石安琪綜述，江 濤審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，重慶400016）

在我國，肺癌已成為癌癥死亡的首要病因。肺癌是發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤，其5年生存率僅為16%，明顯低于如結(jié)腸癌、乳腺癌和前列腺癌等其他類型的腫瘤[1]。在過去的20年里，肺癌的治療方法不斷改進(jìn)，但肺癌患者的5年生存率仍然只有6%～18%。若肺癌能被早期診斷，肺癌患者的5年生存率可大大提高，甚至可提高至67%[2]。因此，及時、準(zhǔn)確地診斷肺癌對指導(dǎo)臨床治療極為重要。目前，液基細(xì)胞學(xué)及組織病理學(xué)檢查是肺癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]，但上述2種診斷方法均由病理科醫(yī)生肉眼診斷，結(jié)果具有一定的主觀性，存在一定的漏診率。DNA倍體分析技術(shù)通過對細(xì)胞DNA水平定量，了解細(xì)胞倍體變化情況，輔助診斷惡性腫瘤。因其具有客觀、方便、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，近年來愈發(fā)受到腫瘤研究者的重視。多項(xiàng)研究顯示，DNA倍體分析對宮頸癌、食管癌、口腔黏膜癌等腫瘤的診斷具有重要意義[5-8]。本文擬對DNA倍體分析技術(shù)在肺部惡性腫瘤中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 細(xì)胞DNA倍體分析技術(shù)的原理

DNA是細(xì)胞生長、分化、繁殖的基礎(chǔ)。人正常細(xì)胞染色體的數(shù)目和形狀相對穩(wěn)定。隨著細(xì)胞的生長繁殖，細(xì)胞核的DNA結(jié)構(gòu)和水平也會發(fā)生改變。每一個體細(xì)胞具有46條染色體，可配成23對，稱為二倍體。當(dāng)細(xì)胞處于有絲分裂活動時可為四倍體。當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時，基因發(fā)生丟失、重組、融合、擴(kuò)增等變化，導(dǎo)致細(xì)胞DNA水平變化，為非整倍體細(xì)胞。因此，以正常細(xì)胞作為標(biāo)準(zhǔn)對照，測定被檢測細(xì)胞DNA水平，發(fā)現(xiàn)異常DNA水平細(xì)胞，可有助于腫瘤早期診斷[9-10]。DNA倍體分析是使用吸收光譜分析測量染色情況，細(xì)胞核特異性染色，染色的深淺與DNA水平成比例。顏色深淺通過電腦圖像處理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e分吸光度（IOD），被測細(xì)胞IOD值與正常細(xì)胞IOD值的比值則為DNA指數(shù)（DI）。人體超過90%的細(xì)胞處于細(xì)胞周期中的靜止期（G0期），為二倍體，其DI為1；G1期是細(xì)胞周期中的第1個階段，細(xì)胞尚未增殖，DI為1；S期為DNA復(fù)制期，DI為 1～2；G2期為有絲分裂前期，DNA 倍增，DI為 2；M 期為有絲分裂期，細(xì)胞分裂為2個子細(xì)胞，DNA水平又恢復(fù)到二倍體。應(yīng)用細(xì)胞分析儀進(jìn)行DNA測量，可反映細(xì)胞染色體的畸變。

目前，DNA定量分析的方法主要有2種：一種是流式細(xì)胞術(shù)，采用流式細(xì)胞儀對懸液中快速直線運(yùn)動的、熒光標(biāo)記的大量單細(xì)胞進(jìn)行快速、精確的定量分析[11]；另一種是靜態(tài)圖像分析術(shù)，通過對細(xì)胞DNA特異染色（如Feulgen染色、甲基綠-派洛寧染色、熒光染色等，其中Feulgen染色相對便宜、簡便且效果穩(wěn)定，應(yīng)用最多），然后在顯微鏡下對靜態(tài)細(xì)胞圖像進(jìn)行定量分析。與流式細(xì)胞術(shù)比較，靜態(tài)圖像分析術(shù)可以結(jié)合細(xì)胞形態(tài)，并可以存儲已經(jīng)分析的細(xì)胞，故目前DNA靜態(tài)圖像分析術(shù)應(yīng)用更加廣泛[11-13]。臨床應(yīng)用DNA靜態(tài)圖像分析技術(shù)的結(jié)果可分為3個等級：（1）陰性，未見DNA倍體異常細(xì)胞；（2）可疑，可見少量DNA倍體異常細(xì)胞（1～2個細(xì)胞DI值大于或等于2.5），可見細(xì)胞異常增生（≥10%）；（3）高度懷疑腫瘤，可見DNA倍體異常細(xì)胞（3個及以上細(xì)胞DI值大于或等于2.5），可見異倍體細(xì)胞峰，異常細(xì)胞增生（＞10%）[9-10，14-15]。

2 細(xì)胞DNA倍體分析在肺部疾病中的研究現(xiàn)況

近年來，細(xì)胞DNA倍體分析技術(shù)愈發(fā)受到研究者的重視，其在肺部疾病方面的研究日益增多。對肺部腫瘤的診斷，常通過對胸腔積液、肺泡灌洗液、痰液等標(biāo)本的檢查來指導(dǎo)臨床。

2.1 胸腔積液 細(xì)胞學(xué)檢查是輔助診斷胸腔積液的主要方法。由于胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查陽性率較低，而病理科醫(yī)生的主觀因素對診斷結(jié)果有一定影響，故胸腔積液良惡性的鑒別診斷常是臨床醫(yī)生面臨的難題。DNA倍體分析技術(shù)用于鑒別良惡性胸腔積液的研究頗多，但DNA倍體分析在胸腔積液中的診斷價值尚有爭議。張素霞等[16]、馮加喜等[17]的研究結(jié)果顯示，DNA倍體分析對惡性胸腔積液診斷的特異度較高，但敏感度較低，用于輔助鑒別良惡性胸腔積液的價值較大，但并不適用于篩查惡性胸腔積液。SAHA等[18]、OSTERHELD 等[19]、BISHT 等[20]及郭光云等[21]的研究結(jié)果顯示，DNA倍體分析可避免主觀因素的影響，補(bǔ)充細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果，尤其是在細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果模棱兩可的時候。多項(xiàng)研究證實(shí)，將DNA倍體分析聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查對胸腔積液良惡性的鑒別診斷價值優(yōu)于單一診斷方法[19，22-24]。在胸腔積液中的診斷價值方面，MOTHERBY等[25]的研究結(jié)果表明，DNA靜態(tài)圖像分析術(shù)優(yōu)于流式細(xì)胞術(shù)。胸腔積液中DNA異倍體細(xì)胞水平與預(yù)后呈負(fù)性相關(guān)，異倍體細(xì)胞數(shù)越多，預(yù)后越差，患者的中位生存期越短[26]。

2.2 肺泡灌洗液（BALF） 支氣管鏡檢查是目前臨床上常用的肺癌定位、定性微創(chuàng)診斷工具，應(yīng)用廣泛。DNA倍體分析技術(shù)在BALF中的診斷價值研究逐漸增多。樊娜等[27]的研究結(jié)果顯示，DNA倍體分析對BALF標(biāo)本中肺癌的診斷價值不及病理學(xué)檢查；也有多項(xiàng)研究揭示了DNA倍體分析有較大診斷價值[28-30]，其聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查可以提高對肺癌的陽性檢出率，降低漏診率，且對肺癌患者而言，鱗癌的檢測敏感度高于腺癌。相關(guān)研究結(jié)果的差異可能與支氣管鏡檢醫(yī)生的操作技術(shù)、腫瘤部位有關(guān)。

2.3 痰液 痰液標(biāo)本收集簡便且無創(chuàng)，目前，痰細(xì)胞學(xué)檢查已廣泛應(yīng)用于臨床高危人群的肺癌篩查。但痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率低，可能與咳痰要求、標(biāo)本質(zhì)量及病理學(xué)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)，導(dǎo)致其應(yīng)用存在局限性[31-33]。將DNA倍體分析技術(shù)應(yīng)用于痰液標(biāo)本檢測中，肺癌的陽性診斷率明顯高于痰細(xì)胞學(xué)檢查，這對肺癌的早期診斷有一定價值[34-36]。

3 DNA倍體與預(yù)后的關(guān)系

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，DNA異倍體率與肺癌的侵襲和轉(zhuǎn)移相關(guān)。DNA異倍體率越高，腫瘤的惡性程度越大，發(fā)生侵襲和轉(zhuǎn)移的可能性越大[37-38]。夏宗江等[39]的研究揭示了原發(fā)性肺癌組織中DNA異倍體率隨腫瘤進(jìn)展逐漸升高，異倍體細(xì)胞的凋亡率較二倍體細(xì)胞明顯降低，凋亡率隨分期的增高而遞減[40-41]，高DI值的腫瘤對化療較敏感。

4 DNA倍體分析的局限性

不論是何種標(biāo)本，DNA倍體分析同樣可能有假陽性、假陰性結(jié)果[5，7，42-45]。研究表明，假陰性結(jié)果可能與下列原因相關(guān)：（1）腫瘤的異質(zhì)性，腫瘤本身就是二倍體；（2）需要有相當(dāng)數(shù)量的DNA異常細(xì)胞才可以檢測到；（3）較小的染色體異?？赡軣o法被檢測到；（4）某些DNA的丟失與復(fù)制平衡時，腫瘤細(xì)胞的DNA測值正常；（5）不同醫(yī)生的肺泡灌洗技術(shù)不同，且受腫瘤部位影響，標(biāo)本質(zhì)量欠佳[17，46]。而假陽性的出現(xiàn)可能與細(xì)胞受到細(xì)菌、真菌、病毒等感染的影響，以及過度反應(yīng)性增生相關(guān)[47]。有研究發(fā)現(xiàn)，DNA倍體分析診斷惡性腫瘤可以比組織學(xué)診斷提前1～15個月[48-49]。DNA倍體分析不能辨別病變細(xì)胞類型，僅提示細(xì)胞有病變。

5 DNA倍體分析的診斷閾值

目前，宮頸病變的DNA異倍體診斷標(biāo)準(zhǔn)已明確，陽性診斷閾值為DI值大于2.5，細(xì)胞數(shù)大于或等于3[5]；口腔癌中的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)為DI大于2.3，細(xì)胞數(shù)大于或等于3[50]。但目前DNA倍體分析在胸腔積液中的陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全明確，多項(xiàng)關(guān)于DNA倍體分析在胸腔積液中診斷閾值的研究，其結(jié)果差異較大。孟芝蘭等[51]的研究顯示，當(dāng)DI大于2.5、細(xì)胞數(shù)大于或等于1時，診斷價值最大；但其另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，陽性診斷閾值為DI大于2.5，細(xì)胞數(shù)大于或等于4[52]。張素霞等[16]的研究結(jié)果顯示，當(dāng)DI值大于2.5、細(xì)胞數(shù)大于或等于3時有最大診斷價值，而該結(jié)果與GUILLAUD等[5]的研究結(jié)果類似，說明DNA倍體分析在肺癌中的診斷閾值與其他類型標(biāo)本不同，還需更大樣本的研究明確陽性診斷閾值。

6 小 結(jié)

DNA倍體分析在肺癌診斷中有一定的應(yīng)用價值，與腫瘤的侵襲及預(yù)后有一定關(guān)系，但其陽性診斷閾值還需進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化。

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