何云英 吳莉 郭曉玲

（廣東省佛山市婦幼保健院，廣東 佛山 528000）

染色體18P部分三體綜合征是世界上罕見(jiàn)的一種染色體畸變，1967年由Jacobsen和Mikkelsen［1］首次報(bào)道，由于此綜合征比較罕見(jiàn)，使得臨床表型難以定義。本文通過(guò)對(duì)1例18P三體綜合征患者進(jìn)行出生后2年隨訪(fǎng)，探討該病基因型與表型的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 先證者資料 患者父母非近親結(jié)婚，雙方否認(rèn)家族遺傳病史?；颊吣赣H29歲，G2P0A1，自然流產(chǎn)一次，孕前發(fā)現(xiàn)染色體核型為46，XX，t（18；21）（p11.2；p11.2），22ps＋?；颊吒赣H染色體核型分析未見(jiàn)異常?；颊吣赣H在孕18周時(shí)在于羊膜腔穿刺術(shù)下行染色體核型分析和染色體微陣列檢測(cè)，核型分析結(jié)果為46，XX，der（21）t（18；21）（p11.2；p11.2），染色體微陣列結(jié)果為arr［hg19］18p11.32p 11.21（136 227-15 054 985）×3。孕23周，胎兒Ⅲ級(jí)B超篩查未發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常。經(jīng)過(guò)遺傳咨詢(xún)，孕婦及家屬選擇繼續(xù)妊娠，于足月順產(chǎn)患者，女，體重4000g，身長(zhǎng)56cm，外觀(guān)檢查無(wú)異常，新生兒Apgar評(píng)分正常。出生后定期隨訪(fǎng)，體格生長(zhǎng)測(cè)量及運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常，2歲6個(gè)月時(shí)，患者語(yǔ)言發(fā)育落后，步態(tài)輕度異常，進(jìn)行心理行為測(cè)驗(yàn)；嬰兒-初中生生活能力表［SM：粗分29分；標(biāo)準(zhǔn)分9分（邊緣）］；兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)估（①前庭失衡47分，輕度異常；②觸覺(jué)功能不良76分，輕度異常；③本體感覺(jué)失調(diào)48分，未見(jiàn)異常；④學(xué)習(xí)能力不足20分，中度異常），提示輕度和中度異常。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 在B超介導(dǎo)下經(jīng)腹壁行羊膜腔穿刺術(shù)，抽取羊水30ml，其中20 ml進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、制片、G顯帶核型分析；10ml用于提取基因組DNA，行微陣列分析。

1.2.2 染色體核型分析 將抽取的羊水按G顯帶染色體核型分析技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行培養(yǎng)、染色、攝影、分析。共計(jì)數(shù)30個(gè)細(xì)胞分裂相、每個(gè)樣本分析5個(gè)核型。

1.2.3 染色體微陣列檢測(cè) 使用Affymetrix公司的Cytoscan 750K芯片（75萬(wàn)多個(gè)拷貝數(shù)分析標(biāo)記：55萬(wàn)CNVs探針＋20萬(wàn)SNP探針）。按Affymetrix公司提供的標(biāo)準(zhǔn)流程將抽取的羊水進(jìn)行酶切、連接、擴(kuò)增、產(chǎn)物鑒定、產(chǎn)物純化、片段化、標(biāo)記、雜交、洗滌、染色、掃描及數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 G顯帶染色體核型分析 G顯帶分析顯示胎兒羊水染色體核型分析結(jié)果為46，XX，der（21）t（18；21）（p11.2；p11.2）（圖1）21號(hào)染色體被一條衍生染色體（18p11.32→pter片段三體和21p11.2→pterdi片段單體的不平衡個(gè)體）。

2.2 CMA結(jié)果 結(jié)果胎兒基因組18號(hào)染色體短臂存在14 919kb的片段重復(fù)（圖2），18p11.32p11.21（136 227-15 054 985）（hg19）×3。18號(hào)染色體p11.32p11.21（136 227-15 054 985）區(qū)域（探針 C-4UCBE-3NWAN）發(fā)現(xiàn)14 919kb的拷貝數(shù)重復(fù)；21號(hào)染色體短臂區(qū)域未覆蓋探針。

3 討論

圖1 羊水G顯帶核型分析結(jié)果

圖2 重復(fù)片段所包含基因

染色體三體綜合征是一種與臨床表型或智力障礙相關(guān)的一種疾病。單純性18號(hào)染色體短臂三體是比較罕見(jiàn)的一種染色體病變，1967年由Jacobsen and Mikkelsen首次報(bào)道［1］，目前，國(guó)外已報(bào)道的18P三體已有28例［5-7］，國(guó)內(nèi)報(bào)道的有4例［2-4］，其中3例主要表現(xiàn)為特殊面容，伴有不同程度的結(jié)構(gòu)畸形。結(jié)合以往報(bào)道的文獻(xiàn)，受遺傳外顯率和表現(xiàn)度等復(fù)雜因素影響，該種病變的臨床表型差異較大，缺乏特異性，臨床上主要表現(xiàn)為［8，9］：①輕度的面部發(fā)育畸形：小頭畸形、前額高窄、眼距過(guò)窄、眼球深陷、雙眼內(nèi)眥贅皮、短人中、低位耳、硬腭高拱、小嘴、小頜畸形、下巴后縮等；②身材矮小、關(guān)節(jié)松弛、足內(nèi)翻；③不同程度的智力障礙、精神運(yùn)動(dòng)遲滯；④隱睪癥、無(wú)精癥；（5）癲癇，染色體失衡與癲癇存在密切關(guān)聯(lián)，在18P三體或重復(fù)中約65%報(bào)道存在癲癇，其中，將近一半患者在嬰幼兒期即發(fā)病，可能與基因劑量效應(yīng)相關(guān)。部分18-三體包括18P或18Q患者的癲癇的腦電圖和癲癇發(fā)作方式相同，表現(xiàn)為遲發(fā)的全部或局部發(fā)作［10］。本文除了語(yǔ)言障礙和學(xué)習(xí)能力差外，未發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)畸形。

在過(guò)去報(bào)道的18P三體中，重復(fù)區(qū)域片段基本為p11.32-p11.21區(qū)域，大部分通過(guò)染色體核型分析及FISH技術(shù)診斷，其斷裂位點(diǎn)并不清楚。本例采用微陣列技術(shù)可知斷裂位點(diǎn)位于著絲粒附近區(qū)域，與Alberto Plaja［9］報(bào)道的2例相似，染色體著絲粒和著絲粒附近區(qū)域存在豐富的AT序列的衛(wèi)星家族，不同個(gè)體差異較大，在那些染色體重復(fù)片段中，常保持序高度一致并集中在染色體著絲粒附近區(qū)域，導(dǎo)致染色體發(fā)生斷裂并與非同源染色體發(fā)生重排［11］。18P三體發(fā)生基因重組的機(jī)制主要有以下4種方式：①父母染色體非平衡易位，在既往報(bào)道的18P重復(fù)中，大部分是由于父母染色體平衡易位后染色體不平衡分離所致，本例染色體畸形屬于此類(lèi)型變異；②額外標(biāo)記的染色體，患者多攜帶一條額外的染色體，含有18號(hào)染色體部分區(qū)域，傳統(tǒng)的染色體核型分析技術(shù)難以檢測(cè)出；③18號(hào)染色體短臂部分缺失，出現(xiàn)一條額外的等臂染色體；④單純的18號(hào)染色體短臂重復(fù)（dup18p）。

大部分微缺失、微重復(fù)綜合征包含的不同的基因，導(dǎo)致基因型-表型的關(guān)聯(lián)程度不明。本文使用微陣列技術(shù)，檢測(cè)病變區(qū)域存在14 919kb的重復(fù)，區(qū)域范圍較大，涉及多個(gè)致病基因（圖2），包括c18orf42、DLGAP1、EMILIN2、LPIN2、MYL12A、MYL12B、MYOM1、SMCHD1、TGIF1、METTL4、NDC80、EPB41L3和ZBTB14等基因。在這些基因中，大部分基因都是主要導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙以及外觀(guān)發(fā)育異常，尚無(wú)發(fā)現(xiàn)有重大致畸和致死性基因。本例患者主要表現(xiàn)為語(yǔ)言發(fā)育落后及學(xué)習(xí)障礙，可能與重復(fù)區(qū)域內(nèi)這些基因的共同效應(yīng)相關(guān)。

在目前報(bào)道的文獻(xiàn)中，有關(guān)患者生育能力的方面資料有限。1968年報(bào)道的1例女性患者無(wú)法受孕［1］，Jedrasza［5］首次報(bào)道的1例病例中，患者表現(xiàn)為無(wú)精癥。在我國(guó)報(bào)道的1例能夠正常妊娠，并將18P重復(fù)部分遺傳給子代［3］。子代再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)可能與形成染色結(jié)構(gòu)畸變機(jī)制相關(guān)，如18P缺失后形成額外的18P等臂染色體，導(dǎo)致配子不平衡分配，形成18P單體或18P四體［12］，兩種類(lèi)型病變比18P要嚴(yán)重。另外，患者母親再次妊娠將面臨再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)行產(chǎn)前診斷。