張?zhí)N慧

?

中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中主證、兼證、變證相結(jié)合探析疾病本質(zhì)

張?zhí)N慧

（山東中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院，濟(jì)南 250014）

疾病是在一定病因作用下機(jī)體自身調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的異常生命活動(dòng)過(guò)程，并引發(fā)一系列功能、結(jié)構(gòu)的變化，表現(xiàn)為癥狀、體征和行為的異常。證體現(xiàn)了疾病的主要矛盾，主證作為疾病的主要矛盾而存在，兼證則是與主證相伴而生的疾病的次要矛盾，變證則是主證在失治誤治后，出現(xiàn)的病理轉(zhuǎn)歸。所以在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中只有把握好三者的相互關(guān)系，把三者緊密的結(jié)合起來(lái)，才能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁、駕馭病情。

主證；兼證；變證；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；中醫(yī)教學(xué)

在中醫(yī)內(nèi)科教材中，以疾病為綱，以證為目，對(duì)疾病講述中造成各證型獨(dú)立無(wú)關(guān)聯(lián)的假象，而臨床所見(jiàn)病證絕不是所謂的單一證型的羅列，而是有著其發(fā)生發(fā)展規(guī)律的疾病過(guò)程。為明確祖國(guó)醫(yī)學(xué)證的實(shí)質(zhì)和特點(diǎn)，在現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，可通過(guò)將證型分解為主證、兼證及變證3方面對(duì)疾病進(jìn)行剖析，以更好地引導(dǎo)學(xué)生對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。

1 主證是疾病在一定時(shí)期內(nèi)的主要矛盾

每一種疾病都具有其發(fā)生發(fā)展的主要規(guī)律，主證就是疾病在一定時(shí)期內(nèi)的主要矛盾，表現(xiàn)為由一組“特定癥狀”組成的癥候群，從而反映病情本質(zhì)，與病因有直接因果關(guān)系。主證主要有以下兩種含義：首先是作為主要癥狀，為辨證的重要依據(jù)；其次，在主次兼挾的病證中，反映疾病特征性的證候?？梢?jiàn)，主證的意義在于認(rèn)清中醫(yī)辨證論治在臨床運(yùn)用中的思維過(guò)程，而且便于對(duì)方劑的選擇應(yīng)用，只有抓住主證才能做到“方藥證治”，以取得最佳療效。因此，臨床辨證一定要抓主證，抓主證是辨證論治的最高水平。

對(duì)于中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)而言，必須教給學(xué)生主證的辨別和應(yīng)用，才能使之在臨床多變的疾病征象中抽離其主要問(wèn)題，掌握病情實(shí)質(zhì)，指導(dǎo)臨床用藥。在紛繁的癥狀中取得主證方法，首先通過(guò)望、聞、問(wèn)、切診察方法，廣泛收集資料，深入了解病情，在此基礎(chǔ)上以八綱辨證為主導(dǎo)，結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營(yíng)血病因病機(jī)等，進(jìn)行分析歸納、綜合概括，從而辨別疾病屬于何種證候，做出正確分析和判斷，以把握疾病在主要發(fā)病部位的發(fā)病機(jī)理。例如在對(duì)肝氣郁滯認(rèn)識(shí)上，把握以下幾點(diǎn)即可明確診斷：情志刺激的發(fā)病原因、發(fā)病部位與肝經(jīng)循行有關(guān)、氣機(jī)運(yùn)行不暢的病情特點(diǎn)并可因情緒誘發(fā)或加重。治法上，選以疏肝理氣之法，方藥不外乎四逆散、柴胡疏肝散之類。再者，“藏于內(nèi)，形諸于外”，機(jī)體的每一種病理變化，即“證”在外部都反映一系列證候群，這些證候群中必然有一些起決定性和主要作用的主證，其他證候都是隨著這種證候的產(chǎn)生而產(chǎn)生、轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)變的，只有在熟知主證與兼挾證的關(guān)聯(lián)、區(qū)別，明確主證、兼證、變證的鑒別，才能正確把握主證?？傊髯C是祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證論治的基礎(chǔ)，只有認(rèn)清主證才能辨識(shí)兼證和變證。

2 兼證是疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中伴隨主證出現(xiàn)的次要矛盾

在疾病過(guò)程中，除表現(xiàn)出其主要矛盾，同時(shí)也存在次要矛盾，這就是兼證，兼證是在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中伴隨主證出現(xiàn)的次要矛盾。具體來(lái)講有兩層含義：一是在感受病邪后出現(xiàn)相應(yīng)的證候表現(xiàn)，主者為主證，次者為兼證；二是病之主證未除，又出現(xiàn)新的癥狀，而整個(gè)病情仍以原來(lái)主證為主要特點(diǎn)，后出現(xiàn)的病證為兼證。可見(jiàn)，由于兼證反映著疾病的復(fù)雜性，臨床中僅僅掌握主證是不全面的，只有同時(shí)認(rèn)識(shí)到兼證，才能把握中醫(yī)證的靈活多變，體現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整體觀念。也就是說(shuō)，主證雖為疾病的特有癥狀，反映疾病的主要病變特征并決定方劑的選擇，然而認(rèn)識(shí)兼證的意義不僅僅局限于其對(duì)主證的補(bǔ)充，更是因?yàn)榧孀C反映了疾病發(fā)展變化的機(jī)理，決定主方藥物的加減應(yīng)用，故主證選方，“兼證”變藥。

在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，對(duì)兼證的體會(huì)主要通過(guò)兼證與主證的鑒別來(lái)加深。譬如，從眾多的癥狀中抽離出主證，在把握主證之后，根據(jù)陰陽(yáng)、表里、虛實(shí)、寒熱、氣血諸方面繁多癥狀及變化機(jī)理，尤其根據(jù)疾病在臟腑間的傳變規(guī)律，在把握疾病在主要發(fā)病部位的發(fā)病機(jī)理，辨清兼證的臨床表現(xiàn)。例如在對(duì)肝氣郁滯的主、兼證的認(rèn)識(shí)中，葉天士曾云：“肝藏厥氣，乘胃入隔?！闭撌龅氖秦赎幹畾馍细桑?yáng)明之氣失降，指的是在肝氣郁滯主證同時(shí)出現(xiàn)肝氣橫逆乘胃之兼證，臨床所見(jiàn)：胃脘脹滿，痛連胸脅，按之則舒，噯氣頻作，精神抑郁，食納減少，大便不暢，脈弦而緩，舌苔薄白或兼黃，其肝郁氣滯之主證主要反應(yīng)在肝郁上，臨床表現(xiàn)為情志抑郁，善太息，胸脅少腹脹滿疼痛，走竄不定，脈弦等。肝郁主證基礎(chǔ)上兼有犯胃之表現(xiàn)，兼證主要反應(yīng)在主證所伴發(fā)的他腑胃上，表現(xiàn)為胃脘脹滿，按之則舒，噯氣頻作，食納減少，大便不暢等?；颊咭蛑髯C為肝氣不舒，即便表現(xiàn)出明顯胃部疼痛及脹滿不適，但治療原則必根據(jù)其主證而選，治法應(yīng)宜疏肝理氣，暢達(dá)氣機(jī)，以使胃氣得降，疼痛自止，即“治肝可以安胃”之意。治療上由于出現(xiàn)了肝氣犯胃的兼證，所以治療上要同時(shí)以主證選方、顧及兼證，掌握方中藥物加減，在四逆散或柴胡疏肝散基礎(chǔ)上，據(jù)病情變化而用藥：若出現(xiàn)胃脘脹痛可以加郁金、元胡、乳香、沒(méi)藥，若腹脹氣滯甚加佛手、木香，若噯氣泛酸加左金丸、瓦楞子，若口多涎沫加吳茱萸、草果；若口苦苔黃加黃連、黃芩，若食少納差加神曲、麥芽、雞內(nèi)金。

可見(jiàn)，在辨證方面，主證雖重要但也不可忽略“兼證”；只有詳細(xì)的分析主證及兼證，才能靈活地選方用藥，不僅要重主證主方的選擇，同時(shí)也要重視“兼證”藥物之變化。

3 變證是疾病進(jìn)程中失治誤治導(dǎo)致的主要矛盾的變化

在漫長(zhǎng)而多變的疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，治療調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，病情加重、變化復(fù)雜，或疾病不按其本來(lái)規(guī)律發(fā)展而出現(xiàn)異常變化的證候即為變證。也就是說(shuō)，變證即是在最初病因的作用下，隨時(shí)間變化，疾病主要矛盾的演化，即原病理機(jī)制衍化生成的新的病機(jī)變化，體現(xiàn)出病情的多變性。其特點(diǎn)是與主證有著密切的關(guān)聯(lián)，存在時(shí)間序列特點(diǎn)，主證在先、變證在后，然而病理性質(zhì)已出現(xiàn)改變。

在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中，需提醒學(xué)生在認(rèn)識(shí)主、變證時(shí)可參考的經(jīng)驗(yàn)，一般來(lái)講，發(fā)生變證之時(shí)，因邪氣侵入人體內(nèi)是有一定規(guī)律可循，病機(jī)演變是由表入里、由淺入深、由寒化熱、久病及血，五臟病氣則多以生克的順序傳變。以肝氣郁結(jié)的變化為例，在情緒失調(diào)的病因下，出現(xiàn)肝氣不舒主證，若失于調(diào)治，氣郁可化火，由肝氣不調(diào)證化生肝火證，表現(xiàn)為急燥易怒，口干咽痛，大便干結(jié)，面部紅赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)之象，此時(shí)治療應(yīng)清泄肝火為主，方選龍膽泄肝湯或丹梔逍遙散為宜，而四逆散之劑雖理氣之力強(qiáng)，然無(wú)清肝泄火之功，故棄之不用。肝郁證也可出現(xiàn)氣滯導(dǎo)致血瘀之變證，表現(xiàn)出疾病性質(zhì)之變異，如氣滯之脹痛不現(xiàn)，隨病情變化，逐漸表現(xiàn)為血瘀之刺痛、絞痛、夜間為著等特點(diǎn)，治療以活血化瘀為主，方選復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯為宜，若仍以疏肝之柴胡、香附為主，則不能針對(duì)瘀滯之征，無(wú)力推動(dòng)瘀滯之血運(yùn)行，疾病無(wú)以向愈。認(rèn)識(shí)變證的意義不僅僅認(rèn)識(shí)疾病的多變性，更重要的是體味《內(nèi)經(jīng)》“治未病”的思想，在尚未出現(xiàn)變證之前，欲病救萌，防微杜漸，及時(shí)預(yù)防疾病的變化、變證的發(fā)生。

因此，在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中一定要強(qiáng)調(diào)變證的存在，尤其在治療上要具有治未病的思想，把疾病控制在萌芽中或是及時(shí)截?cái)嗖⌒暗膫髯兺緩?。只有正確地把握住變證，了解疾病的傳變規(guī)律，才能取得更好的治療效果。

4 結(jié)語(yǔ)

主證是某一時(shí)間段疾病的主要矛盾，兼證是與主證在同一時(shí)間出現(xiàn)的兼雜病證、利于全面掌握病情，變證是主證隨著時(shí)間而發(fā)生的演變，體現(xiàn)疾病多變性，三者結(jié)合才是認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)的最佳方法。

不論是本證、兼證還是變證，其發(fā)展都取決于3個(gè)條件，即邪氣的盛衰、體質(zhì)的強(qiáng)弱、治療是否及時(shí)合理。邪氣輕、體質(zhì)強(qiáng)、治療正確，則不易發(fā)生兼證、變證，否則易發(fā)生兼證、變證，甚至衍變成壞病、死證。本證為疾病發(fā)展的一般表現(xiàn)，兼證為隨著本證發(fā)展而發(fā)生的一種特殊的表現(xiàn)。在一個(gè)兼證中，本證的癥狀與兼發(fā)的癥狀是同一矛盾的兩個(gè)不同方面，即主要矛盾與次要矛盾兩方面。當(dāng)本證的表現(xiàn)成為矛盾主要方面時(shí)，疾病就按一定的傳遞的方向發(fā)展或處于相對(duì)穩(wěn)定的兼證階段；當(dāng)兼發(fā)癥狀成為矛盾的主要方面時(shí)，疾病的性質(zhì)就發(fā)生變化，成為變證。兼證是本證到變證過(guò)渡階段，也就是量變階段；本證到兼證再到變證，是一個(gè)由量變到質(zhì)變，引起矛盾轉(zhuǎn)化的過(guò)程。但這種量變能否延續(xù)或引起質(zhì)變，主要取決于疾病傳變的三個(gè)先決條件，因此本證、兼證、變證是既區(qū)別又聯(lián)系的同一疾病發(fā)展變化過(guò)程中的三個(gè)不同階段。只有正確認(rèn)識(shí)三證的關(guān)系，才能知常達(dá)變，了解主次，真正貫徹“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”和表里先后緩急的治療原則，方能更好的認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，以便更好的選方用藥，更利于疾病的治療。

因此，在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中一定要重視主證、兼證、變證三者的相互關(guān)系，以便正確認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，從而取得較好的治療效果。

（2012-03-27）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.035

1672-2779（2012）-11-0053-02

本文校對(duì)：蘇玲