泄?jié)帷７剿帲簻啬憸狱S芪、山藥、黨參、枳實、大黃(后下)、崩大碗、姜厚樸、蠶砂、白茅根、丹參、當歸、紅花、三七。

2.2 濕濁瘀阻兼脾腎陽虛證 癥見面色灰暗，倦怠無力，形寒肢冷，惡心嘔吐，浮腫，大便稀爛，尿少，舌淡胖，苔白膩，脈沉細。治則：溫補脾腎，通腑泄?jié)?。方藥：溫膽湯去半夏，加附子、黃芪、黨參、熟地黃、山茱萸、制何首烏、大黃(后下)、枳實、蠶砂、崩大碗、丹參、三七、白茅根。

2.3 濕濁瘀阻化熱證 癥見口苦心煩，口中黏膩，渴不欲飲，口舌糜爛，肢體腫痛，大便秘結(jié)，小便量少赤澀，舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，脈數(shù)。治則：清熱祛濕，通腑泄?jié)?。方藥：黃連溫膽湯加減。藥用黃連、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實、大黃(后下)、虎杖、姜厚樸、蠶砂、崩大碗、石菖蒲、白茅根、丹參、當歸。

3 病案舉例

張某，男，62歲，于2017年5月以“乏力納差嘔惡1周”為主訴就診。既往糖尿病15年，高血壓病10年，慢性腎功能衰竭4年，現(xiàn)規(guī)律服用降壓藥及注射胰島素控制血糖。診見：顏面晦暗，乏力懶言，納差，惡心嘔吐，大便無力，尿少，舌淡胖，脈沉。實驗室檢查：血紅蛋白82 g/L，血鉀4.8 mmol/L，TCO217.6 mmol/L，尿素氮 22 mmol/L，血肌酐 355 mmol/L，尿蛋白(++)。中醫(yī)診斷：虛勞，屬濕濁瘀阻兼脾腎氣虛證；治以補益脾腎，通腑泄?jié)帷Ｌ幏剑簻啬憸訙p，法半夏、枳殼、厚樸、大黃(后下)、三七各10 g，陳皮、竹茹、黃芪、熟地黃、蠶砂(包煎)各15 g，茯苓、山藥、崩大碗各20 g，每天1劑，早、晚分服。連服7劑，患者食欲改善，無惡心嘔吐，尿量增多，神情較前精神，復查血紅蛋白82 g/L，血鉀4.5 mmol/L，TCO220.0 mmol/L，尿素氮18 mmol/L，血肌酐297 mmol/L，尿蛋白(++)；門診繼續(xù)隨診，病情穩(wěn)定。

4 用藥特點

洪教授主張泄?jié)岵粋?，對于濕濁壅塞之邪忌諱攻伐太過，在通腑泄?jié)嵬瑫r注意使用黃芪、黨參、熟地黃、山茱萸等固護正氣；善于使用溫陽法與通腑泄?jié)岱ㄍ?，臨床善用制附子配伍生大黃，使邪有出路，陽氣得復，避免“閉門留寇”。洪教授認為，慢性腎功能衰竭病程長，久病入絡，在慢性腎功能衰竭不同階段均有一定程度的血瘀征象，因此，在辨證基礎上酌加活血化瘀藥物如丹參、赤芍、三七、當歸、桃仁、紅花、益母草等，對緩解病情，提高療效，有一定的意義，但對有出血傾向的患者要慎用，也應注意不要活血太過。