李永津，黃剛 指導(dǎo)：鄧晉豐

廣東省中醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510120

鄧晉豐教授為主任中醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、廣東省名中醫(yī)、全國第二批師帶徒名中醫(yī)、廣東省中醫(yī)藥強(qiáng)省建設(shè)專項(xiàng)第二批名中醫(yī)師承指導(dǎo)老師，懸壺濟(jì)世五十載。其治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，融匯中西，繼承先賢理法，長(zhǎng)期從事骨傷科疾病特別是脊柱疾病的中醫(yī)藥防治研究，對(duì)腰椎間盤突出癥、頸椎病、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等脊柱疾病，采用按摩推拿、牽引理療、內(nèi)外用藥等非手術(shù)療法治療；同時(shí)吸取現(xiàn)代新知，重癥患者亦采用當(dāng)時(shí)最先進(jìn)的手術(shù)，在省內(nèi)外及海外享有較高聲譽(yù)。

腰椎管狹窄癥為脊柱退變性疾病中的常見疾病，好發(fā)于中老年人。在中醫(yī)古籍中，沒有腰椎管狹窄癥的病名，但從其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀進(jìn)行研究，可歸屬腰腳痛、腰痛、腰尻痛、腰股痛、痹證、痿證等范疇。鄧晉豐教授在脊柱病手術(shù)后的中醫(yī)辨證論治方面，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸成為鄧晉豐教授的師承弟子，跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將鄧教授治療腰椎管狹窄癥術(shù)后的中醫(yī)辨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 緊扣基本病機(jī)

鄧教授主張腰椎管狹窄癥根本病因病機(jī)為腎虛血瘀痹阻。腰椎管狹窄癥為腰椎退變性疾病，主要癥狀以腰部疼痛不適、轉(zhuǎn)側(cè)不利、下肢痹痛為主要表現(xiàn)?！把鼮槟I之府”，“腎藏精，主骨生髓”，腎精的盛衰與骨骼及周圍組織的生長(zhǎng)代謝有密切關(guān)系。本病多見于中老年人，機(jī)體的衰老與退變是其主要因素，鄧教授認(rèn)為，腎之精氣不足為本虛，故腰強(qiáng)直疼痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利?！锻饪圃\治全書》指出：“諸痛皆由氣血瘀滯不通所致”；《金匱翼》提到：“腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不為之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重是也?！编嚱淌跉w納下肢拘急，疼痛不適等血瘀表現(xiàn)為其標(biāo)。鄧教授同時(shí)指出：本病大多起病緩慢，病情反復(fù)纏綿日久，到了晚期，日久不愈，出現(xiàn)肌肉萎縮，下肢無力，但腿痛并不會(huì)因此消失，正如《醫(yī)林改錯(cuò)·癱瘓痿論》提到：“豈知痹證日久，能令腿癱，癱后仍然腿痛。”故臨床上，對(duì)于腰椎管狹窄癥病情嚴(yán)重的患者，即使進(jìn)行手術(shù)，在術(shù)后辨證的時(shí)候，應(yīng)重視該病腎虛血瘀痹阻的根本。鄧教授用巴戟天、淫羊藿、仙茅補(bǔ)腎助陽，配伍熟地黃、山茱萸滋陰，為“陰中求陽”之用，鼓舞腎氣，以活血行氣；輔以桑枝、豨薟草、徐長(zhǎng)卿等舒經(jīng)通絡(luò)的藥物，以除痹通脈。

2 辨證與時(shí)俱進(jìn)

腰椎手術(shù)的過程會(huì)導(dǎo)致皮、肉、筋、骨的創(chuàng)傷，如果簡(jiǎn)單把腰椎手術(shù)后的中醫(yī)辨證歸納為氣滯血瘀，很顯然是不合適的，我們?cè)谠缙诘呐R床觀察中也發(fā)現(xiàn)其效果不理想。不少醫(yī)家提出不同的治法治則，呂滿民[1]認(rèn)為，腰椎術(shù)后以肝腎虧虛，氣血不足為主，間雜熱濕瘀分型辨證用藥。鄧教授指出，手術(shù)后可表現(xiàn)出血瘀、血虛、氣虛、濕勝、寒勝、熱勝等表現(xiàn)，其癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)。早年，在鄧晉豐教授指導(dǎo)下，王君鰲等[2]在腰椎管狹窄癥術(shù)后按照早期(1～7天)、中期(8～14天)、后期(14天以后)分期辨證，取得較好的臨床療效。

隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前，脊柱外科手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化已經(jīng)成為發(fā)展方向。鄧教授與時(shí)俱進(jìn)，深入了解微創(chuàng)手術(shù)的具體方式和方法，仔細(xì)觀察患者術(shù)后證型的變化情況，他指出：由于脊柱微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，患者手術(shù)后的中醫(yī)辨證與以往的經(jīng)驗(yàn)比較，也發(fā)生了改變。早年在手術(shù)早期，以氣虛血瘀型、氣血兩虛型、氣陰兩傷型、陰血虧虛型等多見，現(xiàn)在，微創(chuàng)手術(shù)后，患者第2天已經(jīng)可在腰圍保護(hù)下行走活動(dòng)，如果使用經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)切口只有0.7 cm，手術(shù)出血不超過10 mL，所以，由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的氣血虧虛、氣滯血瘀等癥狀甚少，上述兼證往往出現(xiàn)的時(shí)間非常短，甚至不會(huì)出現(xiàn)。鄧教授強(qiáng)調(diào)，術(shù)后辨證要緊緊圍繞疾病的基本病機(jī)，充分考慮手術(shù)創(chuàng)傷的大小，評(píng)估兼證的影響。術(shù)后兼證可能變化比較快，術(shù)后1～7天開中藥的劑數(shù)不宜過多，每2～3天詢問患者癥狀，觀察舌脈的改變，隨時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整中藥，做到真正隨證用藥。

3 注意因地制宜

古代中醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)寒濕之邪是腰腿痛的外因，猶以寒濕之邪為多?！端貑枴け哉摗诽岢觥帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。在《東垣試效方·腰痛門》里亦有“……病者項(xiàng)如拔，挾脊痛，腰似折，髀不可以曲，是經(jīng)氣虛，則邪客之，痛病生矣。夫邪者，是風(fēng)熱寒濕燥皆能為病，大抵寒濕多而風(fēng)熱少”。鄧教授認(rèn)為，中醫(yī)辨證用藥不能忽視地域因素的影響，嶺南地區(qū)氣候炎熱多雨，以濕熱為主。正如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“有暑傷氣濕熱入絡(luò)而為痹者”。吳鞠通也在《溫病條辨》為濕熱痹設(shè)立加減木防己湯、宣痹湯，可見濕熱之邪也是不可忽視的病因之一。在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，腰椎術(shù)后早期不少患者以濕熱證多見，表現(xiàn)為術(shù)后低熱，胃納不佳，腹部脹悶、腰部及肢體酸重特別是患側(cè)肢體，舌質(zhì)紅，苔膩偏黃，脈濡數(shù)等。在鄧教授的指導(dǎo)下，孔暢等[3]采用三仁湯進(jìn)行術(shù)后辨證用藥，取得良好的臨床效果。鄧教授指出：在嶺南地區(qū)，即使患者術(shù)后沒有表現(xiàn)出典型的濕熱證，也應(yīng)注意健運(yùn)脾胃，一是腰椎管狹窄癥為慢性病，加之術(shù)后“胃氣”旺盛，食欲增強(qiáng)，為扶正祛邪的根本；二是健脾可化濕，防止?jié)裥叭肭?，進(jìn)而化熱。常在方藥中加入茯苓、砂仁、陳皮等健脾之藥。

4 善用特殊藥物

鄧教授認(rèn)為，蟲類藥物為血肉有情之品，具有良好的暢通痹阻功效。正如前文所述，腰椎管狹窄癥病程日久，下肢經(jīng)絡(luò)因氣血行走不暢，久而失養(yǎng)引起的頑固疼痛及麻木，手術(shù)能解決有形的致痹因素，但無形的瘀血痹阻無法解決，因此，術(shù)后加以蟲類藥物通經(jīng)活絡(luò)，往往可收獲良好療效。鄧教授常選用全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、烏梢蛇、蘄蛇等蟲蛇類藥1～2味[4]。

鄧教授在臨床上使用馬錢子治療神經(jīng)功能損害有獨(dú)特見解。張錫純認(rèn)為，馬錢子“其開通經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)之力，遠(yuǎn)勝于他藥也”。馬錢子性味大苦大寒，有大毒，在骨傷科中因其具有善散結(jié)消腫止痛之效，為傷科療傷止痛之佳品。生馬錢子只能外用，不能內(nèi)服，現(xiàn)在在臨床中使用的馬錢子，為制馬錢子，制馬錢子經(jīng)過嚴(yán)格炮制，毒性大大降低。鄧教授指出腰椎管狹窄癥手術(shù)后瘀血痹阻靜脈不通的情況不可能立即改善，往往殘留下肢疼痛、麻木乏力甚至肌肉萎縮，這些癥狀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義為神經(jīng)功能損害，制馬錢子功能祛風(fēng)寒濕痹，能通絡(luò)起廢，在使用蟲類藥的基礎(chǔ)上加上小劑量制馬錢子能夠很好地改善上述癥狀。

鄧教授常用制馬錢子研末用中藥藥汁沖服，劑量從0.3～0.4 g開始，觀察患者有無中毒反應(yīng)，逐漸增加到0.9～1 g，體弱者慎用，孕婦禁用。