施梅姐，蔣俊民，蕭煥明，謝玉寶，曹敏玲，池曉玲

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省中醫(yī)院肝病科，廣東 廣州 510120

督灸，又稱(chēng)鋪灸、長(zhǎng)蛇灸，因其在背部正中鋪艾點(diǎn)火，形似長(zhǎng)蛇而得名。由于督灸以重灸督脈為主，背部為陽(yáng)，督脈為陽(yáng)脈之總綱，能統(tǒng)攝全身陽(yáng)氣，故督灸具有溫陽(yáng)通脈、散寒止痛、活血通絡(luò)、調(diào)理臟腑、改善體質(zhì)、增強(qiáng)抗病能力等作用。既往的研究主要將督灸應(yīng)用于治療強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕及類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、慢性胃病、慢性腹瀉、婦女痛經(jīng)及年老久病、虛勞損傷者。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，將督灸運(yùn)用于治療慢性肝病患者，同樣取得滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)將臨床體會(huì)詳述如下。

1 理論基礎(chǔ)

肝木，其性喜條達(dá)而惡抑郁，肝藏血而為肝體，以助其溫升之用；肝木之溫升來(lái)源于腎中之真陽(yáng)；心火與相火下潛歸于腎而化真陽(yáng)；心血在肺胃作用下下潛于腎而為真水即精血；精血閉藏于腎，至春由肝木之氣發(fā)動(dòng)而化肝血，肝血上升以化心陰而合心火，使心火不過(guò)于偏亢；而肝、腎、心、肺四象旋轉(zhuǎn)，實(shí)賴(lài)中氣，已土左旋，戊土右降以轉(zhuǎn)中軸，化生精微，分輸四子，以運(yùn)四象。由此程永[1]認(rèn)為，肝病患者，病由有三：一為腎不足，肝木無(wú)源升發(fā)；二為中土虛，中軸旋轉(zhuǎn)失職“散精于肝”減少致肝木升機(jī)不靈；三是甲木相火不降、心陰肺胃不斂而降氣不足，升機(jī)乏力?？梢?jiàn)，肝病患者發(fā)病與脾腎二臟緊密相關(guān)。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，慢性肝病患者大多病勢(shì)纏綿難愈，久病則容易損耗機(jī)體脾腎之陽(yáng)氣?！端貑?wèn)·生氣通天論》中云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！庇纱丝芍?，顧護(hù)陽(yáng)氣、溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)在肝病患者的診治中尤為重要。因此，將具有扶陽(yáng)功效的督灸應(yīng)用于肝病患者的臨證過(guò)程中可每每獲效。

2 臨床應(yīng)用

《靈樞·官能》曰：“針之不為，灸之所宜。”督灸的良好療效是對(duì)這一理論的最佳詮釋。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)，慢性肝病中諸多病癥應(yīng)用中醫(yī)內(nèi)科常規(guī)診療方案難以奏效，而配合督灸可獲良效。例如自身免疫性肝病、難治性黃疸、頑固性腹脹、抑郁焦慮性失眠等癥，此類(lèi)患者常有年老體弱、病程長(zhǎng)、病勢(shì)纏綿、免疫力低下等特點(diǎn)，多以實(shí)寒證、虛寒證、氣滯證、血瘀證、寒濕證等為主。督灸尤其對(duì)慢性肝病患者伴中陽(yáng)不足之腹脹、泄瀉、頭目昏沉等癥及腎陽(yáng)不足所致大便難解、失眠、抑郁等癥常有奇效。但督灸的藥泥多為辛熱溫陽(yáng)的中藥粉加用生姜汁、白酒、蜂蜜等調(diào)制而成，對(duì)患者皮膚具有一定的刺激性，少數(shù)患者灸治后出現(xiàn)皮膚瘙癢、發(fā)紅、起泡等不良反應(yīng)。因此，對(duì)于皮膚高度過(guò)敏、皮膚破損及其他嚴(yán)重皮膚病者應(yīng)禁用，或施灸處若有潰瘍或月經(jīng)期均需暫停治療。此外，督灸亦禁用于孕婦、嚴(yán)重肝病及合并有心、腦、腎等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者，例如上消化道出血、肝性腦病、急性肝功能衰竭、急性心功能衰竭、急性腦血管意外等。

筆者認(rèn)為，督灸臨床施灸的關(guān)鍵在于藥泥的調(diào)配、灸量的控制及灸時(shí)的選擇。藥泥的調(diào)配、灸量的多少均需對(duì)患者的陰陽(yáng)虛實(shí)進(jìn)行詳細(xì)的辨證后確定。藥泥厚薄要適中，灸量不宜過(guò)多亦不宜過(guò)少。藥泥過(guò)薄或灸量過(guò)多，則灼熱感太強(qiáng)，過(guò)厚或灸量過(guò)少則熱力不夠而滲透性差。施灸的時(shí)間應(yīng)因時(shí)制宜，以暑夏三伏天及白天為宜，切忌晚上、陰雨、雪霧潮濕天氣施灸；也應(yīng)因人制宜，對(duì)于大饑大渴大汗極度衰弱的患者，應(yīng)適當(dāng)休息及恢復(fù)后辨證施灸。施灸后1月內(nèi)忌食生冷、辛辣刺激、肥甘厚膩之品，以免留戀病邪，禁食生冷果以保存體內(nèi)陽(yáng)氣，督灸后應(yīng)避免洗涼水澡，不用風(fēng)扇直吹，2周內(nèi)避免房事，以免耗傷陽(yáng)氣，不利病情恢復(fù)[2]。此外，因肝體陰而用陽(yáng)，為風(fēng)木之臟，應(yīng)用督灸時(shí)需注意鋪灸的力度及次數(shù)，避免溫灸太過(guò)傷其肝陰。

3 臨證體會(huì)

3.1 重灸督脈，貴在扶陽(yáng) 督脈為陽(yáng)脈之海，總督一身之陽(yáng)經(jīng)，五臟六腑亦通過(guò)背腧穴與其相通，故應(yīng)用火力足而猛的督灸重灸督脈可在短時(shí)間內(nèi)扶助人體陽(yáng)氣，激發(fā)周身氣血，使寒濕之邪得以祛除，郁閉之氣得以暢通，痰瘀之邪得以化解，最終可達(dá)到扶正祛邪的目的。而肝病患者常常出現(xiàn)脾陽(yáng)不足或腎陽(yáng)不足之證，或因肝木克制脾土，脾陽(yáng)受遏，中焦失于運(yùn)化所致；或因腎陽(yáng)不足，肝木失于溫煦，升發(fā)乏源，氣機(jī)升降失常所致。因而應(yīng)用具有扶陽(yáng)功效的督灸治療中陽(yáng)不足、腎陽(yáng)不足的肝病患者常獲奇效。

3.2 辨證施灸，陽(yáng)中求陰 辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，不論內(nèi)治法還是外治法都離不開(kāi)辨證論治。因此，在督灸的臨床應(yīng)用中應(yīng)牢牢把握辨證施灸的原則，每個(gè)患者在施灸前均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的四診診察和陰陽(yáng)虛實(shí)辨證，特別是對(duì)陰虛證者辨證施灸尤為重要。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)陰虛證者并非是督灸的絕對(duì)禁忌，只需辨證后根據(jù)患者的陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)在灸量、藥泥的配置上進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整即可達(dá)到陽(yáng)中求陰的治療目的。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的陰陽(yáng)氣血是相互依存、相互為用又相互消長(zhǎng)的，陰陽(yáng)二者，如果一方受損，另一方也會(huì)同時(shí)受損。所以陰虛者也會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)的不足，在治療陰虛補(bǔ)陰的同時(shí)適當(dāng)增以補(bǔ)陽(yáng)，可達(dá)到陽(yáng)中求陰、陰生陽(yáng)長(zhǎng)、陰平陽(yáng)秘的治療目的。正如《景岳全書(shū)》中云：“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰而陰得陽(yáng)生，而泉源不竭?！?/p>

3.3 灸藥并用，相得益彰 《扁鵲心書(shū)》云：“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三?！庇纱丝梢?jiàn)艾灸具有直達(dá)病所、快捷起效的作用。督灸屬灸法的一種，是在短時(shí)間內(nèi)集中火力重灸督脈，激發(fā)人體陽(yáng)氣而達(dá)到迅速祛邪的治療作用。諸多研究證實(shí)了督灸在治療內(nèi)科疾病中的近期療效，其可使原來(lái)對(duì)藥物和非藥物治療反應(yīng)性差的患者，治療反應(yīng)性得到明顯提高，臨床療效大幅度提升[3～5]。但較少人關(guān)注其遠(yuǎn)期療效。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)督灸的遠(yuǎn)期療效需注意配合中藥湯劑內(nèi)服才可達(dá)到長(zhǎng)期維持的作用。

4 病案舉例

朱某，女，73歲，因“反復(fù)腹脹7年余，加重伴腰痛1周”于2015年7月入院。診斷：原發(fā)性膽汁性肝硬化失代償期，原發(fā)性干燥綜合征，糖尿病，高血壓病。既往因反復(fù)腹脹多次入院。入院后訴腹脹、腰痛明顯伴大便難解，入院辨證屬肝腎陰虛、水濕瘀阻證，予以六味地黃丸及四磨湯加減，經(jīng)治療后患者癥狀緩解不明顯。患者癥見(jiàn)：面色晦暗，疲倦乏力，腹部脹滿(mǎn)，口干，腰痛，夜間間有咳嗽，無(wú)痰，納食一般，入睡困難，大便質(zhì)爛難解，小便尚可，舌暗紅、少苔，脈沉弦細(xì)，尺脈重按無(wú)力。查體：面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，肝掌征陽(yáng)性，心肺未及異常，移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性，雙下肢無(wú)浮腫。治療：督灸。于大椎至長(zhǎng)強(qiáng)穴的背部督脈上先鋪一層具有溫陽(yáng)通脈作用的藥泥(由附子、干姜、姜黃等組成），后于其上放長(zhǎng)蛇行艾柱一條灸之。灸后患者訴當(dāng)晚矢氣多，解大便順暢，腹脹明顯減輕，次日感周身舒暢，腰痛略減。觀其舌象轉(zhuǎn)為舌暗淡，苔薄白稍膩，脈弦細(xì)，尺脈力度較前回復(fù)。

按：患者久病氣陰兩虛，其基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，治宜益氣養(yǎng)陰，扶正祛邪。陰虛證能否應(yīng)用灸法治療是歷來(lái)醫(yī)家爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為灸法禁用于陰虛證者，因其溫?zé)嵋缀膫蛞?，可加重陰虛之癥。筆者將灸力甚強(qiáng)的督灸應(yīng)用于陰虛患者，源于池曉玲教授治療肝病陰虛患者時(shí)注重“陽(yáng)中求陰”的理論、蔡圣朝主任醫(yī)師的灸法新觀點(diǎn)“灸法自然，陽(yáng)生陰長(zhǎng)”[6]以及王麗等[7]的鋪灸臨證經(jīng)驗(yàn)等?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本，故積陽(yáng)為天，積陰為地，陰?kù)o陽(yáng)燥，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陽(yáng)殺陰藏，陽(yáng)化氣，陰成形?！庇纱丝梢?jiàn)，陰陽(yáng)是萬(wàn)物的根本，陰陽(yáng)互相依存，互為根本，只有陽(yáng)氣生化正常，陰精才能不斷滋長(zhǎng)?？梢?jiàn)陰虛患者不可一味養(yǎng)陰，應(yīng)注意配伍扶助陽(yáng)氣之法以達(dá)到陽(yáng)中求陰的目的。特別是本例患者腹脹明顯，予以滋陰藥物因其滋膩礙胃，則脾陽(yáng)不升，濁氣不降，故腹脹、大便難解久久不得緩解，而予以督灸1次則大便得解，腹脹明顯緩解。由此可見(jiàn)，督灸并不局限于治療陽(yáng)虛寒凝血瘀之癥，對(duì)于陰虛伴中陽(yáng)不足患者也可辨證施用。

[1]程永．肝木下氣論[J]．遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(1)：143-146．

[2]朱現(xiàn)民，丁潤(rùn)澤，陳煦．督脈鋪灸的施術(shù)關(guān)鍵與運(yùn)用特色[J]．上海針灸雜志，2014，33(10)：948-950．

[3]韋莉莉，盧金景，許毅強(qiáng)．鋪灸治療強(qiáng)直性脊柱炎[J]．浙江中醫(yī)雜志，2015，50(5)：377．

[4]趙彬元，范娥，劉麗艷，等．藥物鋪灸療法治療頸型頸椎病臨床研究[J]．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(4)：7-9．

[5]張瑜，蔡圣朝，徐雯，等．鋪灸對(duì)老年慢性阻塞性肺病患者免疫功能的影響[J]．上海針灸雜志，2014，33(11)：1011-1012．

[6]袁衛(wèi)華，蔡圣朝．蔡圣朝主任灸法醫(yī)案3則[J]．上海針灸雜志，2011，30(2)：132-133．

[7]王麗，袁衛(wèi)華，蔡圣朝．鋪灸療法的臨床應(yīng)用[J]．針灸臨床雜志，2012，28(3)：35-37．