程莉莉，張秀月，張成普

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004)

大量研究證實耐藥菌等病原菌會通過手，污染的血液、體液、分泌物與排泄物等污染環(huán)境，長期的環(huán)境清潔不足，使醫(yī)院環(huán)境成為病原體的重要儲存庫。一位新住院的患者很可能會感染之前入住該病床的住院患者同樣的病原體。清潔的醫(yī)療環(huán)境是降低院感發(fā)生的根本，不潔的醫(yī)院環(huán)境增加醫(yī)院感染風險[1]。2016年《WHO關于國家和急癥醫(yī)療機構層面的感染預防和控制核心措施指南》指出，清潔、符合衛(wèi)生要求的環(huán)境是有效的感染防控項目的核心組成部分[2]?！妒澜缧l(wèi)生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南(2017)》的第六項核心推薦措施中強調(diào)了環(huán)境清潔的重要性，專家組建議需確保CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者的周邊臨近區(qū)域(即“患者區(qū)域”)環(huán)境清潔方案的依從性[3]。衛(wèi)生保潔人員(Environmental Services Workers,ESWs)負責實施每日清潔并保持醫(yī)院環(huán)境(包括患者區(qū)域)的清潔，其在感染發(fā)生鏈中起著非常重要的作用。執(zhí)行保潔工作的保潔人員對清潔工作重要性的認識和態(tài)度，是否制定可操的、規(guī)范的清潔工作流程與清潔工具使用說明等，都會影響清潔效果。加強保潔人員對清潔工作認知與態(tài)度等行為決定因素研究，依據(jù)行為決定因素特點，采取有效綜合干預措施[4-5]，對于提高保潔人員工作效果，進而提高環(huán)境清潔度，降低醫(yī)院感染風險具有重要意義。

1 評估保潔人員工作態(tài)度

1.1 保潔人員工作態(tài)度的重要性

薛菊蘭[6]等的研究中指出，“知-信-行”理論是研究人的行為學的基本理論。行為改變是目標，為達到行為改變，必須有“知” (知識和學習)作為基礎，有“信” (正確的信念和積極的態(tài)度)作為動力，也就是說，知識是行為改變的必要條件，態(tài)度是行為的前奏，要轉變行為必先提升知識，轉變態(tài)度。

Xu Hong等[5]通過雙盲法比較感控專職人員和保潔人員的清潔效果，發(fā)現(xiàn)工作態(tài)度會明顯影響到工作的效果。因為保潔人員沒有按照環(huán)境清潔流程需要的正確的S形擦拭，也沒有嚴格按照濕巾的使用說明使用濕巾，例如會使用一塊濕巾擦拭多個物表，結果導致3處標志微生物陰性的物體表面擦拭后出現(xiàn)陽性結果。通過此項研究可以發(fā)現(xiàn)，保潔人員對其工作的重要性認知的不足會導致在操作流程執(zhí)行上出現(xiàn)問題。

1.2 糾正保潔人員的工作態(tài)度

保潔人員工作的態(tài)度直接決定了其清潔工作的效果，是改進環(huán)境清潔的一個重要策略。改變保潔人員的工作態(tài)度的一個重要內(nèi)容就是要向保潔人員說明醫(yī)院內(nèi)保潔工作的重要性：醫(yī)院內(nèi)的保潔工作不單單是保證環(huán)境清潔，更重要的是清潔是保障患者安全的重要措施之一。

Matlow等[4]采用高頻接觸點微生物采樣結果作為基線數(shù)據(jù)，實行的干預措施包括對保潔人員工作態(tài)度進行評估及糾正，并進行感控知識方面的教育培訓，結果顯示干預后的環(huán)境污染率顯著改善。保潔工作崗位的責任意識教育也是改變態(tài)度的一個重要手段，要求保潔人員要做好吃苦耐勞的精神準備，在工作中應端正工作態(tài)度，踏踏實實，嚴格按照工作流程和規(guī)范做好保潔工作。

2 規(guī)范制度，標化操作規(guī)程

2.1 規(guī)范制度，確定保潔人員工作要求

保潔人員若工作不當，會造成醫(yī)院感染性疾病的交叉?zhèn)鞑?。依?jù)《醫(yī)療機構環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[7]等規(guī)范、標準的要求，結合醫(yī)院實際情況，制定規(guī)范的保潔工作制度與流程，保潔人員工作職責，嚴格按照規(guī)范制度，對保潔人員的清潔、消毒工作實施規(guī)范化的管理。

2.2 標化操作規(guī)程，確定保潔人員工作內(nèi)容

保潔人員負責日常常規(guī)的清潔消毒工作，保持醫(yī)院環(huán)境高水平衛(wèi)生。根據(jù)環(huán)境風險等級和清潔等級要求制定標準化清潔操作標準規(guī)程[7]，對于提高保潔人員清潔消毒效果有很大幫助，具體內(nèi)容包括對不同類型房間(從嚴重污染到最清潔房間)的清潔與消毒工作流程、作業(yè)時間和頻率、使用的清潔劑與消毒劑名稱、配置濃度、作用時間以及更換頻率，遵循清潔單元化、清潔工具分區(qū)使用，實行顏色標記，對精密儀器設備表面進行清潔與消毒時選擇合適的清潔和消毒產(chǎn)品等。

3 高效的結構化教育培訓

3.1 全面的培訓內(nèi)容

詳盡的、條理清晰的培訓內(nèi)容可以有效幫助保潔人員改進工作效果[8-10]?！禬HO醫(yī)院感染預防與控制實用指南》中提到保潔人員應有對應持續(xù)的培訓計劃，強調(diào)個人衛(wèi)生、洗手頻率、認真洗手的重要性，以及清潔方法(如房間清潔順序、正確使用設備、清潔劑稀釋等)，還必須了解房間污染的原因以及如何減少污染，包括消毒劑的使用方法[3]。

Xu等[5]通過雙盲法實驗發(fā)現(xiàn)保潔人員沒有按照S形正確擦拭，也沒有嚴格按照濕巾的使用說明使用濕巾，而這些錯誤操作會增加病原菌發(fā)生交叉?zhèn)鞑サ娘L險。但在經(jīng)過一系列有效培訓后，保潔工作效果明顯改善。Jennings等[8]通過采取定期培訓的方法，要求保潔人員了解環(huán)境消毒的知識，內(nèi)容包括標準預防，交叉?zhèn)鞑?，清潔技術，終末消毒等，并對其保潔工作效果及時反饋，結果保潔人員對環(huán)境清潔的效果得到了明顯的改進。

3.2 高效的培訓方式

Martin等[11]采用5種綜合教育策略與手段制定培訓計劃，包括講者與接受培訓者互動系統(tǒng)(ARS)、視頻演示、現(xiàn)場示范、角色扮演和圖片，用來說明環(huán)境清潔相關概念，形象地描述說明院感防控策略的基本原理，研究結果顯示清潔工作質(zhì)量得到提高。

保潔人員的文化程度一般較低，在接受和理解方面存在不足，而視頻和圖片形式的培訓，可以很直觀地展示正確的操作流程，易于接受和學習。高效的培訓方式可以提高教育培訓的效果。環(huán)境清潔消毒的效果同醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率一樣，均需要定期進行有效培訓。同時結合清潔工作質(zhì)量管理，對清潔工作存在問題進行分析，并將應對方式以簡明、直觀的方式進行反饋、再培訓，會有助于提升培訓效果，并使清潔工作質(zhì)量得到持續(xù)性。

3.3 適宜的培訓頻率

培訓頻率過高，會增加保潔人員的反感，并耗費大量的人力與時間等管理成本；培訓頻率過低，則無法達到傳播知識、改進工作態(tài)度從而改進清潔行為并最終提升清潔質(zhì)量的目的。培訓頻率掌控的恰到好處，可以在提高工作效果基礎上，最優(yōu)化培訓成本。但現(xiàn)有文獻中，對于培訓頻率問題的建議均是定期培訓，沒有細化具體的培訓頻率推薦。在實際的管理工作中，各級管理人員可結合清潔工作質(zhì)量檢查存在問題情況、保潔工作總體工作安排、季節(jié)性工作特點、新的感控規(guī)范的發(fā)布以及新開展的感控措施要求清潔流程進行相應改變等情況時，開展以任務為導向的培訓。恰當?shù)呐嘤栴l率既可及時滿足保潔人員改進工作的目的又最優(yōu)化培訓成本。

4 環(huán)境監(jiān)測結果反饋

有效的監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)環(huán)境清潔中需要改進的問題；而及時向相關人員反饋監(jiān)測結果，可以有效提高監(jiān)測效果，保持清潔工作高水平依從性[9-10]。監(jiān)測是一個持續(xù)的過程，它需要評價干預效果，證實預防策略，確定是否達到目標。采用PDCA循環(huán)機制，不斷制定和監(jiān)測新的干預措施，從而達到監(jiān)測的最終目的：提高清潔消毒效果，減少感染發(fā)生。

4.1 ATP熒光微生物檢測法

三磷酸腺苷(Adenosine Triphosphate，ATP)是一種存在于地球上所有生物體內(nèi)的物質(zhì)，包括動物、植物、細菌、酵母和真菌等。ATP檢測是利用螢光素發(fā)光原理，若有ATP與熒光素接觸，熒光素會發(fā)出熒光，光子的數(shù)量與ATP量成正比，被測樣本所含細菌等微生物的數(shù)量與所含的ATP值以及ATP值與發(fā)光值之間存在一定的函數(shù)關系，因此通過檢測發(fā)光值即能得到被測標本所含細菌等微生物含量。ATP生物發(fā)光技術為表面衛(wèi)生檢測提供了快速、精確的檢測方法，該檢測方法反應靈敏，即時顯示結果，具有操作簡便、快捷、結果可靠等優(yōu)點[12]。

Reese等[13]使用ATP檢測發(fā)現(xiàn)患者使用的設備，如血壓監(jiān)測裝置、溫度計、脈搏血氧計、超聲波儀器、心電圖、膀胱掃描儀等，在使用前后均沒有做到及時的清潔消毒，于是他們實施標準清潔流程計劃，用ATP檢測清潔質(zhì)量并及時反饋，清潔工作得到持續(xù)改進。在實施這一質(zhì)量改進項目16周后，研究者發(fā)現(xiàn)這些設備在不同患者使用前后均可以做到及時清潔消毒，ATP檢測結果也保持在較低的水平。筆者在感控工作實踐中，采用ATP檢測法對成人重癥監(jiān)護病房及新生兒重癥監(jiān)護病房進行檢測，選取環(huán)境中醫(yī)護人員日常工作的高頻接觸點，及時發(fā)現(xiàn)了工作中環(huán)境受污染風險高的接觸點位置及保潔人員日常工作容易疏漏的清潔點，加以干預，結果提高了其清潔的效果。

4.2 熒光標記法

熒光標記法是在保潔人員實施清潔工作前，在目標清潔部位使用熒光筆預先標記，清潔后借助紫外線燈檢查熒光標記是否被有效清除的方法，通過計算有效熒光標記清除率來考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量，有高效、省時、省成本的優(yōu)勢。

Marek等[14]的實驗結果顯示使用熒光標記法結合清潔后的遺漏點反饋和教育培訓，可以有效改進清潔的效果。在筆者的感控工作實踐中，使用熒光標記法對病房內(nèi)高頻接觸點進行標記并將清潔后遺漏點進行及時反饋的方法，不但有效地提高了清潔的效果，也對保潔人員日常工作重點和工作流程起到了干預了效果，進而提高了整體的清潔效果。

醫(yī)療環(huán)境的污染源各種各樣，而污染的醫(yī)療環(huán)境會增加醫(yī)院感染交叉?zhèn)鞑サ娘L險?，F(xiàn)在已經(jīng)有充足的證據(jù)證明醫(yī)務人員受污染的手會將病原菌傳播到周圍環(huán)境中，被污染的環(huán)境便成為了病原菌的儲存庫[15-17]。在重視提升手衛(wèi)生依從性的同時，加強被污染的環(huán)境及儀器設備表面等清潔工作同樣是防控醫(yī)院感染最重要的一環(huán)。清潔的醫(yī)療環(huán)境是降低醫(yī)院感染發(fā)生的根本要素之一。

在管理實踐中，保潔人員工資待遇低、人員流動大，對于系統(tǒng)提升清潔工作需要的必要知識、積極的態(tài)度造成很大的困難和干擾。醫(yī)院管理者應建立清潔工作流程標準與質(zhì)量考核標準，并對于工作強度大的部位的保潔人員，如重癥監(jiān)護室等的保潔人員在工資等待遇上給予優(yōu)惠傾斜政策，保證其合理收入，結合具體的獎懲機制，有助于改善保潔人員的工作態(tài)度及隊伍的穩(wěn)定性。提高保潔人員整體工作水平，可以有效提高環(huán)境清潔度，進而降低醫(yī)院感染率。

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