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本刊編輯部

國(guó)醫(yī)大師李振華教授治療慢性萎縮性胃炎驗(yàn)案賞析※

高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟 451460）

胃脘痛；痞滿；中醫(yī)藥療法；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；國(guó)醫(yī)大師；李振華；萎縮性胃炎；驗(yàn)案

慢性萎縮性胃炎也稱萎縮性胃炎，是指胃黏膜表面反復(fù)受到損害后導(dǎo)致的黏膜固有腺體萎縮，甚至消失，黏膜肌層常見增厚的病理改變。由于腺體萎縮或消失，胃黏膜有不用程度的變薄，并常伴有腸上皮化生，炎性反應(yīng)及不典型增生。慢性萎縮性胃炎多由淺表性胃炎失治或誤治轉(zhuǎn)化而成，少數(shù)萎縮性胃炎可演變?yōu)槲赴?。?jù)報(bào)道，我國(guó)萎縮性胃炎的癌變率為2.55%。

慢性萎縮性胃炎以病情遷延，長(zhǎng)期消化不良為特征。主要表現(xiàn)為腹脹，稍微多食則腹脹更明顯，口淡無味，胃脘部隱痛不適，疲乏，消瘦，納差，貧血等，屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”、“胃脘痛”等得范疇。

國(guó)醫(yī)大師李振華教授，熟諳四大經(jīng)典，精通中醫(yī)理論，勤求古訓(xùn)，博采眾方，在用中醫(yī)藥治療各種疑難頑癥方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，特別是在治療慢性萎縮性胃炎方面療效卓著?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對(duì)本病因機(jī)證治的認(rèn)識(shí)和李老治療本病驗(yàn)案的賞析，冀以弘揚(yáng)李老學(xué)術(shù)思想，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對(duì)于本病的病因病機(jī)，董璐璐[1]等認(rèn)為是脾胃虛弱、健運(yùn)失司、轉(zhuǎn)輸失常的病理基礎(chǔ)及氣滯、痰凝、寒熱互結(jié)病理因素和病理改變。白家溫[2]等認(rèn)為本病多是因外邪犯胃，飲食不節(jié)、進(jìn)食粗糙或刺激性食物、嗜好煙酒，情志不遂、素體虛弱、勞倦內(nèi)傷、用藥不當(dāng)、久病體虛等原因，使脾胃氣滯，升降功能失常。其病位在胃。與肝脾有密切關(guān)系。本病初起在氣，久病則由氣及血，漸致氣虛血瘀，胃絡(luò)痹阻。劉翠霞[3]等認(rèn)為本病病變?cè)谄⑽?，但與腎密切相關(guān)，腎為先天之本，脾陽有賴于腎陽的溫煦與激化，腎陰又有濡潤(rùn)脾胃陰液的功能。因此，本病多伴有腎氣虛衰。吳東昆[4]認(rèn)為本病多因素體虛弱，氣血瘀結(jié)，飲食勞倦，外邪等因素，使脾胃升降失常所致。黃干初[5]等認(rèn)為本病多由慢性胃炎發(fā)展而來，究其病因，多為飲食不節(jié)，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱，運(yùn)化失司，寒濕痰濁內(nèi)生，久郁化熱；或外邪入侵，邪毒交結(jié)，化熱入里，熱寒錯(cuò)雜，痞阻中焦，升降失常；或情志失調(diào)，肝失疏泄，木郁克土，肝胃不和，氣機(jī)阻滯，血行不暢，瘀阻胃絡(luò)，凝結(jié)日久為本病。田澤民[6]也認(rèn)為本病病位在脾胃，與肝臟關(guān)系密切，多為本虛標(biāo)實(shí)。而李老認(rèn)為，本病雖以脾胃虛寒，肝氣犯胃、氣滯血瘀，飲食停滯為常見病因，但多是由于為病久延不愈，或溫?zé)岵幖八幬锏母弊饔煤膫戈幎隆?/p>

2 治則探幽

對(duì)于本病的治療，石愛偉[7]宜用疏肝和胃、健脾和胃、補(bǔ)腎和胃三法來治療。祁麗杰[8]針對(duì)本病的病理基礎(chǔ)，認(rèn)為主要應(yīng)以活血理氣、溫中養(yǎng)胃為主。陳建雄[9]等認(rèn)為治療宜重在疏肝理氣，活血化瘀；姚杰良[10]認(rèn)為治療宜針對(duì)不同病因，分別采取疏肝和胃、健脾益胃，清肝和胃、活血化瘀等法；丁家祥[11]等認(rèn)為根據(jù)“腎為胃之關(guān)”理論，治療本病宜從腎治胃，通過滋腎陽而養(yǎng)胃陰。因?yàn)槟I中所藏之真陰，乃諸陰液之本，亦為脾胃陰液生化之源。任世玉[12]認(rèn)為治療本病宜用補(bǔ)氣升陽、甘寒濡潤(rùn)、辛開苦降之法；文明峰[13]針對(duì)本病的病機(jī)特點(diǎn)和臨床特征，認(rèn)為宜采用養(yǎng)陰益胃為主，佐以益氣健脾治療。而李老認(rèn)為，本病多見于胃病后期，多為氣陰衰敗居多，治宜從益氣補(bǔ)陰入手，以酸甘化陰，益氣和胃為法。

3 方藥擷萃

對(duì)于本病的選方用藥，呂文亮[14]認(rèn)為應(yīng)運(yùn)用方證對(duì)應(yīng)原則來治療，在臨床分為藿香正氣散方證、干姜瀉心湯方證、香砂六君子湯方證、連枝飲方證、沙參麥冬湯方證等；王玉得[15]認(rèn)為宜用葉天士“養(yǎng)胃湯”（沙參、麥冬、玉竹、桑葉、石斛、白扁豆、甘草）治療。本方既能清胃火而生津液，又能防止滋陰之品助濕礙胃，是一劑比較理想的滋養(yǎng)胃陰的方劑；馬彩蘭[16]認(rèn)為，本病的病機(jī)特點(diǎn)為氣陰兩虛，胃脈瘀阻。治療關(guān)鍵在活血益氣化痰。常用自擬驗(yàn)方胃復(fù)丹治療，方中紅參、香茶菜具有行氣活血清熱解毒作用，能改善胃黏膜病變部位血液循環(huán)，消除炎癥，修復(fù)胃淺表黏膜，促進(jìn)黏膜再生的作用。而枳殼功能理氣化痰，消積除痞，既可防滋補(bǔ)之氣之弊，又有加強(qiáng)活血散瘀之功。任麗霞[17]認(rèn)為，治療本病選方用藥意在順其升降之性，通常有升舉、升清、升提得意思，常用藥有：升麻、天麻、黃芪、人參、桔梗等；降有肅降、降泄、下氣、下瘀、降氣、降逆、降痰等.常用藥有川牛膝、沉香、枳殼、陳皮、厚樸、旋復(fù)花、蘇子、半夏、檳榔等；周來興[18]認(rèn)為，治療本病用藥特點(diǎn)要針對(duì)臟腑特性和病機(jī)特點(diǎn)，宜燥潤(rùn)同用、升降同施、寒溫并治、補(bǔ)通結(jié)合，同時(shí)宜注意升之勿亢，降之勿陷，燥之勿剛，潤(rùn)之勿膩，溫之勿燥，清之勿寒，以達(dá)“中和之道”及“度”字，即陰陽平衡之理。郭楠[19]認(rèn)為，治本病宜用和胃化瘀湯，藥用黨參、炙甘草、佛手片、當(dāng)歸、焦山楂各10g，丹參、白花蛇舌草、白芍各15g，血竭末2g，炙甘草5g。趙琳[20]等認(rèn)為可用黃芪建中湯加減（黃芪30g，桂枝20g，白芍15g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)15g，丹參10g，木香10g，砂仁10g，生姜10g，大棗10g，甘草10g）。柳中全[21]在臨床上常用參芩化瘀湯，藥用：黨參、白芍各15g，茯苓、白術(shù)各12g，甘草4g，陳皮、蒲黃、五靈脂、刺猬皮各10g。伊?xí)t[22]等在臨床多喜用半夏瀉心湯收功。羅桂香[23]等通過實(shí)驗(yàn)研究證明，半夏瀉心湯主要是通過其有效成分黃芩來降低機(jī)體的TNF-a的含量，從而提高機(jī)體的抗感染、抗炎作用，這也是半夏瀉心湯治療本病的機(jī)制之一。

4 驗(yàn)案欣賞

王某，女，58歲，退休工人。1990年5月18日初診。

患者自述有5年的胃病史，3年前外院經(jīng)胃鏡確診“萎縮性胃炎”，各醫(yī)院多方治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，近日加重，遂來中醫(yī)科就診要求服中藥，患者形體消瘦，面色萎黃，胃腕痞滿不舒，有時(shí)隱痛，饑不欲食，勉強(qiáng)食后胃脘脹滿益甚，伴有口干舌燥，倦怠乏力，心慌氣短，舌質(zhì)紅光無苔，脈細(xì)數(shù)。辨證屬胃陰虛，胃失濡潤(rùn)和降，治宜酸甘化陰，益氣和胃。處方：

太子參15g，麥冬10g，五味子10g，白術(shù)15g，石斛15g，沙參15g，杭芍藥15g，烏梅10g，山藥15g，枸杞子10g，谷芽15g，竹茹10g，甘草10g。每日1劑，水煎服。

服藥9劑，胃脘痞滿、隱痛、饑不欲食、口干舌燥明顯好轉(zhuǎn)，精神好，欲思食，自覺病減去大半，繼服上方1個(gè)月，諸癥消失，食欲增加，活動(dòng)較前有力，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅潤(rùn)已生薄白苔，為鞏固療效，將上方化裁改配丸劑，又服2個(gè)月，癥狀和體征完全消失，食欲正常，體重增加2公斤，5個(gè)月隨訪無復(fù)發(fā)[24]。

5 大師心法

5.1 治病求本 益氣養(yǎng)陰 從李老調(diào)治本驗(yàn)案可以看出，脈證合參，當(dāng)為胃病日久，氣陰雙方。因病位在脾胃二臟，宗“太陰脾土，得陽始運(yùn)；陽明胃土，得陰自安；脾喜則燥，胃喜柔潤(rùn)”。之旨。結(jié)合本證病機(jī)，當(dāng)從益氣養(yǎng)陰并舉，太陰陽明同調(diào)。故李老在方中首先選用了氣陰雙補(bǔ)的各方生脈飲。方中太子參、麥冬、五味子三藥各有特性，太子參補(bǔ)氣養(yǎng)陰生津、麥冬三藥各有側(cè)重，相得益彰。一補(bǔ)一清一斂，共奏益氣養(yǎng)陰，和胃生津之功。脾氣健胃陰復(fù)則病因得降。

5.2 胃陰枯竭 酸甘化陰 本驗(yàn)案為胃陰枯竭重癥。胃為水谷之海，胃喜潤(rùn)而惡燥。本證雖為氣陰兩虛，但胃津耗傷太重，從而使胃失濡潤(rùn)和降而出現(xiàn)胃陰虛的一系列癥狀。故李老在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)，又配伍了烏梅、北沙參、石斛這三味藥。中醫(yī)認(rèn)為，苦寒相合則清熱瀉大，甘寒相合則滋水養(yǎng)陰，酸甘相合則生津化陰。烏梅味酸微澀性溫，既與沙參、石斛共擔(dān)酸目化陰之任；同時(shí)本驗(yàn)案又有心慌氣短等心肺陰虧，陰不斂陽，心氣浮越之證，而烏梅酸甘化陰的同時(shí)，又能收斂心肺之氣。故《本草經(jīng)疏》曰：“烏梅味酸，能斂浮熱，能吸氣歸元，故主下氣，除熱煩滿及安心也”。而沙參甘寒微苦，守而不走，能入胃清熱生津而強(qiáng)陰，退熱保胃以生氣，為養(yǎng)胃陰、退虛熱、生胃氣之要藥；石斛又是救胃生津之上品，徐究人曰：“石斛功能清胃生津，胃腎虛熱者最宜。夫肺胃為溫?zé)嶂氨胤钢?，熱邪灼津，胃液本易被劫。如欲清胃救津，自非用石斛之甘滋輕靈不為功”。胃陰得復(fù)，則津血豐盈，脈絡(luò)暢利，諸癥自消。

5.3 久病及腎 脾腎雙補(bǔ) 脾胃為后天之本，腎為先天之本。脾胃氣陰虧虛，日久窮必及腎。故李老在補(bǔ)益脾胃氣陰的同時(shí)，又根據(jù)先天和后天相互滋生、相互依存的關(guān)系，在方中配用了白術(shù)、山藥、枸杞子以脾胃同調(diào)。白術(shù)可健脾胃助其化源，山藥一藥而具補(bǔ)脾養(yǎng)胃、益肺固腎、養(yǎng)陰生津之功?！侗静菡吩唬骸吧剿?，能健脾補(bǔ)虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷”。而配用枸杞子，寓意更深，本品味甘氣平，質(zhì)地滋潤(rùn)，能補(bǔ)肝血、益腎精、扶陽氣、壯筋骨、潤(rùn)五臟，為養(yǎng)血補(bǔ)精之要藥，固腎強(qiáng)脾之上品。故《本草經(jīng)疏》曰：“枸杞子，潤(rùn)而滋補(bǔ)，兼能退熱，而專于補(bǔ)腎。潤(rùn)肺、生津、益氣、為肝腎真陰不足，勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”?！侗静菡芬苍唬骸拌坭?，味重而純，故能補(bǔ)陰，陰中有陽，故能補(bǔ)氣，所以滋陰而不致陰衰，助陽而能使陽旺”。脾腎得補(bǔ)，胃氣自復(fù)，陰津自固。氣陰復(fù)，胃絡(luò)充，則諸癥自消、

5.4 不榮則痛 和里緩急 中醫(yī)認(rèn)為，疼痛的原因，大多責(zé)之于“通則不痛，痛則不通”。但也有陰血虧虛，筋脈失濡，不榮則痛。從本驗(yàn)案方證可知，很顯然之疼痛當(dāng)屬氣陰虧虛，氣虛則脈絡(luò)失煦；陰虛則筋脈失濡而致。故李老用仲景《傷寒論》各方芍藥甘草湯以治之，本方是治療氣血不和之腹痛、筋脈攣急效果很好的方子。方中白芍味酸性寒，能補(bǔ)能瀉，補(bǔ)肝血、斂肝陽、疏脾土、調(diào)肝血以緩攣急，可健脾柔肝，緩急止痛；甘草可補(bǔ)益脾胃，和中緩急。二藥合用，共奏酸甘化陰，斂陰和血，解痞止痛之功。

5.5 順其升降 養(yǎng)胃和中 由于脾胃位于中焦，職司升降。脾胃氣陰虧虛，?？芍律凳尽９世罾厢槍?duì)脾氣以升為和，胃氣以降為和之臟腑特性，在方中配用了竹茹、谷芽這兩味藥物。竹茹體輕微寒，味苦而甘，清胃瀉膽而不傷中，開郁降氣而不伐脾，去實(shí)邪不傷正，清邪熱不化燥，為和降胃氣之良品。故《藥品化義》曰：“竹茹，輕可去實(shí)，涼能去熱，苦能降下，清熱痰，為寧神開郁佳品”而谷牙具去發(fā)之性，善啟清陽以助氣化，消壅滯而降濁逆，能快脾胃、益消化、下滯氣、和中州，其性緩和，有消而不傷正的特點(diǎn)。故《本草綱目》曰：“快脾開胃，下氣和中，消食化積”。二藥相伍，升降相因，相輔相成，故奏功獨(dú)勝。

綜上所述，可以看出。李老治此案辨證精心，配伍縝密，用藥巧妙。全方甘寒相配，酸甘相合，升降相因，輕靈清透，補(bǔ)而不膩，行而不散，潤(rùn)而不涼，通而不瀉，故療效卓著。藥進(jìn)9劑，諸癥大減，后稍事調(diào)理，竟收全功，堪稱匠心獨(dú)運(yùn)。

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（2012-04-28）

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.002

1672-2779（2012）-11-0004-03

本文校對(duì)：韓世輝