徐磊 喻明

[摘要]缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的腦卒中類型，具有高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率的特點(diǎn)。為防止腦卒中復(fù)發(fā)，二級(jí)預(yù)防至關(guān)重要，其中服藥依從性在二級(jí)預(yù)防中起著重要作用。為提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)服藥依從性的重視，本文就腦卒中二級(jí)預(yù)防服藥依從性的定義、重要性、現(xiàn)狀、評(píng)定方法、相關(guān)影響因素及如何提高服藥依從性予以綜述。

[關(guān)鍵詞]腦卒中;二級(jí)預(yù)防;服藥依從性

中圖分類號(hào)：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2018）06-0492-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.016腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率的特點(diǎn)。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見(jiàn)的腦卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[1]。我國(guó)缺血性腦卒中患者1年腦卒中復(fù)發(fā)率達(dá)17.7%[2]，為了防止腦卒中復(fù)發(fā)，有效的二級(jí)預(yù)防是治療的重要措施。其中藥物治療在腦卒中二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮著重要作用[3]，而藥物治療成功的關(guān)鍵在于長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥，因此良好的服藥依從性是藥物治療成功的關(guān)鍵舉措。為提高醫(yī)務(wù)工作者對(duì)服藥依從性的重視，本文就腦卒中二級(jí)預(yù)防服藥依從性的定義、重要性、現(xiàn)狀、評(píng)定方法、相關(guān)影響因素及如何提高服藥依從性予以綜述。

1服藥依從性定義

世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）將依從性定義為一個(gè)人的行為（包括用藥）與健康服務(wù)人員提供的建議保持一致性的程度[4]。Ho等[5]指出藥物依從性通常是指患者是否按規(guī)定服藥（如每日兩次），以及是否繼續(xù)服用處方藥。因此，服藥依從性可以簡(jiǎn)單理解為遵醫(yī)囑用藥及持續(xù)用藥。

2服藥依從性的重要性

二級(jí)預(yù)防是防止腦卒中復(fù)發(fā)的重要措施，而良好的服藥依從性是二級(jí)預(yù)防得以實(shí)施的關(guān)鍵所在。李文健等[6]回顧性研究顯示缺血性腦卒中患者良好的服藥依從性是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立保護(hù)因素之一。Ji等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者中，二級(jí)預(yù)防藥物持續(xù)使用3個(gè)月與較低的腦卒中復(fù)發(fā)和更好的功能結(jié)局相關(guān)。Chen等[8]研究表明良好的他汀類藥物依從性與急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者更好的臨床預(yù)后相關(guān)。一項(xiàng)薈萃分析同樣顯示良好的他汀類藥物服用依從性與較低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，特別是缺血性腦卒中[9]。因此，提高患者服藥依從性使二級(jí)預(yù)防得到有效落實(shí)。

3國(guó)內(nèi)外服藥依從性現(xiàn)狀

黃林歡等[10]回顧性研究急性動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死患者，結(jié)果顯示腦卒中后第12個(gè)月二級(jí)預(yù)防藥物服用依從性為58%，腦卒中患者服用抗血小板和他汀類藥物隨著時(shí)間延長(zhǎng)，藥物依從性逐漸降低，抗血小板藥物從第1個(gè)月的88.9%降至第12個(gè)月的47.6%，同樣他汀類藥物從85.7%降至52.4%。徐潔等[11]對(duì)復(fù)發(fā)缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者研究顯示抗栓藥、降脂藥規(guī)律用藥患者占所有患者的50.6%、40.9%。Mugwano等[12]對(duì)高血壓病伴有腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)只有17%的人堅(jiān)持抗高血壓藥物。Kronish等[13]一項(xiàng)橫斷面研究顯示，在腦卒中和短暫性腦缺血幸存者中，服藥依從性差患者占40%。由此可見(jiàn)腦卒中患者二級(jí)預(yù)防服藥依從性不容樂(lè)觀，如何提高患者服藥依從性勢(shì)在必行。

4服藥依從性評(píng)定方法

WHO將服藥依從性評(píng)定方法分為主觀和客觀測(cè)量法。主觀評(píng)定是照料者或病人提供服藥行為的相關(guān)情況，其中自我報(bào)告和醫(yī)療專業(yè)人員評(píng)估是評(píng)估藥物依從性最常用的方法[14]。主觀評(píng)定最大的缺點(diǎn)是容易產(chǎn)生回憶偏倚，并且患者可能擔(dān)心醫(yī)生的不喜歡從而掩蓋自己的不依從性行為[15]。目前使用較多的主觀評(píng)定量表是Morisky評(píng)定量表[13，16～19]。2008年，Morisky等[20]提出了8條目的藥物依從性量表（Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8），該量表分值0～8分，得分<6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性高，其敏感度為0.93，特異度為0.53。在中國(guó)臺(tái)灣高血壓人群中，MMAS-8同樣被證實(shí)具有顯著的有效性和可靠性[21]?？陀^評(píng)定包括藥片計(jì)數(shù)、電子監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、治療藥物監(jiān)測(cè)等[22]?？陀^評(píng)定相對(duì)于主觀評(píng)定能更加準(zhǔn)確反映患者服藥依從性，但是實(shí)際操作難度較大，花費(fèi)較高。由此可見(jiàn)如何選擇合適的評(píng)定方法需要根據(jù)具體情況而定。

5影響服藥依從性的相關(guān)因素

5.1社會(huì)人口學(xué)因素：年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型等因素影響患者服藥依從性。研究發(fā)現(xiàn)高齡患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性較差[10，23]，其原因可能與老年人認(rèn)知功能減退有關(guān)。在長(zhǎng)期服藥過(guò)程中，若得不到家人的提醒和督促便會(huì)出現(xiàn)漏服現(xiàn)象。女性患者服藥依從性低于男性[24]，可能與女性所擔(dān)任的社會(huì)角色復(fù)雜、對(duì)自身關(guān)心程度不夠相關(guān)?；颊呶幕潭韧瑯佑绊懛幰缽男裕囗?xiàng)研究顯示文化程度低依從性差[10，23]，文化程度高的患者能夠通過(guò)各種途徑獲取疾病、藥物等相關(guān)知識(shí)，容易正確了解和認(rèn)知自己的疾病，從而具有更好的服藥依從性。此外，經(jīng)濟(jì)狀況與醫(yī)保類型直接影響患者的服藥依從性，腦卒中患者需長(zhǎng)期服用藥物，多數(shù)患者由于昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用最終停止服藥，因此，較低的家庭收入和沒(méi)有醫(yī)保的患者服藥依從性較差[10，23，25]。

5.2患者的觀念：患者的觀念即對(duì)疾病和藥物治療的正確認(rèn)識(shí)。黃林歡等[10]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者未服用抗血小板/他汀類藥物的主要原因有不清楚藥物需要長(zhǎng)期使用，認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)不需要再用藥。Chambers等[26]研究顯示腦卒中服藥依從差患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及藥物的作用知之有限，認(rèn)為藥物作用不大，并且有嚴(yán)重副作用。瑞典一項(xiàng)橫斷面研究顯示腦卒中后堅(jiān)持服藥組簡(jiǎn)易版疾病認(rèn)知問(wèn)卷及藥物信念問(wèn)卷得分高于服藥依從性差組，結(jié)果提示積極正確的觀念與良好的服藥依從性存在相關(guān)性[27]。Crayton等[28]一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示具有負(fù)面情緒的患者（如焦慮、擔(dān)心藥物副作用）服藥依從性較差，而對(duì)藥物治療知識(shí)的熟悉以及對(duì)服藥必要性的堅(jiān)強(qiáng)信念與腦卒中幸存者良好的服藥依從性相關(guān)。由此可見(jiàn)正確積極的觀念有助于提高腦卒中患者的服藥依從性。

5.3醫(yī)生因素：賀蕾等[29]回顧性分析缺血性腦卒中患者他汀類藥物服用依從性，結(jié)果顯示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生隨診方面影響服藥依從性。湯亞男等[30]研究顯示住院期間醫(yī)師對(duì)患者的指導(dǎo)與否與腦卒中患者服藥依從性相關(guān)。艾文明等[19]研究缺血性腦卒中患者服用他汀依從性，結(jié)果表明缺少定期隨訪影響服藥依從性。良好的醫(yī)患關(guān)系能夠加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者的信任感，使得患者能夠更好接受醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病及相關(guān)藥物知識(shí)的講解，從而提高患者對(duì)藥物服用的依從性。醫(yī)務(wù)人員定期隨訪能夠給腦卒中患者提供治療方面的指導(dǎo)，形成良好的醫(yī)患關(guān)系，最終提高服藥依從性。

5.4合并疾?。篖emstra等[31]一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示既往有高血壓和糖尿病病史的患者具有更高的他汀類藥物服用依從性。李文健等[6]回顧性納入缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示有糖尿病病史及血管內(nèi)支架置入史的患者依從性高，患糖尿病的患者可能由于自身疾病的原因主動(dòng)或被動(dòng)地接受了一些醫(yī)學(xué)常識(shí)，對(duì)糖尿病的心腦血管并發(fā)癥有較為深刻的認(rèn)識(shí)，從而更容易接受二級(jí)預(yù)防藥物的治療;有血管內(nèi)支架置入史的患者往往具有較嚴(yán)重的血管病變，對(duì)疾病的痛苦有切身體會(huì)，且支架置入花費(fèi)較高，一旦因?yàn)橥Ｋ幵斐杉膊?fù)發(fā)，患者不僅要承受疾病的痛苦，還使得巨額花費(fèi)付之東流，因此該類患者更容易接受相關(guān)的藥物治療，且依從性較好。

5.5社會(huì)因素：孟令海等[32]對(duì)缺血性腦卒中患者他汀類藥物服用依次性研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民服藥依從性好于農(nóng)村。醫(yī)院等級(jí)影響腦卒中患者服藥依從性，萬(wàn)志榮等[33]對(duì)缺血性腦卒中患者研究，結(jié)果提示三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性存在差異。中國(guó)海南省缺血性腦卒中患者服藥依從性研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療狀況（如財(cái)務(wù)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)）影響腦卒中患者的抗血小板藥物使用[34]。

6提高服藥依從性的策略

6.1提高患者對(duì)疾病和藥物的正確認(rèn)識(shí)：?jiǎn)搪惖萚35]研究顯示行強(qiáng)化的腦卒中二級(jí)預(yù)防健康宣教能明顯提高缺血性腦卒中患者他汀類藥物的依從性。這些措施包括腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素防治的詳細(xì)解讀，國(guó)內(nèi)外腦卒中指南推薦的腦卒中規(guī)范治療介紹，他汀類藥物的重要性和必要性等，解答患者治療及用藥過(guò)程中的困惑，向患者發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，出院時(shí)在手冊(cè)背面詳細(xì)填寫神經(jīng)科及相關(guān)科室專家出診時(shí)間、地點(diǎn)及醫(yī)師姓名，便于患者按時(shí)復(fù)診。Kamal等[18]研究表明對(duì)于急性腦卒中患者，通過(guò)5分鐘腦卒中視頻的播放能夠提高患者服藥依從性，改善患者的預(yù)后。

6.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理：研究顯示優(yōu)質(zhì)護(hù)理能明顯提升腦卒中患者治療的依從性和生活質(zhì)量[36]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以患者為中心，緊緊圍繞患者需求，控制服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥指導(dǎo)、病情觀察、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、心理疏導(dǎo)、出院隨訪等措施。

6.3出院醫(yī)囑：研究表明標(biāo)準(zhǔn)化出院醫(yī)囑能夠提高腦卒中患者二級(jí)預(yù)防用藥依從性[37，38]。因此在臨床工作中應(yīng)當(dāng)重視出院醫(yī)囑，出院醫(yī)囑的書(shū)寫應(yīng)當(dāng)按照病例書(shū)寫規(guī)范要求寫明出院后應(yīng)繼續(xù)服用藥物的名稱、劑量、方法及用藥時(shí)間，這對(duì)提高患者用藥依從性具有重要意義。

6.4定期隨訪：定期隨訪常用方式包括電話隨訪和短信消息服務(wù)。一項(xiàng)多中心、雙盲、平行、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定電話隨訪干預(yù)是可行的，干預(yù)組患者服藥依從性明顯高于對(duì)照組[39]。Kamal等[17]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示短消息服務(wù)能夠提高患者服藥依從性。由此可見(jiàn)，定期隨訪能夠提高患者服藥依從性。

近年來(lái)，我國(guó)腦卒中患者逐漸增多，腦卒中治療除了急性期治療外，二級(jí)預(yù)防在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及降低殘疾具有重要作用。目前腦卒中二級(jí)預(yù)防用藥依從性不容樂(lè)觀，特別是國(guó)內(nèi)服藥依從性差普遍存在?；颊叩奈幕潭取⒔?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保類型、患者觀念、醫(yī)生因素、社會(huì)因素等影響患者服藥依從性。加強(qiáng)患者健康教育、提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)、提供標(biāo)準(zhǔn)化的出院醫(yī)囑以及定期隨訪能夠提高患者服藥依從性。重視二級(jí)預(yù)防用藥依從性，如何尋找更好的方法提高患者服藥依從性將成為今后研究的重點(diǎn)。

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（收稿日期：2018-8-3）