夏云兵 黃衛(wèi)斌

[摘要]目的探討三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者冷凍球囊消融后肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的影響。方法對(duì)78例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在完成冷凍球囊肺靜脈隔離予以ATP誘發(fā)肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)為觀察組，對(duì)肺靜脈電位恢復(fù)者再次冷凍重新達(dá)到肺靜脈隔離。另有對(duì)照組77例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在完成常規(guī)冷凍消融術(shù)后不做誘導(dǎo)試驗(yàn)。比較兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組78例患者均完成肺靜脈隔離;靜脈注射ATP 20mg后，有20例患者24根肺靜脈出現(xiàn)肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)（14根左上肺靜脈，4根左下肺靜脈，2根右上肺靜脈，4根右下肺靜脈）。再行冷凍消融除1例外19例達(dá)到肺靜脈隔離。對(duì)照組77例患者均順利完成肺靜脈隔離;經(jīng)隨訪觀察組12例（15.38%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組23例（29.87%）復(fù)發(fā)（P<0.05）。結(jié)論補(bǔ)充消融ATP“暴露”的肺靜脈-左房電傳導(dǎo)間隙，可以減少陣發(fā)性心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞]心房顫動(dòng);冷凍球囊消融;三磷酸腺苷

中圖分類號(hào)：R541.7文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2018）06-0495-02

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.017現(xiàn)有研究顯示應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）能夠激發(fā)肺靜脈局部休眠電位傳導(dǎo)恢復(fù)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步消融有助于減少遠(yuǎn)期的心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，但這些研究來源于經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的心房顫動(dòng)患者[1，2]。ATP能否“暴露”冷凍消融術(shù)后肺靜脈局部休眠電位傳導(dǎo)恢復(fù)目前鮮有報(bào)道，本研究旨在探討這一問題，尋求減少陣發(fā)性心房顫動(dòng)經(jīng)球囊冷凍消融術(shù)后復(fù)發(fā)的方法。

1資料與方法

1.1一般資料：本研究入選2017年1月至2017年12月在我院及廈門市心臟中心首次成功行二代冷凍球囊消融隔離肺靜脈，并完成ATP試驗(yàn)的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者78例為觀察組，男47例，女31例，年齡36～78歲，平均（56.26±10.16）歲。另選同期在我院及廈門市心臟中心首次成功行二代冷凍球囊消融隔離肺靜脈的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者77例為對(duì)照組，男43例，女34例，年齡38～79歲，平均（55.77±11.19）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食管超聲或左心房計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描血管成像（compute tomographicangiography，CTA）提示左心房血栓形成;臨床心功能IV級(jí)（New York Heart Association，NYHA）;射血分?jǐn)?shù)≤35.00%;年齡>80歲;有抗凝禁忌證;左心房前后徑≥55mm。

1.2方法：

1.2.1手術(shù)治療：對(duì)照組患者實(shí)施單純肺靜脈冷凍消融術(shù)：在局部麻醉和中深度鎮(zhèn)靜下穿刺左側(cè)股靜脈，放置10極冠狀竇電極;右側(cè)股靜脈穿刺2次，分別送入6F血管鞘和SL1型房間隔穿刺長鞘，將4極右心室電極送入右室心尖部（冷凍右側(cè)肺靜脈時(shí)送至上腔靜脈起搏觀察有無膈肌跳動(dòng)從而判斷有無膈神經(jīng)麻痹）。房間隔穿刺成功后鞘內(nèi)注射普通肝素100IU/kg，半小時(shí)后監(jiān)測活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT），調(diào)整普通肝素用量，使ACT在250～350秒之間）。然后于左前斜45°和右前斜30°分別完成左肺靜脈和右肺靜脈造影，了解肺靜脈結(jié)構(gòu)、走形和變異等。經(jīng)交換導(dǎo)絲將SL1長鞘更換為15F FlexCath可調(diào)彎鞘并送至左心房。在體外將Achieve電極經(jīng)二代冷凍球囊（美敦力公司Arctic Front冷凍球囊，直徑28mm）中心腔送至頭端。充分排除裝置內(nèi)空氣后通過可調(diào)彎鞘將冷凍球囊和Achieve電極同時(shí)送至左心房，并將Achieve電極送入靶肺靜脈內(nèi)。冷凍球囊在左心房充氣擴(kuò)張后，沿Achieve電極推送冷凍球囊，對(duì)靶肺靜脈口進(jìn)行封堵，經(jīng)冷凍球囊導(dǎo)管內(nèi)腔注入對(duì)比劑，觀察左心房有無對(duì)比劑返流。如球囊完全封堵肺靜脈口，便開始冷凍消融肺靜脈前庭，并觀察肺靜脈電位延遲和消失等變化，溫度達(dá)到-35℃至-55℃為理想溫度，單根肺靜脈冷凍時(shí)間240至360秒。完成四根肺靜脈隔離后結(jié)束手術(shù)。觀察組：在完成上述冷凍消融策略后，經(jīng)鞘管快速靜注20mg ATP（ATP用生理鹽水10ml稀釋），然后Achieve電極逐個(gè)在4根肺靜脈口部觀察有無肺靜脈電位恢復(fù)，對(duì)有肺靜脈電位恢復(fù)者，再次冷凍消融，直至再次肺靜脈隔離，并再次靜注20mg ATP確認(rèn)無肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)。

1.2.2術(shù)后處理與隨訪：術(shù)后一般服用胺碘酮片3個(gè)月，口服華法林抗凝3個(gè)月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～3.0，或者用達(dá)比加群酯膠囊110mg，一日2次口服。電話結(jié)合門診隨訪6個(gè)月，包括詢問患者癥狀，常規(guī)檢查體表心電圖。術(shù)后1、3、6個(gè)月各做1次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。有癥狀者隨時(shí)檢查體表心電圖。術(shù)后頭3個(gè)月為空白期。停用胺碘酮3個(gè)月后，不使用抗心律失常藥物而無心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速發(fā)作，判為手術(shù)成功;術(shù)后3個(gè)月心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過速發(fā)作，如果持續(xù)時(shí)間≥30秒，視為心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)[3]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較：臨床特征包括年齡、性別、心房顫動(dòng)病程、伴有高血壓、伴有器質(zhì)性心臟病、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心房前后徑等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組患者肺靜脈隔離情況：觀察組78例患者成功完成肺靜脈隔離;使用ATP 20mg鞘內(nèi)注射后，有20例患者24根肺靜脈出現(xiàn)肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)（14根左上肺靜脈，4根左下肺靜脈，2根右上肺靜脈，4根右下肺靜脈）。補(bǔ)充冷凍消融后除1例外其余19例達(dá)到肺靜脈再隔離。對(duì)照組77例患者均順利完成肺靜脈隔離。

2.3兩組患者心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率比較：術(shù)后隨訪，觀察組12例（15.38%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組23例（29.87%）復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

心房顫動(dòng)是臨床上最常見的心律失常之一，藥物治療和導(dǎo)管消融是目前主要的治療手段?，F(xiàn)階段導(dǎo)管消融主要包括射頻消融和冷凍消融。FIRE AND ICE研究報(bào)道了378例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者單次冷凍消融成功率64.13%[4]，為冷凍球囊消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)提供了強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但仍存在復(fù)發(fā)率偏高，需要再次甚至多次手術(shù)或者射頻補(bǔ)點(diǎn)消融的問題。文獻(xiàn)報(bào)道[5，6]：肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)是心房顫動(dòng)，尤其是陣發(fā)性心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的主要原因。減少肺靜脈-左房電傳導(dǎo)恢復(fù)可能是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的有效途徑。本文研究結(jié)果顯示，78例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者在使用二代冷凍球囊完成肺靜脈隔離后應(yīng)用ATP誘發(fā)“潛在”的肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)，鞏固消融后重新達(dá)到肺靜脈隔離，減少了手術(shù)的復(fù)發(fā)率。國外Narendra等[7]選擇60例陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者作為研究對(duì)象，其中20例行激光消融肺靜脈隔離后30分鐘予以15～21mg ATP靜脈注射，7例（35.00%）患者、11根（13.70%）肺靜脈出現(xiàn)肺靜脈休眠傳導(dǎo)的恢復(fù);40例患者行冷凍球囊肺靜脈隔離后30分鐘同樣注射ATP，4例（10.00%）患者、4根（5.00%）肺靜脈出現(xiàn)休眠傳導(dǎo)的恢復(fù)，兩組肺靜脈電位恢復(fù)者分別強(qiáng)化消融（激光或冷凍）后隨訪達(dá)到相似的手術(shù)成功率（85.00%），其成功率與本文成功率（84.62%）接近。

關(guān)于ATP誘導(dǎo)肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的作用機(jī)制尚未完全清楚。任鳳學(xué)等[8]報(bào)道ATP進(jìn)入人體后迅速降解為腺苷，后者在心房肌分布有相應(yīng)A1受體。ATP與A1受體結(jié)合，使心房肌細(xì)胞的外向性鉀電流增強(qiáng)，進(jìn)而心房肌細(xì)胞膜超極化，心房肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期均縮短，這樣易損期延長，易化電傳導(dǎo)，容易誘發(fā)房性心律失常，如房性期前收縮，心房顫動(dòng)等。另外，ATP促進(jìn)肺靜脈與左心房之間心臟自主神經(jīng)末梢的再連接，后者使環(huán)肺靜脈隔離帶上“頓抑”肌束的傳導(dǎo)功能重新激活。

由于本文是小樣本研究，ATP對(duì)陣發(fā)性心房顫動(dòng)冷凍球囊消融術(shù)后的臨床價(jià)值有待于大樣本、多中心試驗(yàn)等進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2018-7-3）