楊 玲，張 英，簡(jiǎn) 波（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院/玉溪市人民醫(yī)院，云南玉溪653100）

反流性食管炎是由于食管下端括約肌功能失調(diào)或幽門括約肌的關(guān)閉功能不全，胃液中的鹽酸，胃蛋白酶（或）十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起的食管黏膜充血、水腫，甚至糜爛等炎性改變的疾病。臨床表現(xiàn)以胸骨后或劍突下燒灼樣疼痛，咽下困難，泛酸和嘔吐為主[1]。多年的臨床及跟師實(shí)踐證明，提高療效的關(guān)鍵在于辨清主證、選準(zhǔn)主方，現(xiàn)通過(guò)案例談辯治體會(huì)。

1 臨床資料

患者，陳某某，男，45歲，江川區(qū)人。反復(fù)胸骨后疼痛1年余，再發(fā)1個(gè)月。于2016年5月7日就診：來(lái)診訴胸骨后燒灼樣疼痛，進(jìn)食后加重，胃脘脹滿不舒，返酸噯氣、呃逆、急躁易怒、口干口苦、納食減少，大便干燥，一日一行。查體見：神疲乏力，面色微黃，中上腹輕壓痛，舌苔薄黃、脈弦數(shù)。平素喜食辛辣燒烤。曾服用奧美拉唑、嗎丁啉等藥物。

心電圖檢查：正常心電圖。院外上消化道造影，數(shù)字化X線攝影檢查：反流性食管炎（食管中下段可見鋇劑反流，黏膜結(jié)構(gòu)粗糙，未見中斷和破壞），慢性淺表性胃炎。（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像號(hào)01337442）中醫(yī)診斷：胸痛（肝胃郁熱），西醫(yī)診斷：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。治則：清熱和胃降逆。方藥自擬清胃導(dǎo)滯湯加減，方藥組成：吳茱萸3 g，黃連6 g，川楝子15 g，木香 15 g，青皮 12 g，元胡 20 g，炙瓜蔞殼 15 g，蒲公英 15 g，大黃 5 g，炒谷芽 30 g，炒麥芽 30 g，甘草 5 g。冷水浸泡30 min，煎服20 min、每次服100 mL，飯后2 h溫服，每天3次、2天1劑。服藥兩劑后第2次復(fù)診，訴胸骨后灼熱疼痛減輕，伴中上腹飽脹、返酸，納食量少，大便每天1次，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。上方去蒲公英，大黃，服藥3劑后第3次復(fù)診，來(lái)診訴進(jìn)食后感胸骨后及胃脘部飽脹不適，時(shí)有返酸，納食增加，伴困倦乏力，大便調(diào)，每日一行，舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈弦。調(diào)整方藥為自擬益氣和胃湯加減，方藥組成：生黃芪30 g，太子參 25 g，黃精20 g，薏苡仁 30 g，炒谷芽 30 g、炒麥芽30 g、萊菔子15 g，烏賊骨25 g、鍛瓦楞子25 g，香附20 g，當(dāng)歸 12 g，五靈脂 30 g，甘草 6 g。服藥方法同上。在此方基礎(chǔ)上加減治療鞏固2個(gè)月后來(lái)診未訴不適。上消化道造影，數(shù)字化X線攝影復(fù)查：慢性淺表性胃炎。在整個(gè)治療期間，矚患者忌飲咖啡、濃茶和甜食、辛辣刺激之品，少食多餐。

2 討 論

2.1 辯清病名和病位 患者以胸骨后灼熱痛，兼有脘腹飽脹，反酸噯氣，呃逆等不適，根據(jù)其臨床癥狀特點(diǎn)，屬中醫(yī)的“噎膈”、“胸痛”、“吐酸”范疇。食管屬于胃，均為受盛之物，胃為水谷之海，與脾互為表里，一升一降，共司受納，消化、運(yùn)轉(zhuǎn)和輸布功能，故反流性食管炎病位雖在食管，但病理機(jī)制與胃相同，和肝、脾關(guān)系密切，正如《靈樞·四時(shí)氣》所說(shuō)：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘?！北静】稍\斷為胸痛，病位在脾胃。

2.2 辯清主癥和主證 患者數(shù)次就診分別以胸骨后燒灼樣疼痛，胃脘脹滿為主癥；返酸，噯氣、呃逆，急躁易怒、口干口苦、納食減少，大便干燥，困倦乏力為兼癥，舌脈變化為佐證。證型初為肝胃郁熱，后為脾胃虛弱型[2]。

2.3 選準(zhǔn)主方和主藥 清胃導(dǎo)滯湯是針對(duì)肝胃郁熱型的組方，其中左金湯為主方，吳茱萸、黃連為君藥為主藥，疏肝和胃瀉熱；川楝子、木香、青皮、元胡為臣藥，疏肝行氣止痛；炙瓜蔞殼、蒲公英、大黃、炒谷芽、炒麥芽為佐藥，清熱導(dǎo)滯通便；甘草為使藥，調(diào)和諸藥。諸藥相合，共奏疏肝瀉熱，行氣止痛之功。

2.4 辨證和辨病相結(jié)合 清熱導(dǎo)滯方治療肝胃郁熱證為辨證選方用藥，益氣和胃方治療脾胃虛弱為辨證和辨病用藥?；颊卟〕踢w延1年，再發(fā)1個(gè)月，標(biāo)為實(shí)證，熱證，本為虛證。因此，益氣健脾固護(hù)脾胃當(dāng)貫穿治療的中后期，故選用黃芪、太子參、黃精，益氣健脾為主藥，炒谷芽、炒麥芽、萊菔子、薏苡仁和胃健脾降逆，為臣藥，此為辨證用藥。烏賊骨、鍛瓦楞子、香附、當(dāng)歸、五靈脂、行氣和血制酸止痛，為佐藥，甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥共合奏益氣健脾，和胃降逆，行氣止痛之功。

2.5 西醫(yī)學(xué)角度 反流性食管炎是抗反流的防御機(jī)制及食管黏屏障作用減弱，胃液中的H+及胃蛋白酶透過(guò)新生的鱗狀上皮細(xì)胞層深入食管組織，引起食管炎，故選用具有解痙、制酸、止痛，又具有保護(hù)胃及食管黏膜雙重作用的瓦楞子[3]、烏賊骨[4]；反流性食管炎引起食管黏膜充血、水腫、糜爛等炎性改變，結(jié)合中醫(yī)瘀血和癰瘍理論，選用黃芪、當(dāng)歸、香附、五靈脂、薏苡仁托里生肌，行氣化淤，此為辨病用藥?，F(xiàn)代藥理研究太子參、黃精具有增強(qiáng)黏膜自身的抗?jié)兡芰5]，有利于鞏固療效；益氣和胃方是辨證和辨病相結(jié)合的組方。

反流性食管炎為臨床常見病，此病臨床上常常表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，既有脾胃虛弱的臨床表現(xiàn)，也有夾熱、夾瘀的兼雜癥狀，臨床上必須辨清病位、病性，辯明主證、兼證，針對(duì)主證選擇主方和主藥，在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)辨病治療，病證互補(bǔ)。此患者佐證了中醫(yī)辨證辨病治療反流性食管炎的有效性。