劉麗娟

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

陳紀藩教授是廣東省名中醫(yī)，第三、四批全國中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，廣州中醫(yī)藥大學首席教授，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院風濕科學術帶頭人。筆者有幸跟診陳教授，現將其治療系統(tǒng)性硬化癥的經驗介紹如下。

1 運用臟腑經絡辨證方法，從脾胃論治

《金匱要略》首創(chuàng)了臟腑經絡辨證方法，陳教授運用此辨證方法，認為系統(tǒng)性硬化癥(SSc)[1]病變臟腑主要與脾胃密切相關。SSc是一種以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的全身性自身免疫病，其最特異的表現為皮膚癥狀，因“有諸內者，必行諸外”，故必定與臟腑相關。雖“肺主皮毛”，但因脾胃為“后天之本，氣血生化之源”，皮膚接受脾胃所化生的氣血津液滋養(yǎng)之后得以榮潤；若脾胃虧虛，散精失司，則皮肉失充，腠理疏松，風、寒、濕等外邪乘虛而入，故皮膚有賴于脾氣的充養(yǎng)。正如《靈樞·營衛(wèi)生會》所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”。故脾胃的功能正常與否可以影響外在的皮毛。

系統(tǒng)性硬化癥的癥狀亦與脾胃有密切關系。皮膚腫脹、硬化、菲薄、萎縮及雷諾氏征均與脾胃陽氣虧虛有關，“四末為諸陽之本”，中焦脾胃虛弱，氣血生化乏源，陽氣虧虛，失于溫煦，不能達于四末，即出現上癥；本病尚有肌無力、肌萎縮，因“脾主肌肉”，氣血衰少，不能濡養(yǎng)肌肉所致。本病可影響到消化道平滑肌時，表現為吞咽食物時有梗塞感、全胃腸動力低等，“脾主升清”“胃主降濁”，脾胃虧虛，運化失司故吞咽時梗塞感、腹脹等。本病尚可出現肺間質纖維化，表現為咳嗽、氣促等癥，咳喘之癥不僅與肺腎相關，亦與脾相關，《金匱要略》曰：“吸而微數，其病在中焦，實也，當下之即愈，虛者不治?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“胃氣宜息息下行，有時不下行而轉上逆，并且迫肺氣亦上逆，即可作喘?！北静∵€可影響腎臟，出現腎功能下降，表現為水腫、少尿、無尿等，與脾腎有關，李杲認為“夫脾胃虛，則濕土之氣留于臍下，腎與膀胱受邪”，說明脾虛濕盛，濕邪累及腎，致膀胱氣化無力，從而出現水腫、小便不利等癥。所以在本病的各個時期，病變臟腑均與脾胃密切相關，故可從脾胃論治。

2 治則強調虛實兼顧，寒溫并用，升降協調

如何治療中焦疾??？陳教授從溫病學派中汲取精髓，引用溫病大家吳鞠通觀點“治中焦如衡，非平不安”。陳教授認為“治中焦如衡”可理解為“和諧統(tǒng)一”。由于脾與胃之間存在著陰陽、寒熱、升降、虛實、表里、燥潤等多種屬性及功能差異，所以，在治療脾胃病時宜全面考慮脾胃的體用屬性不同，做到用藥兼顧，即虛實兼顧、寒溫得宜、升降并調、剛柔相濟，從而達到兩不相害，以平為要之目的[2]。補中益氣湯體現了這一原則，此方遵《內經》“虛者補之”“勞者溫之”“損者益之”之義，擇用甘溫之品，升脾陽益脾氣。其旨在于補益臟腑、升清降濁。方中人參、黃芪、當歸、炙甘草甘溫補益，升麻之苦寒清熱；既有健脾益氣之品使胃中清氣下沉，又有升麻、柴胡可升提舉陷。溫補而不滋膩，甘溫而不傷陰，以平為要。是以陳紀藩教授擅用補中益氣湯健脾益氣治療系統(tǒng)性硬化癥。

3 不拘原方，隨證調整方中用藥

陳教授并不拘泥于原方藥物、原藥量配比，主張根據患者病情、年齡、體質、藥物功效等多種因素對原方進行適度調整。陳教授對本方的調整主要集中在部分藥物加減、藥量變化上。如本病累及雙肺，出現咳喘癥狀，陳教授于補中益氣湯基礎上加地骨皮、桑白皮、桔梗各10 g，取桔梗湯、瀉白散之意以清泄肺熱；雷諾氏征明顯、肢端潰瘍者，加用鹿角膠5 g或鹿角霜10 g，炮姜炭、白芥子各10 g，取陽和湯之意以溫補通滯；陽虛明顯者，加大黃芪用量至45 g，并加用巴戟天、淫羊藿各10 g，以助陽溫陽。因補中益氣湯偏于溫補，若兼陰虛之象口干、舌紅等，加用石斛、太子參各15 g，玉竹30 g，以養(yǎng)陰生津。

4 注重單味藥的獨特作用

如五指毛桃[3]，味甘淡，性平，號稱“南方黃芪”，為嶺南草藥，功用補氣健脾益肺，因其性味平和，故無黃芪之溫燥，適用于氣陰兩虛之證，補氣但不溫燥，陳教授將其用于辨證屬氣陰虧虛者，如周身或四肢皮膚僵硬，伴周身乏力、怕冷，但又明顯口干或舌質紅少苔，脈細數者，通常配伍五指毛桃30 g，益氣而不傷陰，同時再配伍生脈散或石斛、玉竹等，益氣養(yǎng)陰生津。鹿銜草[3]，性味甘苦溫，功用補虛益腎，祛風除濕，止血活血，在本病中，主要是療肺氣虛損，陳教授將此藥用于本病累及于肺的患者，表現為短氣咳喘，動則尤甚，尤其適用于病情的緩解期，辨證為肺脾氣虛，又無明顯邪氣內蘊之征，在補中益氣湯基礎上配伍鹿含草15 g，補脾益肺，補土生金。

5 病案舉例

何某，女，34歲。2015年3月23日初診。雙上肢、顏面皮膚僵硬、緊繃感8年余，伴乏力、雙手雷諾氏征、怕冷、輕微咳嗽，少量黃痰，胃納一般，二便調。查體：面具臉，硬指，雙上肢、顏面皮膚僵硬，不能提捏，言語低微，舌淡白，苔薄白，脈沉細，改良Rodan皮膚評分(MRSS)15分。X線：雙下肺見肺間質纖維化。中醫(yī)診斷：皮痹；西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性硬化癥。中醫(yī)辨證為脾氣虧虛，氣血不足。從2016—2017年規(guī)律服用醋酸潑尼松，每次7.5 mg，每天1次；甲氨蝶呤，每次10 mg，每周1次；在此基礎上加用補中益氣湯治療，處方：黨參20 g，當歸、柴胡、炙甘草、鹿角霜、地骨皮、桑白皮各10 g，陳皮5 g，黃芪30 g，升麻6 g。30劑，每天1劑，水煎服。

服藥1月后，乏力較前改善，余癥狀同前，遵循效不更方原則，繼續(xù)本方治療。

2015年12月21日復診：訴皮膚僵硬感較前減輕，但近日寒冷，雙手雷諾現象明顯。舌淡紅，苔薄白，脈沉細無力。于此方基礎上，去地骨皮、桑白皮，將鹿角霜換為鹿角膠5 g，加淫羊藿10 g。每天1劑，共30劑，水煎服。

2016年4月11日復診：訴1周前感冒，診時仍有少量咳嗽咳痰，疾行則氣促，上至二樓需休息。于補中益氣湯原方基礎上，加桔梗15 g，炙麻黃10 g，將鹿角膠改為鹿角霜10 g，淫羊藿改為巴戟天10 g。

服藥1年后，顏面、雙上肢、手指皮膚僵硬改善，復查改良Rodan皮膚評分(MRSS)由15分降至10分。復查X線攝片顯示：雙下肺間質纖維化無明顯進展。

按：此患者于陳教授門診規(guī)律隨診3年余。系統(tǒng)性硬化癥診斷明確，隨診3年期間，主方均為補中益氣湯，每次根據不同的癥狀，再予以調整，體現了《金匱要略》中“審因論治”的原則。雙上肢、顏面皮膚僵硬、緊繃感，雙手雷諾氏征，怕冷，言語低微，舌淡白、苔薄白，脈沉細，為一派陽虛寒凝之征，病變臟腑與肺脾相關，病機當為里虛寒證，故治以健脾益氣、溫陽散寒，方選補中益氣湯，加鹿角霜溫陽散寒，加地骨皮、桑白皮清泄肺熱。

2015年12月復診時，因天氣寒冷，誘發(fā)雙手雷諾現象加重，舌淡紅、苔薄白，脈沉細無力為陽虛之象。當天氣寒冷時，因寒主收引，雙手又為諸陽之末，此時寒凝血瘀，故雙手雷諾現象加重，治療將鹿角霜改為鹿角膠，并加用淫羊藿增強溫陽之力。

2016年4月復診時，外感后誘發(fā)咳嗽氣促，加桔梗、炙麻黃宣肺平喘、化痰止咳，慮鹿角膠、淫羊藿長期用藥太過溫燥、滋膩，故換為鹿角霜、巴戟天。

患者隨診3年，均用補中益氣湯加味，體現了中醫(yī)“效不更方”的原則。陳教授認為，風濕免疫病為慢性病，如同西醫(yī)之免疫抑制劑需長期服用，辨證準確的中醫(yī)方劑亦應長期服用，不做大的調整，但可根據患者癥狀的變化做局部的微調。