韓麗娜,康文娟

(1.山西省人民醫(yī)院,太原市 030012； 2.清徐縣人民醫(yī)院，山西省清徐縣 030000)

某縣級(jí)公立醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱Q醫(yī)院)緊跟政府政策和時(shí)代潮流，在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境利好的大前提下，通過借力扭轉(zhuǎn)辦院理念、植入現(xiàn)代化管理理念、完善管理制度、規(guī)范診療標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格把控醫(yī)療質(zhì)量、科學(xué)發(fā)展人才、有效探索單病種與醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制等一系列有力措施，使Q醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力成效顯著，讓就醫(yī)患者得到最合理診療，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，控制不合理開支，最大程度上使職工滿意、群眾滿意、社會(huì)滿意，受到一致且廣泛的好評(píng)。

1 Q醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作機(jī)制

2010年8月3日，Q縣人民政府與S醫(yī)院簽訂委托管理協(xié)議書，遵循“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、互相促進(jìn)”“物盡其用、人盡其所”“龍頭拉動(dòng)、共同發(fā)展”三大原則，委托S醫(yī)院對(duì)Q醫(yī)院進(jìn)行3年一周期的管理[1]。托管工作實(shí)行“四不變、五享有”，即縣醫(yī)院的所有權(quán)不變、公益性質(zhì)不變、職能職責(zé)不變、政府支持不變，托管醫(yī)院享有縣醫(yī)院的自主管理權(quán)、資產(chǎn)使用權(quán)、收益分配權(quán)、人事自主權(quán)和行政管理權(quán)。S醫(yī)院通過公開競(jìng)聘選派了一名主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、專家型的管理者擔(dān)任Q醫(yī)院院長(zhǎng)，通過醫(yī)院辦公室、人事處、財(cái)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門的系統(tǒng)培訓(xùn)于2010年8月3日正式接管。

1.1 深化醫(yī)院改革，提高醫(yī)療質(zhì)量

在對(duì)Q醫(yī)院充分調(diào)研后,圍繞醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)，在分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品保障、綜合監(jiān)管上下功夫，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物自由流轉(zhuǎn)。簽訂山西省城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援目標(biāo)協(xié)議書，制定三年目標(biāo)與年度目標(biāo)，確定重點(diǎn)幫扶科室、重點(diǎn)幫扶內(nèi)容及多種幫扶方式，確保幫扶效果。改革新農(nóng)合支付方式。實(shí)行所有藥品零差價(jià)[2]。借力合力推行中醫(yī)科二級(jí)托管，形成醫(yī)院托管、科室對(duì)接、醫(yī)護(hù)密切構(gòu)架，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一、護(hù)理質(zhì)量統(tǒng)一、藥品耗材統(tǒng)一。建立健全轉(zhuǎn)診目錄，完善轉(zhuǎn)診程序，實(shí)行轉(zhuǎn)診審批責(zé)任制，與S醫(yī)院對(duì)接，暢通轉(zhuǎn)診通道，構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治、銜接互補(bǔ)、分工明確的醫(yī)聯(lián)體體系，提高服務(wù)整體績(jī)效。S醫(yī)院派出專家定期去出診、手術(shù)、查房、制訂疑難及危重病人的診療方案。Q醫(yī)院選派醫(yī)護(hù)人員赴S醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。通過“結(jié)對(duì)子、傳幫帶”，提高技術(shù)水平和服務(wù)能力。簡(jiǎn)政放權(quán)，對(duì)人事、財(cái)物責(zé)任與權(quán)力全權(quán)放手。改變服務(wù)理念，機(jī)關(guān)和后勤科室各項(xiàng)工作并聯(lián)成行。

1.2 改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、全面質(zhì)量管理。醫(yī)療管理系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、化驗(yàn)影像電子化，在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)上，進(jìn)一步推進(jìn)電子病歷、處方、醫(yī)囑的執(zhí)行，推進(jìn)化驗(yàn)、影像的電子同步，節(jié)省等待檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)獲得臨床信息，做出處理，大大提高了工作效率。學(xué)科謀局，查找短板。開設(shè)了血凈中心、消化內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、高壓氧倉(cāng)，使常見病患者能夠留在縣內(nèi)進(jìn)行治療；加快心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科等特色學(xué)科建設(shè)；幫扶重癥監(jiān)護(hù)室、婦產(chǎn)科、新生兒科、病理科的建設(shè)。借助Q醫(yī)院當(dāng)前的資源，持續(xù)縱深推進(jìn)，全方位下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過預(yù)約掛號(hào)、電子病歷檔案提取、信息共享等，提高診治效率、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診。創(chuàng)新遠(yuǎn)程查房模式，遠(yuǎn)程會(huì)診心電圖、放射片、CT、核磁等，進(jìn)行遠(yuǎn)程問診，管理病人，做出診斷，制定診療方案。信息連通后，解決了跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診服務(wù)斷層的問題。對(duì)其進(jìn)行集中醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、集中消毒器械，統(tǒng)一管理，“一幫到底”的幫扶鏈促進(jìn)了縣級(jí)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)延伸，帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)體系融合式發(fā)展。

1.3 突出特色優(yōu)勢(shì)，實(shí)施人才戰(zhàn)略

詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分析縣外就診最高的前3位病種，確定重點(diǎn)幫扶疾病。研究專科特色，注重特殊和弱勢(shì)學(xué)科建設(shè)。加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)，探索特色中醫(yī)發(fā)展模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在“治未病”和疾病康復(fù)中的作用，確定重點(diǎn)幫扶科室。推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，開展技術(shù)練兵，加強(qiáng)護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)，提高護(hù)士服務(wù)能力。S醫(yī)院派來的專家，從醫(yī)護(hù)人員技術(shù)支撐到職業(yè)素養(yǎng)一并復(fù)制。同時(shí)，Q院將醫(yī)護(hù)人員送到S醫(yī)院進(jìn)修、培訓(xùn)，S醫(yī)院對(duì)其提供食宿、無償培訓(xùn)。帶動(dòng)縣醫(yī)院工作走上制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的軌道。加強(qiáng)人才梯隊(duì)建設(shè)，用好現(xiàn)有人才，引進(jìn)高端人才，培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、寬知識(shí)、強(qiáng)能力、高素質(zhì)隊(duì)伍。同時(shí)，針對(duì)學(xué)習(xí)交流機(jī)會(huì)缺乏、進(jìn)步成長(zhǎng)空間局促的實(shí)際情況，鼓勵(lì)在職學(xué)歷、學(xué)位教育，繼續(xù)教育，進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會(huì)議等，擴(kuò)寬思路、擴(kuò)展視野。

1.4 探索現(xiàn)代化管理制度，提升信息建設(shè)

積極嘗試現(xiàn)代化管理，管理制度化，制度數(shù)據(jù)化。外請(qǐng)專家團(tuán)隊(duì)因地制宜制定績(jī)效管理辦法，實(shí)行崗位績(jī)效考核。遵照按勞分配、績(jī)效優(yōu)先、兼顧公平的原則，強(qiáng)調(diào)工作數(shù)量和工作質(zhì)量，服務(wù)質(zhì)量，行為規(guī)范，技術(shù)難度，服務(wù)對(duì)象滿意度等內(nèi)容，形成“多勞多得、多創(chuàng)多得、獎(jiǎng)勤罰懶”的新氛圍。將綜合管理目標(biāo)與績(jī)效考核掛鉤；將職工的收入同醫(yī)院、科室的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤；將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和后勤管理與績(jī)效考核掛鉤。利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源共享、人才下沉、建立與四個(gè)基層醫(yī)療單位長(zhǎng)期幫扶協(xié)議,并派駐院長(zhǎng)，創(chuàng)新實(shí)施“人才下派、技術(shù)下沉、雙向轉(zhuǎn)診”的做法。推進(jìn)信息化建設(shè)、推廣新技術(shù)。建設(shè)城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)信息平臺(tái)，整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源，建成集檔案查詢、疾病預(yù)防、電子查房、遠(yuǎn)程診斷、調(diào)配醫(yī)療資源為一體的新型醫(yī)療協(xié)同服務(wù)模式，構(gòu)建起“合作為患者服務(wù)”的協(xié)同醫(yī)療服務(wù)體系。

2 Q醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體具體成效

2.1 醫(yī)院規(guī)模逐步擴(kuò)大

目前醫(yī)院占地面積 28 000 m2，建筑面積共計(jì)36 800 m2，其中門診樓9層，醫(yī)技樓6層，住院樓7層，其他相關(guān)附屬配套設(shè)施齊全。醫(yī)院開設(shè)病床300張。擁有先進(jìn)的西門子1.5T磁共振儀、飛利浦16層螺旋CT掃描儀、飛利浦DR和數(shù)字遙控胃腸機(jī)、彩色多普勒超聲儀、歐米達(dá)麻醉機(jī)、德國(guó)耶格肺功能呼吸機(jī)、康泰動(dòng)態(tài)血壓記錄儀與動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)、邁瑞中心監(jiān)護(hù)儀、普施康氧飽和度監(jiān)測(cè)式體外反搏儀、C型臂移動(dòng)X光機(jī)、日本奧林巴斯電子胃腸鏡、超導(dǎo)可視人流機(jī)、貝朗血液透析儀、十人高壓空氣加壓氧艙、CT機(jī)工作站、超聲能量平臺(tái)、體外碎石機(jī)、麻醉機(jī)、氣管鏡、數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)等醫(yī)療設(shè)備。

2.2 服務(wù)能力明顯提升

在基本情況(床位數(shù))、工作負(fù)荷(門急診人次、出院人次、手術(shù)例數(shù))、工作效率(病床使用率、平均住院日)、治療質(zhì)量(治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率、搶救成功率)、社會(huì)效益指標(biāo)(患者滿意度、職工滿意度、人均年收入、門診人均費(fèi)用、住院人均費(fèi)用、藥比)方面都有所改善，具體情況見表1、圖1、圖2。

表1 Q醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體實(shí)施前后發(fā)展動(dòng)態(tài)(增長(zhǎng)速度)(%)

注：定基比=(各期數(shù)據(jù)-實(shí)施前)/實(shí)施前,環(huán)比=(各期數(shù)據(jù)-前一期)/前一期。

圖1 Q醫(yī)院三期的門急診人次

圖2 Q醫(yī)院三期的治療質(zhì)量

2.3 縣域外就診率降低

差異化醫(yī)保政策有效引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。Q縣制訂了100個(gè)單病種，運(yùn)行1年來取得參合患者補(bǔ)償比例提高、分級(jí)診療住院人數(shù)提高、醫(yī)院收入提高、轉(zhuǎn)出縣外住院人數(shù)下降的“三高一降低”效果。后又新增101個(gè)單病種，將農(nóng)合分級(jí)診療單病種增加到201種，為參合群眾帶來了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠。Q縣衛(wèi)生局對(duì)縣鄉(xiāng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)工作提出的要求是，縣、鄉(xiāng)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在Q醫(yī)院所確定的100個(gè)單病種范圍內(nèi)根據(jù)診療服務(wù)能力選擇其中的病種開展分級(jí)診療工作，規(guī)定Q醫(yī)院為縣外轉(zhuǎn)診唯一醫(yī)院，且確定的100個(gè)病種不得轉(zhuǎn)往縣外。在Q醫(yī)院就診比在S醫(yī)院就診起付標(biāo)準(zhǔn)低200元，報(bào)銷比例分別高2個(gè)百分點(diǎn)和5個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)新農(nóng)合患者，在Q醫(yī)院就診比到S醫(yī)院就診起付標(biāo)準(zhǔn)低500元，報(bào)銷比例高25個(gè)百分點(diǎn)。在政策引導(dǎo)下，群眾基層首診、雙向轉(zhuǎn)診意愿明顯增強(qiáng)。

2.4 推廣新技術(shù)提升醫(yī)療水平

以微創(chuàng)手術(shù)為突破，提高疑難及危重癥的救治能力，共計(jì)完成新技術(shù)項(xiàng)目23項(xiàng)，特別是隨著大型數(shù)字減影血管造影機(jī)投入使用，已經(jīng)可以介入手術(shù)，這項(xiàng)技術(shù)填補(bǔ)了Q縣又一項(xiàng)技術(shù)空白。Q醫(yī)院服務(wù)能力提升，除外常見疾病的診治，一些急危重癥和疑難疾病患者日益增多，三期的手術(shù)例數(shù)明顯增多(見圖3)，新技術(shù)、新項(xiàng)目不斷開展，填補(bǔ)了Q醫(yī)院多項(xiàng)空白。

圖3 Q醫(yī)院三期的手術(shù)例數(shù)

2.5 學(xué)科建設(shè)與人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化

現(xiàn)有在職職工508人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員465人，高級(jí)職稱20人，中級(jí)職稱99人(見表2)。全院設(shè)有臨床科室23個(gè)、醫(yī)技科室13個(gè)、職能科室13個(gè)，設(shè)有4個(gè)重點(diǎn)學(xué)科：骨科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科和護(hù)理部。2016年成立了介入科室、眼科、耳鼻喉科、精神科門診。

表2 Q醫(yī)院隊(duì)伍質(zhì)量變化(人)

2.6 經(jīng)濟(jì)管理全面加強(qiáng)

醫(yī)院在原有配置的基礎(chǔ)上，投入更新了更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療設(shè)備和器械；衛(wèi)生人員費(fèi)用投入遞增，職工福利待遇提高的同時(shí)，在技術(shù)技能上也培養(yǎng)了大批臨床醫(yī)技骨干；醫(yī)院的總收入呈現(xiàn)大幅增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，但相應(yīng)的總支出也隨之上漲，計(jì)算下來僅略有結(jié)余(見表3)。

表3 Q醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行變化情況(萬元)

3 對(duì)策與建議

Q醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體托管后門急診人次、手術(shù)例數(shù)、治愈率和好轉(zhuǎn)率都得到大幅提升，大醫(yī)院專家品牌效應(yīng)得到實(shí)現(xiàn)；患者首選基層醫(yī)院就診就醫(yī)格局初見成效；內(nèi)外科技術(shù)得到提高，服務(wù)基層能力凸顯。而Q醫(yī)院收治患者多、收治能力有限，無法短時(shí)間內(nèi)周轉(zhuǎn)，壓床現(xiàn)象較嚴(yán)重。同時(shí)伴隨著常見病和多發(fā)病患者下沉，單靠專家多且頻繁的單方面輸血未能真正起到保基層的兜底能力，搶救成功率未見提升，急救能力需進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.1 加強(qiáng)受援醫(yī)院自身造血功能

通過開展教學(xué)查房、手術(shù)示教、疑難病例討論、學(xué)術(shù)會(huì)議、新技術(shù)、新項(xiàng)目等方式，提高科室管理水平、提升醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)、規(guī)范臨床診療技術(shù)，從而充分調(diào)動(dòng)受援醫(yī)院依靠自身力量發(fā)展的積極性和內(nèi)在動(dòng)力，強(qiáng)化主體意識(shí)，切實(shí)增強(qiáng)自身發(fā)展能力[5]。

3.2 充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)技能提升的積極主動(dòng)性

依托醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，提高現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷層次；選派業(yè)務(wù)骨干到高一級(jí)別醫(yī)院接受專業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修；有效探索繼續(xù)再教育，加大教育培訓(xùn)力度，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)的更新和職稱任職資格比例的提升[6]。因地制宜合理薪酬制度，采取強(qiáng)有力的績(jī)效考核策略，向高風(fēng)險(xiǎn)和高強(qiáng)度崗位、關(guān)鍵和緊缺崗位、業(yè)務(wù)骨干、高層次人才、作出突出成績(jī)的醫(yī)務(wù)人員傾斜。同時(shí)依據(jù)人口、地理、需求和基礎(chǔ)設(shè)施等因素對(duì)衛(wèi)生人才進(jìn)行科學(xué)配置，制定基層醫(yī)院衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)。最后，爭(zhēng)取當(dāng)?shù)卣С?，積極改善醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境、工作待遇和工作條件。

3.3 建立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制

調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體管理團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)管理幫扶連續(xù)性，把提高科室技術(shù)水平和管理水平作為工作主要目標(biāo)，建立完善管理制度、醫(yī)療核心制度、質(zhì)量監(jiān)控體系，利用現(xiàn)代化管理工具加強(qiáng)人力資源管理能力。針對(duì)常見病疾病譜和當(dāng)?shù)貗D幼、保健、公共衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱，以項(xiàng)目需求為導(dǎo)向進(jìn)行精準(zhǔn)人才戰(zhàn)略。

3.4 加大宣傳力度，引導(dǎo)輿論導(dǎo)向

“一邊調(diào)查研究，一邊編制規(guī)劃，一邊先干起來”，一手是就醫(yī)群眾、一手是醫(yī)務(wù)人員，兩手抓，兩手都要硬。調(diào)動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)內(nèi)部主動(dòng)性和外部積極性，做到聯(lián)“體”更聯(lián)“心”。

3.5 實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，與大數(shù)據(jù)時(shí)代接軌

完善遠(yuǎn)程會(huì)診、影像會(huì)診、病理會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診，專科聯(lián)盟、遠(yuǎn)程協(xié)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)信息共享，提高衛(wèi)生資源利用效率。最終形成“首診在基層、治療在縣域、重癥在大醫(yī)院、康復(fù)回基層”的模式。

[1] 王朝君，康文娟.帶領(lǐng)縣醫(yī)院一路前行[J].中國(guó)衛(wèi)生,2015(1):60-61.

[2] 李善舉.托管醫(yī)院的“排頭兵”：訪山西省太原市清徐縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)康文娟[J].中國(guó)食品藥品監(jiān)管,2013(1):70-71.

[3] 劉同亭,杜曉鵬,袁琳.突出幫帶 重點(diǎn)做好對(duì)口支援[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(6):20-21.

[4] 周小蘭,李菲.淺談我國(guó)衛(wèi)生資源現(xiàn)狀[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2007,14(7):67-70.