郭傳驥，郭啟勇

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽市 110004)

黨的十八大以來，全民醫(yī)保制度取得了突破性進展和歷史性成就。為了進一步落實《關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革指導(dǎo)意見》，2017年9月全國醫(yī)療保險工作座談會暨深化支付方式改革部署會上強調(diào)當(dāng)前仍然要把支付方式改革放在全民醫(yī)保改革的關(guān)鍵位置，以深化醫(yī)保支付方式改革為契機，全面部署醫(yī)保工作，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，加速我國醫(yī)改進程。

醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療改革中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化過程中具有舉足輕重的作用[1]，其將影響到中國新一輪醫(yī)改能否成功，同時也牽涉醫(yī)療機構(gòu)、各大醫(yī)院及全民的利益。尋求高效、合理、快速的醫(yī)保支付方式是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系的重點和難點。醫(yī)療服務(wù)體系是由具有多層次、多類別、多功能的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)群體所組成，以滿足全體居民的健康需求為主要功能，是具有相互競爭，又相互協(xié)作的利益共同體[2]。我國的醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系在長期摸索過程中，已取得了一定的成就，但同時仍存在著醫(yī)療費用不合理、醫(yī)療資源配置不均、多元主體分工不明等問題[3]。美國、英國等國家的醫(yī)保支付模式和醫(yī)療服務(wù)體系經(jīng)過長期不斷探索的發(fā)展演變，積累了豐富的經(jīng)驗，并且各具特色。因此，本文通過查閱、整理醫(yī)保支付方式和醫(yī)療服務(wù)體系的國內(nèi)外最新文獻，從國際視角出發(fā)，研究美國、英國、德國、日本的醫(yī)保支付方式、醫(yī)療服務(wù)體系，結(jié)合我國現(xiàn)有的醫(yī)療現(xiàn)狀，提出適合我國醫(yī)改國情的建議和策略，這對縮短我國醫(yī)保改革的進程，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系，具有重要的指導(dǎo)意義。

1 美國等國家的醫(yī)療支付方式

目前國際上存在針對醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)療支付方式分別是：按服務(wù)項目付費(Fee for Service)、按總額付費(Scale Payment)、按人頭付費(Capitation)、按服務(wù)單元付費(Service Unit)和按病種付費(Diseases Related to Groups)。其中按病種付費方案，是由耶魯大學(xué)研究者于20世紀(jì)70年代提出來的,并在新澤西州和馬里蘭州的公立和私立醫(yī)療保險中進行了試點。這種費用測定主要包括三個要素：病種權(quán)重、基線費率和調(diào)整因子。依據(jù)大量的臨床數(shù)據(jù)，用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)[4-6]。不同的支付方式有不同的利和弊，在不同的國家、區(qū)域，不同的年代，醫(yī)保支付方式會有不同的選擇。不同醫(yī)保支付模式的利弊見表1。

(1)美國的醫(yī)保支付方式改革歷經(jīng)了漫長的演變過程。最初美國采用以治療項目實際成本為基礎(chǔ)的后付制方式。后付制是指患者在醫(yī)療服務(wù)完成之后支付費用，也叫按項目付費。這種模式所產(chǎn)生的激勵機制是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)增升服務(wù)量，導(dǎo)致過度的醫(yī)療服務(wù)。這種“供方誘導(dǎo)過度醫(yī)療”的局面促使醫(yī)療費用急劇上漲，醫(yī)保支付費用從1967年的30億美元增長到1983年的370億美元。為了遏制醫(yī)療費用的上漲趨勢，1983年10月，美國政府實施了醫(yī)保支付制度的改革，推行預(yù)付制支付系統(tǒng)(prospective payment system,PPS)。預(yù)付制是指在治療前預(yù)先設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，包括按人頭付費、單病種付費、疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等。經(jīng)過40多年的不斷探索，美國逐漸建立了以DRGs為主要支付方式的復(fù)合支付模式，平衡了不同支付方式的利和弊。美國醫(yī)保支付模式從后付制向預(yù)付制的實施是美國醫(yī)改史的一個里程碑式的成功轉(zhuǎn)變，尤其DRGs/PPS的出現(xiàn)，從實質(zhì)上控制了醫(yī)療費用的上漲，提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，受到醫(yī)保機構(gòu)的重視[7-9]。 隨著其改革取得的進展， 以DRG為核心的新醫(yī)保支付制度也在世界各主要發(fā)達國家中得到廣泛實施。

(2)英國的支付制度隨著其國家衛(wèi)生服務(wù)體系(National Health Service,NHS)的改革而不斷發(fā)生變革，《2012年健康與社會保健法案》中規(guī)定，NHS委托服務(wù)理事會(NHS Commissioning Board,NHS England)和獨立監(jiān)管機構(gòu)(Monitor)共同負(fù)責(zé)NHS 服務(wù)價格的制定與支付權(quán)限。前者負(fù)責(zé)國家層面，制定統(tǒng)一價格和支付范疇，后者負(fù)責(zé)資金和財務(wù)的監(jiān)管，是獨立的監(jiān)管機構(gòu)。各地的臨床委托服務(wù)組織(Clinical Commissioning Groups，CCGs)負(fù)責(zé)各地具體的服務(wù)和支付工作[10]。

英國大部分的衛(wèi)生保健服務(wù)是各地CCGs委托購買的。地方CCGs為當(dāng)?shù)厝丝谫徺I服務(wù)時，對不同類型的服務(wù)采取不同類型的支付方式，每一種支付方式又輔以相應(yīng)的績效考核措施來保證服務(wù)質(zhì)量。對初級衛(wèi)生保健服務(wù)是采用按人頭支付為主，按質(zhì)量結(jié)果支付為輔。目前，按人頭支付費用約占全科診所收入的75%，績效收入約占20%，特殊服務(wù)費用約占5%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)包括慢性病、康復(fù)、非急性期的診治等服務(wù)。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支付主要是總額預(yù)付為主。NHS醫(yī)院服務(wù)包括?？苹蚣痹\服務(wù)，一般要通過轉(zhuǎn)診才能轉(zhuǎn)入。2005年，英國全面推行按結(jié)果支付為主的付費體系。按結(jié)果支付體系是根據(jù)病人和服務(wù)類型將費用類似的醫(yī)療活動進行編碼，形成了不同的醫(yī)療服務(wù)資源組(Healthcare Resource Groups,HRG),是基于醫(yī)療活動的支付，因此，英國形成了其特有的支付體系。目前NHS國家價格體系共有1300個HRG。同時，還采取按績效支付為輔的支付方式。但由于初級衛(wèi)生保健服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支付方式激勵服務(wù)提供者盡量減少服務(wù)提供，這與NHS的將服務(wù)重點轉(zhuǎn)移到社區(qū)和家庭的整體目標(biāo)不一致。因此，“康復(fù)與增能模式”的引進為解決這一問題提供了可能[11]。將一些住院服務(wù)患者進行急慢分治，把非急性期的服務(wù)轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院進行支付。

(3)德國有一套較為完善的醫(yī)療保險管理體系，是典型的社會保險型國家,大約90%參保者的醫(yī)療保險費用由社會醫(yī)療保險支付[12]。德國通過借鑒美國與澳大利亞已經(jīng)成熟的DRGs支付制度,并結(jié)合本國醫(yī)保，探索出適合德國的DRGs(German-DRG)支付制度。20世紀(jì)70—90年代德國實施的是醫(yī)?？傤~預(yù)算制度，1998年后開始實施按病種付費,G-DRG的實施具有漸進性的特點，其分為四個階段:準(zhǔn)備階段、預(yù)算中立階段、基準(zhǔn)費率整合階段和全面實施階段。2000—2002年引入全覆蓋DRGs付費體系；2003年醫(yī)院自愿選擇參加DRGs制度，2004年強制采用G-DRG系統(tǒng)；2005—2009年州內(nèi)每年調(diào)整基準(zhǔn)率，減少DRG造成的費用差異，2010年各州內(nèi)同一疾病基準(zhǔn)率統(tǒng)一，全面實施DRGs[13]。這支付體系的產(chǎn)生得益于德國政府協(xié)調(diào)醫(yī)療保險中各方利益的平衡和政府監(jiān)管與行業(yè)監(jiān)管并重的思想[14]。

表1 不同醫(yī)保支付方式的利與弊

由法定醫(yī)療保險協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會和醫(yī)院協(xié)會共同組成的“醫(yī)院支付系統(tǒng)研究中心”(Institute for the payment system in Hospital,InEK)是德國實施DRGs的主要機構(gòu)，職責(zé)為建立DRG疾病分組規(guī)則及編碼規(guī)則，確定DRG的費用支出權(quán)重[13]。德國的G-DRG 實施過程緩和，各利益均衡且相互配合和制約，是成功的DRGs轉(zhuǎn)型國家[15]。

(4)日本醫(yī)療費用的支付方式是在依據(jù)美國DRGs的基礎(chǔ)上，研制開發(fā)適合本國國情的疾病診斷分組DPC(Diagnosis procedure combination),并在DPC基礎(chǔ)上對部分醫(yī)療服務(wù)實施了定額支付方式。1998年，日本厚生省在10所國立醫(yī)院開展了基于疾病診斷分組，被稱為DPC，并于2003年開始在82家特定機能醫(yī)院(相當(dāng)于我國的三級甲等醫(yī)院)實施了在DPC基礎(chǔ)上的醫(yī)療費用定額支付方式，2004年和2006年又分別進行了修訂，形成了具有日本特色的DPC體系，稱為日本版的DRG/PPS[16]。支付系統(tǒng)不僅能提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，還可以有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，同時在制定醫(yī)療費用支付方式時，能合理評價醫(yī)生的診療技術(shù)，對高新醫(yī)療技術(shù)的使用給予合理的補償。

各國根據(jù)自身管理能力和市場需求對醫(yī)保支付模式有不同的選擇。目前醫(yī)保支付方式的改革趨向成熟、合理和全面。不同國家及地區(qū)的醫(yī)保支付方式見表2。近年來,醫(yī)保支付改革逐漸轉(zhuǎn)變成以DRG為主的復(fù)合支付方式。Robinson提出,混合支付方式可以避開單純后付制和預(yù)付制的缺陷[17]。例如美國推行的DRGs也僅僅包括了大約80%的病種，其他20%的病種還必須通過其他方式，如按服務(wù)項目付費來解決。盡管各國的支付系統(tǒng)都是以DRG為主的復(fù)合支付方式，但各國的DRG系統(tǒng)的設(shè)計略有不同。英國是根據(jù)本國國情設(shè)計的，德國則引入美國的DRG系統(tǒng)進行修改而成，日本是在美國DRGs的基礎(chǔ)上自主研發(fā)適合本國國情的DRG/PPS。相對來說，歐洲多個國家的DRG系統(tǒng)發(fā)展更為完善，病種更加精細，英國2012年有4 400種，美國有750種[18]。總的來說，預(yù)付制方法正逐漸成為付費方式的主流，其既能調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方參與風(fēng)險管理的積極性，又容易達到控制費用增長的目的。

表2 不同國家的醫(yī)保支付方式

2 美國等國家的醫(yī)療服務(wù)體系

醫(yī)療服務(wù)體系是由具有多層次、多類別、多功能的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)群體所組成，以滿足全體居民的健康疾病需求為主要功能，各國的醫(yī)療服務(wù)體系各不相同。

(1)美國的醫(yī)療服務(wù)體系是由公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院和私立營利性醫(yī)院所組成，具有高度的市場化性質(zhì)。各類醫(yī)院性質(zhì)分明，功能相互補充。市場化的美國醫(yī)療服務(wù)體系包括基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生中心，其職責(zé)為居民的醫(yī)療保健服務(wù)；各類公立醫(yī)院或私立醫(yī)院，負(fù)責(zé)基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診或疑難雜癥的診治。一般情況下患者就醫(yī)首選基層診所，由診所醫(yī)生決定是否需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。美國醫(yī)療衛(wèi)生體系具有“三高一低”特點，即投入高、費用高、質(zhì)量高和總體績效低[10]。美國是全球醫(yī)療保健投入最高的國家。

美國的醫(yī)療保障體系包括私人商業(yè)醫(yī)療保險，政府醫(yī)療保障和由州、市和縣等地方政府衛(wèi)生機構(gòu)對低收入者，失業(yè)和無保險者提供的醫(yī)療服務(wù)保障，其中以商業(yè)醫(yī)療保障為主。美國醫(yī)療服務(wù)體系整合開始于20世紀(jì)20年代末。1929年，加利福尼亞州出現(xiàn)了第一個Ross-Loss醫(yī)療集團，二戰(zhàn)以后，隨著全國的醫(yī)療費用不斷上漲，出現(xiàn)了以社區(qū)為基礎(chǔ)的藍十字會和藍盾協(xié)會計劃[10]。從20世紀(jì)70年代開始，為了解決醫(yī)療費用上漲過快和服務(wù)質(zhì)量問題，以及DRGs支付政策的引入，美國的醫(yī)療機構(gòu)之間不斷重組和整合，管理性醫(yī)療組織不斷出現(xiàn)。近些年，美國的醫(yī)療服務(wù)體系逐漸向管理型、整合型、集團化方向發(fā)展[19]。

(2)英國是實行以國民稅收為主的服務(wù)體系。NHS醫(yī)療服務(wù)體系的建立與支付制度是密不可分的，通過有效的經(jīng)濟激勵提高醫(yī)療服務(wù)效率和改革服務(wù)模式，不斷完善資源合理配置[11]。20世紀(jì)60年代后期，英國衛(wèi)生部發(fā)布了“綠皮書”，提倡由NHS提供的保健服務(wù)和由地方行政部門提供的社會服務(wù)相結(jié)合，按照區(qū)域規(guī)劃進行整合。經(jīng)過多次改革后，1997年，布萊爾政府出臺了《新全面衛(wèi)生服務(wù)》(New NHS)及隨后的初級保健法案，之后醫(yī)療體系進行不斷整合。NHS要求整合后的醫(yī)療聯(lián)合體為其醫(yī)療活動和服務(wù)質(zhì)量負(fù)責(zé),各醫(yī)療機構(gòu)之間界定了各自的共同職能和責(zé)任。目前英國NHS正在大力發(fā)展以人為中心的整合型保健服務(wù)方式，例如慢性病的診治，需要衛(wèi)生體系內(nèi)部各層次服務(wù)機構(gòu)之間無縫隙的相互協(xié)作[10]。英國限制居民自由就醫(yī)，強制執(zhí)行患者轉(zhuǎn)診制度，逐級轉(zhuǎn)診制度的建立緩解了醫(yī)院服務(wù)的壓力。

(3)德國在全世界范圍內(nèi)率先建立了社會保障制度。1883年德國通過立法制定《醫(yī)療保險法》，以社會健康保險制度(Social Health Insurance,SHI)和國家健康保險制度(National Health Insurance)為特征，全民強制性醫(yī)保。歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，現(xiàn)日趨成熟、完善與規(guī)范。德國的社會保險模式具有強制性、穩(wěn)定性、靈活性和多樣性等特點[20]，健全的醫(yī)療體系和完備的服務(wù)層次在發(fā)達國家中都是一流的，在全世界范圍中最具代表性[15]。德國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系布局均衡，衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)差別不大，參保人在不同的地區(qū)可以享受同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；全民享受服務(wù)待遇均衡，低收入、失業(yè)人群也有醫(yī)療保障；保障范圍寬，基本上涵蓋所有疾病的診治及預(yù)防。因此，德國完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系使不同群體在不同的地區(qū)基本可以達到同等的醫(yī)保待遇，這種均衡性服務(wù)保障了社會的穩(wěn)定。

(4)日本是一個醫(yī)療體制健全、醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平高、醫(yī)療保障實行全民覆蓋的發(fā)達國家，社會保障體系較為完備。1960年頒布的《健康保險法》規(guī)定全民參與醫(yī)療保險制度。日本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)主要由醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)兩部分構(gòu)成，初級醫(yī)療以私人診所為主,主流運作形式為合伙開業(yè)，住院服務(wù)以非盈利醫(yī)療機構(gòu)為主。日本實行自由就醫(yī)制度，但不像德國、英國等國家，日本尚沒有建立簽約家庭醫(yī)生和轉(zhuǎn)診的激勵機制[21]。

3 我國的醫(yī)療支付模式和服務(wù)體系與其他國家的差異

3.1 醫(yī)療支付模式不同

我國在社會保障制度建立之前采取的是按項目付費的方式。通過長期的運行，其弊端日益顯現(xiàn)。2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年420元，是2008年改革前的5倍多[22]。2009—2014年城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用平均增長率分別達到19.9%和41.6%[23]。隨著醫(yī)療服務(wù)需求的增加以及人口老齡化等因素，我國的醫(yī)療保險基金風(fēng)險加大，個人醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)加重。控制醫(yī)療費用的快速增長是醫(yī)保改革的重要方向，而醫(yī)保支付模式的改革又是控制醫(yī)療費用增長的重要方式。近年來，各地醫(yī)保部門在采取合理有效的支付方式上進行了積極的探索，一些城市與地區(qū)已嘗試進行多種付費方式相結(jié)合的付費制度，且初見成效。2011年，北京率先開展了支付方式的改革，選擇了6家醫(yī)院試點了108個DRGs組，最終形成《全國按病種收(付)費目錄》，包括104個病種[24]。李大奇、范玉改[22]的研究通過對開展新農(nóng)合支付方式改革的四個典型地區(qū)進行調(diào)研、收集數(shù)據(jù)及分析，發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)不同支付方式的組合可以有效地控制醫(yī)療費用上漲、降低患者醫(yī)療費用。這與王振宇等[25]、謝春艷等[26]的研究結(jié)論一致。因此，合理運用支付方式組合是支付方式改革的關(guān)鍵，也是今后醫(yī)保支付方式改革發(fā)展的方向。我國與其他國家醫(yī)保支付模式不同，其他國家，醫(yī)生以項目付費為主，醫(yī)院以DRG為主，而我國未做區(qū)分，住院支付主要采用總額預(yù)算和DRG,門診主要采用按項目付費和按人頭付費為主。我國在醫(yī)?？刭M與深化改革等因素推動下,DRGs的支付方式逐漸得到認(rèn)可與推廣,因此,適合本地的復(fù)合支付模式將是未來的發(fā)展方向。

我國臺灣地區(qū)的健康保健支付方式涵蓋面較全，定點醫(yī)療機構(gòu)約占全區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的92%，在支付方式上以總額預(yù)算下的按量計酬為主，同時配合采取診斷相關(guān)分類等其他支付制度。在支付標(biāo)準(zhǔn)上，提倡逐級轉(zhuǎn)診制度，通過激勵機制向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜、向轉(zhuǎn)診的患者傾斜，從而合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.2 醫(yī)療服務(wù)體系和籌資模式不同

從國際趨勢來看，分級診療是當(dāng)前較優(yōu)的服務(wù)模式。外國一般根據(jù)各國不同的醫(yī)療支付方式以及不同的醫(yī)療服務(wù)供給制度有各自不同的分級診療模式。如英國依托立法強制執(zhí)行社區(qū)首診制和轉(zhuǎn)診制；德國是依靠嚴(yán)格的醫(yī)療保障制度實行逐級轉(zhuǎn)診制度。當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)體系普遍存在衛(wèi)生資源布局不合理、分工不明確、基層醫(yī)療力量薄弱等問題，分級診療是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的有效途徑，而我國目前的分級診療模式是在探索階段。上海制定了家庭醫(yī)生制度，構(gòu)建分級診療模式；青海出臺了《城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分級診療制度》[27]；甘肅省試點新農(nóng)合分級診療等[28]。分級診療模式在取得一定成績的時候，也暴露了一些問題。如在基層社區(qū)從事醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人才缺乏；基層醫(yī)生技術(shù)能力薄弱；對全科醫(yī)生的經(jīng)濟補償機制不完善；政府缺乏制定有效的激勵機制等。這些問題極大地阻礙著分級診療的發(fā)展。付強[29]的研究表明在當(dāng)前醫(yī)改條件下，合理地解決“基層接得住，醫(yī)保能報銷，患者真受益”三個關(guān)鍵性的問題才能真正地促進分級診療模式的建立。林楓[30]認(rèn)為應(yīng)堅持“三醫(yī)聯(lián)動”的主導(dǎo)思想，對不同的醫(yī)療機構(gòu)實行補貼的醫(yī)保支付方式，從而促進分級診療的推進。

從籌資結(jié)構(gòu)來看，英國以稅收為主，德國、日本以社會保險為主，美國以商業(yè)醫(yī)療保障為主。我國的醫(yī)保以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、商業(yè)健康保險為補充的醫(yī)保制度體系，覆蓋率達95%以上。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由社會保障部門主管，新農(nóng)合由衛(wèi)生部門主管，三者籌資渠道不同，報銷比例不一致，報銷目錄不一樣，城鎮(zhèn)職工籌資額度較大，保障能力最強，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合覆蓋人群最廣，但是保障能力較低，是醫(yī)療體系中最薄弱的環(huán)節(jié)。由于三大保險制度獨立運行，分散管理，存在著不同的補償方式、費用監(jiān)管及保障水平。2013年國務(wù)院發(fā)布要求“三保合一”的號召，我國部分地區(qū)天津、重慶、寧夏、青海及新疆等5省(直轄市)40多個城市進行了保險制度的改革[31]，但多數(shù)僅實現(xiàn)了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的整合(二保合一)，并沒有真正意義上的“三保合一”。目前我國大部分地區(qū)還停留在向城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合“二保合一”努力的階段。

“三保合一”，是要保證城鄉(xiāng)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)一致、參保條件一致及保障水平和待遇一致，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保權(quán)利平等。推動“三保合一”的實踐，需要打破現(xiàn)階段制度下多重利益的阻礙，協(xié)調(diào)好各部門之間的利益關(guān)系。從當(dāng)前我國保險制度來看，實現(xiàn)“三保合一”任重而道遠，需經(jīng)歷一個緩慢的發(fā)展過程。

我國臺灣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為以社會資本辦醫(yī)為主的多元化辦醫(yī)格局。醫(yī)療機構(gòu)包括公立醫(yī)院和私立醫(yī)療機構(gòu)。從近10多年的發(fā)展趨勢來看，醫(yī)院在朝著集約化、規(guī)模化的方向發(fā)展，診所正逐步增加。1995年，我國臺灣建立了強制性的全民健康保險制度，目前已覆蓋99%的人口。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資由唯一的健康保險局實行一體化管理。

3.3 醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整合不同

各國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)重塑和整合,皆以控制醫(yī)療費用和提高服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，以服務(wù)需求為導(dǎo)向，以重組醫(yī)療整合系統(tǒng)功能為核心。在政府部門和保險機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及費用控制上,多個醫(yī)療機構(gòu)向管理型、整合型、集團化方向轉(zhuǎn)型，構(gòu)建成醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的利益共享、風(fēng)險共擔(dān)的利益共同體，為醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性提供了保障。我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)歷來也注重系統(tǒng)的完善和制定,但在具體推進過程上進展緩慢。從理念上來說，政府經(jīng)常糾結(jié)于主要利益集團的利益調(diào)和，不能以患者為中心為發(fā)展導(dǎo)向；從服務(wù)體系來說，各地差異較大，衛(wèi)生資源配置不合理，基層診療水平薄弱，整合醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)各項條件欠缺[32]。因此，我國醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整合需要漫長的探索過程。

3.4 衛(wèi)生服務(wù)供方、需方與支付方的三方制約功能不完善

各國的衛(wèi)生醫(yī)療體系均由服務(wù)需求者(患者)、服務(wù)提供者(醫(yī)療機構(gòu))、服務(wù)支付者(保險公司)構(gòu)成。宏觀調(diào)控和微觀構(gòu)成各國均有差異。我國的醫(yī)療體系從宏觀調(diào)控角度來說，醫(yī)療機構(gòu)對患者提供醫(yī)療活動內(nèi)容，患者從保險公司購買醫(yī)療保險來保障醫(yī)療活動，保險公司向給患者提供服務(wù)的機構(gòu)支付醫(yī)療費用，三者形成三角形的連帶關(guān)系。但我國的醫(yī)療服務(wù)體系理念以大型醫(yī)療機構(gòu)為中心，通過各種方式獲取利益來維持醫(yī)院的自我發(fā)展。因此，三者相對制約的關(guān)系尚需進一步完善。例如患者如何能通過購買保險的機構(gòu)、方式來確保保險額度和種類的最佳配置，保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的不同支付方式最終能讓醫(yī)院向患者提供最優(yōu)質(zhì)、合理的醫(yī)療服務(wù)，最終達到醫(yī)療體系和醫(yī)療資源的最優(yōu)化和最合理化，從而轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃用窠】禐橹行牡恼沁B帶關(guān)系。從微觀構(gòu)成來說，保險公司對基層醫(yī)療服務(wù)的激勵措施不夠完善，對門診、住院患者的醫(yī)療支付方式仍有待進一步改革。服務(wù)需求者、服務(wù)提供者、服務(wù)支付者三者關(guān)系圖見圖1。

圖1 服務(wù)需求者、服務(wù)提供者、服務(wù)支付者三者關(guān)系

4 對我國的醫(yī)療支付模式和服務(wù)體系的啟示和借鑒

我國現(xiàn)有的醫(yī)療支付模式和服務(wù)體系與其他國家明顯不同，存在較大的差異。不能完全照搬國際模式，應(yīng)結(jié)合我國醫(yī)改服務(wù)特征，借鑒其好的經(jīng)驗，進行不斷總結(jié)與完善。

4.1 探索多元化、復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，完善相關(guān)配套設(shè)施

參照國外和我國臺灣的經(jīng)驗，我國要積極探索復(fù)合醫(yī)保支付模式。分類推進，建立適應(yīng)不同人群、不同疾病、不同服務(wù)特點的多種付費方式。我國的醫(yī)保支付方式改革應(yīng)具備以下四個特點：(1)探索多元化復(fù)合醫(yī)保支付方式，不同的支付方式對醫(yī)療機構(gòu)會產(chǎn)生不同的激勵約束機制，以平衡單一支付方式所帶來的負(fù)面影響[33]，探索以DRGs為主的復(fù)合醫(yī)保支付方式改革，是今后醫(yī)保支付發(fā)展的方向。(2)依據(jù)地區(qū)差異性實行不同的支付方式，依據(jù)不同的地域環(huán)境、經(jīng)濟狀況，建議采取不同的醫(yī)保支付方式。如在經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)或大型的綜合醫(yī)院，建議采用按總額支付、按DRGs加總額支付等復(fù)合支付方式；在經(jīng)濟不發(fā)達的偏遠地區(qū)或基層醫(yī)院，建議采取按人頭支付或按項目支付的方式進行。(3)依據(jù)患者的不同情況實行不同的支付方式，依據(jù)國外的實踐經(jīng)驗，將患者進行急慢分治，爭取把非急性期的患者轉(zhuǎn)移到社區(qū)醫(yī)院，在社區(qū)醫(yī)院實施按人頭付費的制度，可以有效促進分級診療的建設(shè)。(4)研制開發(fā)適合我國國情的DRGs支付制度。依據(jù)日本的實踐經(jīng)驗，建議研制開發(fā)出適合我國國情的DRGs支付體系，既可有效控制醫(yī)療費用不合理增長，又能合理體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價值。

醫(yī)保支付的成功需要建設(shè)相關(guān)的配套設(shè)施，建立完善的費用風(fēng)險調(diào)整和質(zhì)量評估機制。利用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，開展標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量評估指標(biāo)和數(shù)據(jù)報告，提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平；同時建立信息化平臺，完善全國醫(yī)保數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)保支付方式的改革提供理論依據(jù)。

4.2 加強家庭醫(yī)生制度建設(shè)，促進分級診療的有序進行

建立完善的分級診療模式是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。政府需明確分級診療服務(wù)供給體系中主體的職責(zé)；通過各種優(yōu)惠政策，鼓勵優(yōu)秀的技術(shù)人才到基層開展醫(yī)療服務(wù)；將充足的財力、物力資源向初級保健系統(tǒng)傾斜，吸引和留住優(yōu)秀人才；加大對基層人員的培訓(xùn)和教育，全面提升整體能力，優(yōu)化技術(shù)隊伍；同時加強醫(yī)療保障制度對基層的支付制度；因此，加強家庭醫(yī)生制度建設(shè)，建立分級診療是深化醫(yī)改的關(guān)鍵點，也是合理配置醫(yī)療服務(wù)資源，有效緩解供需矛盾的基本出路。

4.3 構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，整合現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系

以一切以患者為中心的原則整合醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障體系。醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的行政管理職能機構(gòu)合二為一，既是我國臺灣的經(jīng)驗，也是近年來各國醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革的趨勢。我國的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)整合應(yīng)該按照循序漸進的原則實施，根據(jù)各國經(jīng)驗，政府須在政策上加強初級保健系統(tǒng)的建設(shè)；促進醫(yī)療機構(gòu)之間的相互協(xié)作和資源重組；加快信息平臺建設(shè)等。通過構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體，整合現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系，才能為我國衛(wèi)生服務(wù)體系的整合提供有力支撐。

實現(xiàn)我國現(xiàn)有基本醫(yī)療保險制度的整合，有效促進“三保合一”，不僅是我國政府推動醫(yī)療制度改革的需求，也是順應(yīng)社會發(fā)展趨勢的必然選擇。這種模式的變化能有效提升全面醫(yī)療保障水平，體現(xiàn)醫(yī)療保險的優(yōu)越性，實現(xiàn)社會的公平性。同時鼓勵發(fā)展補充醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險以及慈善醫(yī)療救助事業(yè)，給醫(yī)保賠付范圍以外的醫(yī)療費用提供保障。通過對保險制度的整合，切實解決全民醫(yī)保的公平性、合理性；通過對醫(yī)療支付制度的改革，切實促進醫(yī)療資源配置的優(yōu)化性、規(guī)范性,建立以居民健康為中心的正向三角關(guān)系，由此解決患者看病難、看病貴的社會問題。

5 總結(jié)

醫(yī)保支付方式改革是我國醫(yī)療保障體系完善過程中所實施的一項重要舉措。目前，關(guān)于對醫(yī)保支付方式促進醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化路徑的研究并不完善和系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)過程中仍存在著諸多問題與困惑。

不同區(qū)域的不同醫(yī)療機構(gòu)采取不同的支付方式的組合，才更能有效地發(fā)揮其促進醫(yī)療改革“推進器”的作用。探究合理的、規(guī)范的、科學(xué)的支付方式是我們下一步努力的研究方向。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院地處東北地區(qū)的中心城市沈陽，擬采用問卷的方式調(diào)查110余家盛京醫(yī)療聯(lián)盟醫(yī)療機構(gòu)2014—2016年住院患者的醫(yī)療支付相關(guān)數(shù)據(jù)，以及2017年醫(yī)藥分開改革實施前后醫(yī)院的運行數(shù)據(jù)變化。通過大數(shù)據(jù)的分析，探究支付方式的改革對醫(yī)療、政府支出以及醫(yī)改的影響。因此，探索、分析支付方式改革對完善醫(yī)療服務(wù)體系的促進機制，開發(fā)通過支付方式改革促進醫(yī)療服務(wù)體系完善與發(fā)展具有重要的實踐意義。

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