550002貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴陽(yáng)

神經(jīng)外科手術(shù)患者常常為腦創(chuàng)傷、腫瘤等重癥患者，這類(lèi)患者對(duì)手術(shù)及麻醉的要求較高。患者在全麻蘇醒期常常因?yàn)槲?、氣管?dǎo)管、切口疼痛及導(dǎo)尿刺激等因素引起躁動(dòng)。蘇醒期躁動(dòng)是麻醉蘇醒期出現(xiàn)的定向障礙，可出現(xiàn)興奮及躁動(dòng)[1]?；颊叱３３霈F(xiàn)無(wú)意識(shí)的肢體動(dòng)作、哭喊、妄想、非理性言語(yǔ)等。蘇醒期躁動(dòng)可導(dǎo)致患者血壓及心率升高，進(jìn)而引起顱內(nèi)壓升高及腦組織耗氧量的增加，進(jìn)一步增加重腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，控制蘇醒期躁動(dòng)是預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥的有效方法[2]。目前臨床上常用右美托咪定干預(yù)蘇醒期躁動(dòng)。右美托咪定是一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，對(duì)顱內(nèi)靜脈的收縮作用強(qiáng)于對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈的收縮作用，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，在不顯著增加顱內(nèi)血管阻力的同時(shí)降低顱內(nèi)壓。本研究采用右美托咪定預(yù)防神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后躁動(dòng)，并觀察其對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響，探討其有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況比較[n(%)]

資料與方法

2016年1月-2017年12月收治神經(jīng)外科手術(shù)患者94例，均給予全身麻醉。(1)入組標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)制定的標(biāo)準(zhǔn)、患者情況及手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②行顱腦外科手術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①行出血性腦血管意外手術(shù)患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全及血液系統(tǒng)疾病患者；③合并精神疾病或長(zhǎng)期服用大量鎮(zhèn)靜藥物患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為兩組，每組47例。試驗(yàn)組男28例，女19例；年齡28～55歲，平均年齡(36.1±5.5)歲。對(duì)照組男29例，女18例；年齡27～54歲，平均年齡(37.2±5.9)歲。兩組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組觀察指標(biāo)比較(±s)

組別 蘇醒時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) SAS評(píng)分(分) Ramsay評(píng)分(分) VAS評(píng)分(分)試驗(yàn)組(n=47) 17.4±3.2 24.9±7.4 13.2±5.4 4.1±0.5 3.5±0.2 1.7±0.3對(duì)照組(n=47) 17.1±3.5 25.4±8.2 13.8±4.8 5.9±0.4 1.7±0.3 4.3±0.6 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

方法：兩組進(jìn)入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、心率、心電圖、呼氣末二氧化碳、血氧飽和度，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后行間隙正壓通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳維持于33～37 mmHg。持續(xù)吸入0.8～1.5%七氟烷，靶控輸入丙泊酚2 μg/mL，間斷追加維庫(kù)溴銨維持麻醉。試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定1 μg/kg，15 min內(nèi)泵入，后持續(xù)以0.2～0.5 μg/(kg·h)泵入。對(duì)照組持續(xù)泵入相同劑量的生理鹽水。手術(shù)結(jié)束前20 min停止泵入生理鹽水和右美托咪定。術(shù)畢前10 min停七氟烷，術(shù)畢時(shí)停止泵入丙泊酚。術(shù)中如出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg，則及時(shí)靜推間羥胺維持血壓，心率＜50次/min時(shí)，靜推阿托品提升心率。術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)好后拔管，維持面罩給氧，患者轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室繼續(xù)觀察。

觀察指標(biāo)：記錄兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間。記錄插管即刻(T1)、拔管即刻(T2)及拔管后5 min(T3)和拔管后10 min(T4)時(shí)的平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(P)，根據(jù)上述指標(biāo)評(píng)價(jià)患者血流動(dòng)力方面的情況。根據(jù)分級(jí)比較兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

試驗(yàn)組發(fā)生躁動(dòng)7例，對(duì)照組發(fā)生躁動(dòng)20例。試驗(yàn)組躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。試驗(yàn)組SAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別 時(shí)間 試驗(yàn)組 對(duì)照組 P MAP(mmHg) T1 110.2±6.5 114.4±6.2 ＜0.05 T2 105.3±4.9 113.5±7.2 ＜0.05 T3 102.5±4.8 110.5±6.2 ＜0.05 T4 101.1±4.9 109.3±5.4 ＜0.05 HR(次/min) T1 73.2±7.4 82.3±6.5 ＜0.05 T2 76.4±6.6 84.3±6.8 ＜0.05 T3 75.4±5.4 82.5±4.8 ＜0.05 T4 76.1±6.3 83.0±5.8 ＜0.05

試驗(yàn)組平均動(dòng)脈壓及心率在4個(gè)時(shí)間點(diǎn)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

討 論

全身麻醉患者麻醉蘇醒期常出現(xiàn)躁動(dòng)，以定向障礙、無(wú)理性言語(yǔ)、哭喊、妄想、肢體無(wú)意識(shí)動(dòng)作等為主要表現(xiàn)，影響患者血壓、顱內(nèi)壓及心率等，進(jìn)而影響手術(shù)進(jìn)程，是臨床麻醉中常見(jiàn)的問(wèn)題，可能對(duì)患者造成意外傷害。蘇醒期躁動(dòng)發(fā)病機(jī)制尚不明確，發(fā)生的誘因和影響因素較多，低氧血癥、切口疼痛、不能耐受導(dǎo)管不適等可能會(huì)誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)。全麻術(shù)后盡早停用麻醉藥品，并給予患者適量抗肌松藥及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥可有效預(yù)防患者術(shù)后躁動(dòng)。神經(jīng)外科手術(shù)患者多為重癥患者，對(duì)麻醉要求較高，微小的意外可能引起嚴(yán)重后果，因此預(yù)防術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生具有重要的臨床意義[3]。

右美托咪定有比較特別的鎮(zhèn)靜機(jī)制，屬腎上腺能受體激動(dòng)劑，可經(jīng)大腦藍(lán)斑受體發(fā)揮抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，經(jīng)脊髓分布的受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且可使機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)弱化，呼吸抑制不明顯。研究表明，心動(dòng)過(guò)緩是右美托咪定的最常見(jiàn)不良反應(yīng)。右美托咪定不增加患者的鎮(zhèn)靜時(shí)間，對(duì)于ICU需較長(zhǎng)鎮(zhèn)靜時(shí)間的患者，相較ICU常用鎮(zhèn)靜藥咪達(dá)唑侖，右美托咪定上述優(yōu)點(diǎn)更為顯著，兩種藥物有相似的鎮(zhèn)靜效果，但右美托咪定可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少心動(dòng)過(guò)速次數(shù)，可促血壓水平穩(wěn)定，防范譫妄事件發(fā)生[4]。此外，右美托咪定無(wú)呼吸抑制作用，具有鎮(zhèn)痛作用，起效、清除快，均可滴定，半衰期短，其在鎮(zhèn)靜的同時(shí)，可使定向力得到保持，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，給藥方便，藥物反復(fù)應(yīng)用無(wú)蓄積，可喚醒。

右美托咪定起效快，可滴定，無(wú)呼吸抑制作用，具有鎮(zhèn)痛作用，且清除半衰期短[5]，可保持患者的定向力，藥物間的相互作用較小，反復(fù)使用無(wú)藥物蓄積。與使用咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜的ICU患者相比，使用右美托咪定鎮(zhèn)靜需進(jìn)行較短的機(jī)械通氣時(shí)間，發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、高血壓、譫妄的次數(shù)更少，且可獲得與咪達(dá)唑侖相似的鎮(zhèn)靜效果。本研究對(duì)右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后患者的躁動(dòng)及血流動(dòng)力學(xué)影響進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)右美托咪定組能夠較對(duì)照組更有效地降低躁動(dòng)的發(fā)生率，改善SAS評(píng)分、Ramsay評(píng)分、VAS評(píng)分，降低平均動(dòng)脈壓及心率。

綜上所述，右美托咪定有利于維持全麻患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕患者手術(shù)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，有效緩解術(shù)后疼痛及拔管時(shí)、拔管后躁動(dòng)的發(fā)生，減少神經(jīng)外科手術(shù)患者全麻蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，值得臨床推廣及應(yīng)用。