張倩 趙翠翠 孫秋月

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.141

[摘要] 目的 總結(jié)老年上尿路結(jié)石病人經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光治療的護(hù)理。方法 方便選擇2015年10月—2017年12月在該院泌尿科采用經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療的60例老年上尿路結(jié)石患者，隨機(jī)分為對照組與觀察組各30例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施圍手術(shù)期護(hù)理，比較兩種病例護(hù)理效果。結(jié)果 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，明顯低于對照組16.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.456，P=0.020<0.05）;觀察組患者平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為（60.7±10.3）min、（6.3±0.4）d，明顯短于對照組（93.6±16.7）min、（8.9±1.4）d，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.184、9.781，P=0.000、0.000<0.05）。結(jié)論 老年患者護(hù)理要求高，加強(qiáng)老年上尿路結(jié)石病人經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光治療的圍手術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功及患者康復(fù)的保證。

[關(guān)鍵詞] 上尿路結(jié)石;經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù);護(hù)理;老年患者

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（c）-0141-04

在高科技的帶動(dòng)下，內(nèi)鏡碎石技術(shù)在泌尿外科治療領(lǐng)域中應(yīng)用范疇不斷拓展，輸尿管軟鏡鈥激光技術(shù)是典范。在輸尿管軟鏡引導(dǎo)下進(jìn)行鈥激光治療上尿路結(jié)石具有痛苦輕、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。對于開放手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高患者，如孤立腎、高齡及不適于PCNL的患者，現(xiàn)如今軟鏡鈥激光碎石術(shù)漸漸成為最佳選擇[1-3]。自2013年以來外科積極采用輸尿管軟鏡鈥激光治療老年上尿路結(jié)石，現(xiàn)方便選取2015年10月—2017年12月該院收治的60例患者臨床資料進(jìn)行分析，并總結(jié)期間護(hù)理干預(yù)方法，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取的該組60例患者。男42例，女18例。年齡60～85歲，平均75.3歲。其中輸尿管上段結(jié)石：腎結(jié)石：輸尿管上段結(jié)石合并腎多發(fā)性結(jié)石比例為2：2：1。所有選取對象均經(jīng)B超、CT等檢查后確診為泌尿系結(jié)石，結(jié)石大小0.8～3 cm。分為對照組與觀察組，各30例，對照組中男20例，女10例;年齡61～76。觀察組中男22例，女8例;年齡60～75歲。兩組患者基線資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該次研究通過該院道德倫理委員會(huì)的審批，患者知情參與。

1.2? 手術(shù)方法

術(shù)前1周把輸尿管支架安置在患側(cè)輸尿管，作用是拓展輸尿管管腔內(nèi)徑。采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉術(shù)，截石位，常規(guī)消毒鋪無菌洞巾，首先在Wolf F8輸尿管硬鏡內(nèi)視協(xié)助下，應(yīng)用異物鉗將輸尿管支架管拿取出來，繼而把斑馬導(dǎo)絲插進(jìn)其中以后拿取出硬鏡，把Cook輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘安放在擬定的結(jié)石部位，順沿引導(dǎo)鞘安放進(jìn)Storz輸尿管軟鏡，對手術(shù)部位進(jìn)行全面觀察后拿取出后斑馬導(dǎo)絲。明確結(jié)石所處部分以及規(guī)格，在軟鏡下置入Accu-Tech200 μm鈥激光光纖進(jìn)行碎石[2]。一般從結(jié)石周邊開始即用蠶食碎石法將結(jié)石粉碎成<3 mm碎石，利于術(shù)后殘石排出;對于較大的腎盂或腎盞結(jié)石采用中間鉆孔法將結(jié)石碎成數(shù)個(gè)較小碎石后再逐個(gè)擊碎。較大結(jié)石可用取取石籃取出，<2 mm的碎石可自行隨尿液排出。手術(shù)后常規(guī)放置輸尿管支架2～4周，常規(guī)留置導(dǎo)尿管，3 d后拔除，術(shù)后次日復(fù)查腹部平片明確碎石效果以及輸尿管支架的位置是否合適。拔除輸尿管支架1個(gè)月后攝泌尿系平片（KUB）了解結(jié)石殘留情況[3]。

2? 護(hù)理措施

對照組采用外科手術(shù)常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)前協(xié)助患者完成各項(xiàng)輔助性檢查、消毒、備皮，術(shù)后定時(shí)監(jiān)測生命體征等。觀察組采用圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體如下。

2.1? 術(shù)前護(hù)理

（1）該組患者常因腰痛或腹痛癥狀而就診，護(hù)理人員應(yīng)充分了解患者疼痛發(fā)作情況及臨床癥狀，對患者病情的嚴(yán)重程度要有充分了解，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃。配合醫(yī)生為患者做全面體格檢查，其目的是明確患者結(jié)石所處部位、數(shù)量、規(guī)格、腎功能是否異常、尿路通暢程度以及是否并發(fā)尿路感染。參與該次研究的病例術(shù)前均接受各項(xiàng)常規(guī)輔助性檢查;腹部平片、B超和泌尿系CT檢查;心電圖檢查;本組老年患者術(shù)前均行肺功能檢測以了解是否能耐受手術(shù);尿路感染者，應(yīng)在術(shù)前3天常規(guī)使用廣譜抗生素[4]。（2）該組患者為老年人，在病痛的折磨下，更容易產(chǎn)生情緒消沉、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒狀態(tài)。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)作為一類高端治療手段，盡管多數(shù)患者樂于接受手術(shù)，但是歲手術(shù)原理、過程以及效果等方面缺乏認(rèn)知，過度的擔(dān)心手術(shù)安全性與預(yù)后情況，易產(chǎn)生焦躁、恐懼等狀態(tài)。針對這些心理狀態(tài)，護(hù)理人員應(yīng)在精神和生活上給予他們更多的支持和照顧，建立良好的護(hù)患關(guān)系。用關(guān)心體貼的語言向患者及其家屬講解經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的原理和必要性。介紹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)并發(fā)癥，降低因信息缺乏造成的焦慮和盡早，增強(qiáng)患者對手術(shù)成功的信心。（3）該組患者由于高齡，術(shù)前常伴發(fā)多種疾病，需要對不同的疾病采取不同的護(hù)理措施。①合并高血壓病18例：向患者說明繼續(xù)堅(jiān)持服用降壓藥物，告知隨便停藥的危害性;合理飲食，以低鹽、低脂、高纖維素飲食為主;定時(shí)監(jiān)測血壓，注意血壓變化;保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒過分緊張和激動(dòng)。②合并糖尿病12例：指導(dǎo)糖尿病飲食，注意監(jiān)測血糖。遵醫(yī)囑給予降糖藥口服或皮下注射胰島素，密切觀察患者有無低血糖反應(yīng)。③合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染6例：有吸煙史者應(yīng)告知其戒煙兩周以上;指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸和有效咳嗽，痰液粘稠者，術(shù)前應(yīng)霧化吸入，使痰液容易咳出;伴有肺部感染者，術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染后再行手術(shù)。（4）患者在手術(shù)過程中取截石位，老年患者對其耐受性、反應(yīng)性和適應(yīng)性較青壯年差，所以進(jìn)行手術(shù)體位訓(xùn)練非常重要。術(shù)前耐心指導(dǎo)患者練習(xí)手術(shù)體位，從30 min開始訓(xùn)練，逐漸延長至2 h。

2.2? 術(shù)后護(hù)理

2.2.1? 常規(guī)護(hù)理? 手術(shù)多采用全身麻醉。術(shù)后患者去枕平臥6 h，密切觀察患者生命體征、腹部情況、導(dǎo)尿管引流液的顏色。若術(shù)后患者產(chǎn)生血壓指標(biāo)驟然降低、脈搏加速等情況，首先護(hù)理人員要考慮患者是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血，快速將患者情況上報(bào)給主治醫(yī)師或值班醫(yī)師，協(xié)助其進(jìn)行對癥處理。嚴(yán)格監(jiān)測患者的體溫變化情況，術(shù)中采用沖洗液反復(fù)沖洗腹腔以及應(yīng)用麻醉與鎮(zhèn)痛等藥物，可能促使患者術(shù)后發(fā)生不自主性寒戰(zhàn)、低體溫等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并做好保暖工作。術(shù)后禁食6～12 h后無腹脹、腹痛及其他并發(fā)癥時(shí)，可以進(jìn)半流質(zhì)逐漸恢復(fù)正常食，指導(dǎo)患者增加飲水量，有利于結(jié)石排出。無明顯出血時(shí)鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，減少下肢靜脈血栓的發(fā)生。囑患者積極飲水、多食用新鮮瓜果并保持樂觀心態(tài)，以降低便秘發(fā)生率。

2.2.2? 輸尿管支架管、導(dǎo)尿管護(hù)理? 輸尿管內(nèi)常規(guī)放置輸尿管支架管，有引流和支撐輸尿管的作用，小的碎石可順著支架管下滑排出體外[6]。盡早下床活動(dòng)，經(jīng)常變換體位;術(shù)后避免重體力勞動(dòng)與劇烈活動(dòng)，勿做四肢及腰部的伸展運(yùn)動(dòng)，勿用力咳嗽或突然下蹲;出現(xiàn)輸尿管支架管滑脫，立即在膀胱鏡下拔除支架管。

術(shù)后留置尿管2～4 d，加強(qiáng)導(dǎo)尿管護(hù)理，防止感染。引流袋不得高于床平面，一般放置于床下緣15 cm，使用抗反流尿袋;下床活動(dòng)時(shí)，尿管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合平面。維持導(dǎo)尿管通暢，避免折疊扭曲，定時(shí)擠捏管道。觀察尿液的色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)堵塞行引流管沖洗，必要時(shí)持續(xù)沖洗;若發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、尿液色鮮紅，通知醫(yī)生給予處理。每日尿道口護(hù)理2次，嚴(yán)格無菌操作。每周更換引流袋2次，異常情況隨時(shí)更換。指導(dǎo)多飲水，在病情允許的情況下，每日飲水量達(dá)2 500～3 000 mI 。

2.2.3? 術(shù)后心理護(hù)理? 患者術(shù)后返回病房，多向其傳遞手術(shù)治療成功等有利信息，減輕患者的疑慮。術(shù)后病情平穩(wěn)后，告知家屬多陪伴，正確評(píng)價(jià)手術(shù)效果，讓患者感覺自己處于康復(fù)過程中，對身體恢復(fù)充滿信心。對患者進(jìn)行出院心理指導(dǎo)，講明術(shù)后康復(fù)需要一段時(shí)間，告知輸尿管支架可引起，血尿、尿頻、尿痛等癥狀。支架取出后，癥狀可消失，減少患者的心理緊張。指導(dǎo)老年患者合理飲食，尤其是高血壓及糖尿病病人，指導(dǎo)其適當(dāng)身體鍛煉。

2.2.4? 常見術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理? ①膀胱痙攣：該組患者中有6例出現(xiàn)尿頻、尿急、下腹部脹痛等膀胱痙攣癥狀。主要常見原因：留置導(dǎo)尿管、輸尿管支架、結(jié)石碎石以及導(dǎo)尿管堵塞等情況引起。膀胱痙攣常影響患者的血壓和睡眠造成患者心理緊張，應(yīng)注意檢查患者導(dǎo)尿管位置及通暢情況，并給予解痙藥物治療。

②尿路感染：尿路結(jié)石是尿路感染的重要誘因，在本研究組中有8例出現(xiàn)術(shù)后高熱。術(shù)后應(yīng)密切注意患者生命體征變化，觀察尿液顏色及尿量。常規(guī)靜脈使用抗生素，鼓勵(lì)患者多飲水，注意保持導(dǎo)尿管引流通暢。糖尿病患者術(shù)后伴發(fā)尿路感染，應(yīng)注意監(jiān)測和控制血糖。

③肺部感染：肺部感染為老年術(shù)后常見并發(fā)癥，本組中有3例出現(xiàn)肺部感染。術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測患者血氧飽和度。給予超聲霧化吸入，2次/d，30 min/次。定時(shí)翻身拍背鼓勵(lì)患者自主咳嗽排痰，清除呼吸道痰液;自主排痰能力差的患者，應(yīng)定時(shí)輔助吸痰。鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，減少肺部感染發(fā)生率。

④出血：術(shù)后尿液呈淡紅色為正常現(xiàn)象，常因進(jìn)鏡過程和碎石過程中對周圍組織的輕微損傷而致，出現(xiàn)鮮紅色血尿?qū)佼惓，F(xiàn)象。術(shù)后要密切觀察尿量及顏色，并做好記錄，避免自身用力翻身，一般血尿可自行消失[7]。少數(shù)患者血尿嚴(yán)重，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)用沖洗器反復(fù)抽吸導(dǎo)尿管，以保持導(dǎo)尿管通暢[8]。

3? 結(jié)果

參與該次研究的60例患者共計(jì)進(jìn)行手術(shù)70次，均順利完成。結(jié)石定位率100%、單次碎石成功率80%（16/20）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0.0%，對照組術(shù)后有5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.7%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.455，P=0.02<0.05）;觀察組平均手術(shù)時(shí)間為（60.7±10.3）min，顯著低于對照組（93.6±16.7）min，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.184，P=0.000<0.001）;觀察組混著術(shù)后平均住院時(shí)間為（6.3±0.4）d，低于對照組（8.9±1.4）d，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.781，P=0.000<0.001）。

4? 討論

近年來，輸尿管軟鏡配合鈥激光碎石術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用，其通過人體自然通道—尿道、膀胱、輸尿管進(jìn)入腎盂、腎盞，相比經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）等其他治療方式，創(chuàng)傷明顯減少，接近“微創(chuàng)”的理念，以其安全、有效性和數(shù)字圖像清晰著稱[4]。常用的輸尿管軟鏡管徑纖細(xì)，可通過狹窄、扭曲的輸尿管腔，很容易地進(jìn)入各個(gè)腎盞，因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)較傳統(tǒng)腎輸尿管結(jié)石治療方式具有結(jié)石取盡率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、周轉(zhuǎn)快、術(shù)后恢復(fù)快、容易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)[5-7]。

為明確經(jīng)尿道輸尿管鈥鏡激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的可行性，黎志欽等[8]選擇了144例患者為研究對象，分為對照組與試驗(yàn)組，各72例，對照組采用傳統(tǒng)碎石方法，試驗(yàn)組患者接受經(jīng)輸尿管軟鏡鈥鏡激光碎石治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組碎石成功率97.22%、手術(shù)時(shí)間（40.18±8.08）min、住院時(shí)間（2.14±2.03）d，明顯優(yōu)于對照組79.17%、（43.77±9.96）min、（3.99±3.42）d，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其得出了采用該術(shù)式治療上尿路感染有效且安全的結(jié)論。在該次研究中，觀察組患者手術(shù)治療時(shí)間、住院時(shí)間分別為（60.7±10.3）min、（6.3±0.4）d，均明顯短于對照組（93.6±16.7）min、（8.9±1.4）d，這提示了經(jīng)輸尿管軟鏡鈥激光治療上尿路感染能減輕患者術(shù)中疼痛，促進(jìn)出院，同時(shí)也有助于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

高齡患者手術(shù)需控制時(shí)間，輸尿管軟鏡鈥激光碎石對較大結(jié)石常不能一次性取得良好的碎石效果，故本組研究中少數(shù)病人采取了多次手術(shù)治療，但最終排石效果良好。對于部分高齡患者，輸尿管軟鏡鈥激光碎石逐漸成為首選的治療方法[9]。通過對手術(shù)患者采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，全面貫徹落實(shí)圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理，有助于提高手術(shù)治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和縮短患者平均住院時(shí)間。該次研究結(jié)果顯示，觀察組患者接受圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)后，術(shù)后無一例出現(xiàn)并發(fā)癥，相關(guān)研究表明，術(shù)前通過緩解患者緊張情緒，控制感染。術(shù)后妥善固定好各種管道[10-11]。嚴(yán)密觀察其引流量、顏色等。及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，做好術(shù)后康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等。通過醫(yī)護(hù)人員與患者的密切配合，才能保證手術(shù)的成功和患者的順利康復(fù)。且認(rèn)真做好圍術(shù)期的護(hù)理，對于防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)起著重要的作用。

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（收稿日期：2018-08-22）