劉巖，劉健 指導(dǎo)：鄧晉豐

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

鄧晉豐教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院原大骨科主任、骨一科主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。第二屆廣東省中醫(yī)骨傷科專業(yè)委員會主任委員。鄧教授從事骨傷科臨床工作五十多年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)方法治療脊柱骨折脫位、四肢骨折、髖膝關(guān)節(jié)置換、兒童骨折與骨病，尤其對兒童骨折與骨病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別是對兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的治療。臨床上鄧教授始終堅持整體觀念，按證型論治，內(nèi)外兼顧，中醫(yī)診療特色鮮明。筆者跟師二十余年，深受其教，現(xiàn)將其治療兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的的中醫(yī)辨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

髖關(guān)節(jié)滑膜炎是由關(guān)節(jié)退變、機(jī)械應(yīng)力刺激、病毒或細(xì)菌感染以及內(nèi)分泌或代謝紊亂等導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)滑膜非特異性炎癥改變，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，以突發(fā)髖部不同程度的疼痛，活動受限等為主要臨床表現(xiàn)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用制動、牽引、抗菌消炎、抗病毒、理療以及關(guān)節(jié)腔穿刺抽液后注射糖皮質(zhì)激素與局麻藥混合液等方法進(jìn)行綜合性治療[2]，在一定程度上能夠緩解癥狀。但鄧教授指出，對藥物的相對依賴性及西藥本身的副作用等缺陷同樣值得重視，長期用藥對小兒發(fā)育易造成影響，因而中醫(yī)藥治療具有其不可替代的優(yōu)勢。髖關(guān)節(jié)滑膜炎病因病機(jī)復(fù)雜，通常是內(nèi)在因素與外在因素交互作用而致病。由于致病因素復(fù)雜，不同證型臨床表現(xiàn)又各有其特點(diǎn)，故鄧教授認(rèn)為，兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的治療應(yīng)分證型辨證施治。

1 病因病機(jī)

兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎是一種非特異性炎癥，西醫(yī)病因尚未十分清楚，目前，存在感染學(xué)說和外傷或滑膜嵌頓學(xué)說等。感染學(xué)說認(rèn)為其是由上呼吸道感染引起的；而滑膜嵌頓學(xué)說則認(rèn)為其是由髖關(guān)節(jié)突然的用力不慎或超量運(yùn)動，導(dǎo)致兒童髖關(guān)節(jié)滑膜嵌入髖關(guān)節(jié)之間的縫隙，受到擠壓受傷所致[3]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，其屬痹證范疇，與外邪侵襲和跌撲閃挫等外部因素有關(guān)。關(guān)于痹證的病因，《素問·痹論》云：“痹之安生，風(fēng)寒濕三氣雜至而為痹也，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。指出了外部邪氣是痹證產(chǎn)生的重要原因。且《內(nèi)經(jīng)》有云：“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛”，指出本虛才是致病的根本原因。

鄧教授認(rèn)為，從《內(nèi)經(jīng)》開始，確立了痹證的基本理論后，后世總體上遵循《內(nèi)經(jīng)》的理論觀點(diǎn)，在發(fā)展中有諸多發(fā)揮，但總結(jié)其病因，仍然是以內(nèi)外因?yàn)橹骶€，內(nèi)因?yàn)闅庋澨?、真陰不足、元陽精虧、痰濁瘀血、脾胃失調(diào)而致痰濕、濕熱內(nèi)生、七情失調(diào)等，分為虛實(shí)兩候；外因多為風(fēng)寒濕熱，甚至基于嶺南氣候特點(diǎn)，提出風(fēng)毒、暑邪等不一而足，然不論何者，均未脫離外感六淫范疇。因此，認(rèn)為兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的主要病因集中于上述內(nèi)外因，而病機(jī)多是濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、寒濕痹阻。

2 辨證治療

鄧教授在長期臨床實(shí)踐中始終強(qiáng)調(diào)對疾病的防治要遵循整體觀念，天人相應(yīng)和辨證論治的原則。他認(rèn)為，兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的形成，不僅僅是局部的問題，更是整體在局部的反映。其在運(yùn)用理法方藥方面師古而不泥古，辨證、遣方用藥方面匠心獨(dú)具[4]。臨床上，主張先辨病，后辨證，病證結(jié)合。根據(jù)經(jīng)方加減遣方用藥，總體以扶正祛邪，調(diào)理陰陽，以恢復(fù)動態(tài)平衡為主。

由于兒童具有好動的特點(diǎn)，鄧教授特別重視兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的制動，否則可能導(dǎo)致治療效果不佳，甚至失敗，同時配合本院具有多年使用歷史的四黃散外敷及專業(yè)的手法和靈活的牽引方式等[5]，可取得更好的治療效果。根據(jù)患兒特點(diǎn)組合使用，往往見效迅速。

2.1 濕熱蘊(yùn)結(jié) 鄧教授認(rèn)為，小兒多為純陽之體，適外感風(fēng)熱邪氣，易從陽而化熱?；蛲嫠＿^度，再食肥甘之品，致脾胃功能受損，從而濕熱內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，引起髖部不適。治療時應(yīng)以清熱利濕。

在急性發(fā)病初期，髖關(guān)節(jié)積液內(nèi)阻，經(jīng)脈不通，濕熱阻絡(luò)，可伴有發(fā)熱、咽干、髖關(guān)節(jié)酸痛及疲倦乏力，舌紅苔黃膩脈弦滑。因此，治療應(yīng)以清熱利濕，化瘀通滯為原則，多用黃連解毒湯加減，但不忘顧護(hù)胃氣，以防傷陽氣。多以黃柏、蒼術(shù)各6 g，白術(shù)、茯苓各10 g，黃連、黃芩、牛膝、百部、苦參、枳殼、川芎各5 g。每天1劑，水煎服，每周為1療程。蒼術(shù)、黃柏配伍構(gòu)成是治療濕熱類方劑的核心藥組。黃柏苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸?。蒼術(shù)辛散苦燥，長于健脾燥濕。二藥相伍，清熱燥濕，標(biāo)本兼顧，使?jié)駸狃鰷M去，從而緩解疼痛等急性癥狀。

病變?nèi)站?，往往?dǎo)致患兒脾胃損傷。如薛生白所云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再致，內(nèi)外相引，故病濕熱”。故轉(zhuǎn)入慢性期間的滑膜炎，往往要注意顧護(hù)胃氣，同時宣通肺氣，因脾主運(yùn)化水谷，而肺主布散精微，鄧教授受葉天士《臨證指南醫(yī)案》所啟發(fā)，常以杏仁宣肺解郁，使?jié)褡璧眠\(yùn)。

2.2 寒濕痹阻 這證型的患兒多素體虧虛，易受風(fēng)寒濕邪侵襲，經(jīng)脈痹阻，濕濁流注。導(dǎo)致寒濕內(nèi)停，氣血痹阻?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若素受風(fēng)寒濕氣，再遇跌打損傷，游血凝結(jié)，肺硬筋翻，足不能直行”。兒童形氣未充，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕三氣易乘虛而入，致使關(guān)節(jié)經(jīng)脈不通，氣滯血瘀，不通則痛?；蚝疂癖宰瑁陆蠲}拘急。濕邪日久，則郁而化熱，濕熱相搏，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫痛，屈伸不利。故患兒表現(xiàn)為患肢屈曲、外展、外旋位畸形，關(guān)節(jié)腫脹，部位固定，跛行，甚則難行。髖區(qū)飽滿，疼痛，得熱則減，舌質(zhì)淡，苔薄白脈弦緊。鄧教授多用獨(dú)活寄生湯，此方出自《備急千金要方》，具有祛風(fēng)濕、止痹痛的功效；方用羌活、姜黃各5 g，防風(fēng)6 g，黃芪8 g祛除風(fēng)濕；當(dāng)歸5 g，赤芍6 g，以活血化瘀，諸藥合用，散瘀積化濕滯。本證型在三種常見的類型中屬于少見型。

2.3 氣滯血瘀 患兒多由跌撲閃挫，致經(jīng)脈不通，氣機(jī)受阻。有劇烈運(yùn)動史，如跳躍、騎跨、跳床、滑倒時腿外展位扭傷髖部。或患兒難以表達(dá)病因，而家長也無從說起病因。癥見髖關(guān)節(jié)疼痛，內(nèi)旋、外展及伸直受限，跛行明顯，腹股溝處壓痛，舌暗苔白脈弦數(shù)。

鄧教授認(rèn)為，其病機(jī)為筋脈受損，氣滯血瘀，不通則痛。至少要拍骨盆正位X線片排除骨折，同時，需查髖關(guān)節(jié)彩超以明確髖關(guān)節(jié)積液的多少有無。若疼痛難以緩解且有明確外傷史者，有條件者盡快完善髖部MR檢查。治以活血化瘀，行氣止痛?？捎锰壹t四物湯加減，桃紅四物湯始見于《醫(yī)宗金鑒》，除祛瘀之外，輔以養(yǎng)血、行氣功效。藥用當(dāng)歸、川芎、香附各5 g，紅花9 g，赤芍8 g，生地黃、桃仁、延胡索、枳殼各6 g。每天1劑，水煎服，每周為1療程。本方共奏養(yǎng)血活血、行氣止痛之效，從而緩解組織痙攣，達(dá)到功能恢復(fù)之目的。

3 中藥外敷治療

鄧教授運(yùn)用本院四黃散，將其制成四黃水蜜型。四黃散出自《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》。方中大黃、黃連、黃柏苦寒泄降，并可化瘀血；當(dāng)歸、防風(fēng)祛瘀消腫，金銀花、苦參清熱解毒。共奏清熱解毒、行氣散瘀、消腫止痛之效。其根據(jù)兒童皮膚嬌嫩的特點(diǎn)而設(shè)，與皮膚接觸的一面涂少量蜂蜜，這樣可減少皮膚過敏的機(jī)會。因其組方用藥切合本病病機(jī)，故獲良效。

4 手法治療

手法理傷是根據(jù)本病病因可能為滑膜嵌頓而設(shè)。鄧教授常讓患兒仰臥位，并囑家長在旁邊輕輕安撫。術(shù)者站立傷側(cè)，先以雙手按摩舒緩髖部肌肉，用一手手掌按在腹股溝處，另一手握小腿下端，輕輕旋轉(zhuǎn)屈曲患髖，輕輕迅速向下向外拉直下肢，如此重復(fù)3～5次，一般病癥即可減輕或痊愈。其手法特點(diǎn)是旋轉(zhuǎn)盡量在屈髖的同時，拉伸下肢，但并不是完全伸直，而是仍舊保持屈髖30°，外展30°。因?yàn)閮和y關(guān)節(jié)天生是有些屈曲的，在這個狀態(tài)下可以保持髖關(guān)節(jié)處于最放松狀態(tài)，有利于嵌頓的解除。

5 皮套牽引治療

皮套牽引是本病的重要治療方法。鄧教授認(rèn)為，其使用時機(jī)是在服藥按摩均無明顯效果的情況下所必須使用的一種方法，并因?yàn)榇朔梢栽诩抑惺褂枚鴾p輕了家長護(hù)理的焦慮。開始時患兒往往難以堅持，需家長密切配合，仔細(xì)安撫?？山虝议L如何調(diào)整皮套的松緊。只要能先堅持1～2天，患兒往往易習(xí)慣牽引狀態(tài)。鄧教授的辦法是用小兒專用皮套綁在下肢，負(fù)重1～2 kg，小腿下墊放中間有凹槽的硬枕，適當(dāng)將下肢外展。并根據(jù)兒童難以一直堅持同一個體位的特點(diǎn)，允許兒童在牽引的時候采用側(cè)臥甚至半坐臥位，甚至俯臥位也是可以接受的。如果中間需要上廁所或難以堅持，可以先解除綁帶適當(dāng)活動。

6 病案舉例

李某，男，12歲，2016年6月18日初診。右髖反復(fù)疼痛1周?；颊?周前因感受風(fēng)寒，出現(xiàn)輕咳及低熱，經(jīng)治療1周后癥狀消失。1周后，逐漸出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛伴跛行，并呈癥狀逐漸加重。遂來本院就診，X線攝片示：骨盆及雙髖關(guān)節(jié)未見異常。給予口服美林止痛并以四黃水蜜外敷，時時以手法療傷。經(jīng)治療后，短暫時間減輕，仍有跛行，有時疼痛甚至加重。遂于6月28日再來本院就診。診見：右髖疼痛，跛行，患兒不愿行走，甚至需由其母親肩背手抱。右側(cè)肢體較健肢長約2.5 cm。偶伴有低熱。氣短懶言，四肢乏力，納眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦滑。查：左髖前壓痛，略顯飽滿，內(nèi)外旋受限，跛行。MRI檢查示：雙側(cè)髖臼、雙側(cè)股骨粗隆間、左側(cè)股骨大粗隆骨骺及所見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下局部骨髓水腫。右髖周圍軟組織腫脹。西醫(yī)診斷：髖關(guān)節(jié)滑膜炎；中醫(yī)診斷：痹證，辨證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)。

再次手法理傷，并囑患者家長回家輔以牽引治療，負(fù)重2 kg。中藥治以清利濕熱，舒筋通絡(luò)。以黃連解毒湯主之，處方：黃柏、蒼術(shù)各6 g，黃連、黃芩、甘草各5 g，百部、苦參各8 g，牛膝、白術(shù)、茯苓、枳殼、川芎各10 g。共7劑，每天1劑，加水400 mL，煎至150 mL，溫服。

2016年7月15日復(fù)診：右髖疼痛明顯緩解，已無跛行，恢復(fù)自行上學(xué)。仍有乏力，氣短懶言，納眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔稍黃，脈弦滑。查：右髖無明顯壓痛，伸屈無受限，旋內(nèi)稍受限，雙下肢等長。

鄧晉豐教授認(rèn)為，患兒病久，正氣受損，調(diào)整方藥，以利濕熱較輕的五花茶加減，清利濕熱，健脾養(yǎng)胃。處方：木棉花、雞蛋花、金銀花、菊花、槐花、枳殼、延胡索、布渣葉、白術(shù)各10 g，桔梗8 g，甘草5 g。共7劑，每天1劑，加水400 mL，煎至150 mL，溫服。

8月初復(fù)查，癥狀減輕，續(xù)服前藥。9月9日再次復(fù)查，患兒右髖疼痛、乏力癥狀明顯改善。

按：患者初診時因感受風(fēng)寒，氣機(jī)不暢，濕熱內(nèi)生。遂疼痛活動受限。早期癥狀不甚，僅以手法療傷，美林止痛，配合四黃水蜜外敷以清熱消腫止痛。1周后復(fù)診，癥狀未見緩解且反復(fù)發(fā)作，似有加重趨勢。以手法理傷，并配合家庭皮套牽引。僅外治和西藥口服治療效果不佳。中醫(yī)辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)，治以清利濕熱、舒筋通絡(luò)法，方中蒼術(shù)、黃柏配伍為主藥。黃柏苦以燥濕，寒以清熱。蒼術(shù)辛散苦燥，長于健脾燥濕。二藥相伍，使?jié)駸狃鰷M去，配以川芎、枳殼通經(jīng)止痛，白術(shù)、茯苓以健脾益氣，從而緩解疼痛等急性癥狀。治療2周后患者疼痛明顯緩解，但正氣已傷。濕熱仍存，予調(diào)整處方，以五花茶加減，清熱利濕，健脾益氣。牽引2周，且繼續(xù)服藥月半余，家長及患兒均述癥狀明顯改善，后無髖部不適。兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎的形成，不僅僅是局部的問題，更是整體在局部的反映，因此，在治療上必須從整體出發(fā)辨證論治。故加以中藥湯劑內(nèi)服，調(diào)整整體陰陽，則藥到病除，其效顯矣。

7 結(jié)語

鄧晉豐教授認(rèn)為，兒童髖關(guān)節(jié)滑膜炎病因復(fù)雜，不同證型臨床表現(xiàn)又各有其特點(diǎn)，但仍然是以內(nèi)外因?yàn)橹骶€。內(nèi)因分為虛實(shí)兩候，外因多為風(fēng)寒濕熱，但均未脫離外感六淫范疇；病機(jī)以先天稟賦不足為本，風(fēng)寒濕熱瘀等因素為標(biāo)。治療上應(yīng)先辨病后辨證，分型論治，濕熱蘊(yùn)結(jié)應(yīng)以清熱利濕，化瘀通滯為原則，多用黃連解毒湯加減，但不忘顧護(hù)胃氣，以防傷陽氣；寒濕痹阻治以祛風(fēng)濕、止痹痛為則；氣滯血瘀治以活血化瘀，行氣止痛為則；同時針對不同的證型輔以手法、牽引、中藥外敷等治療。