吳 闖 王振宜 張海巖 汪慶明 茅聞婧 楊 巍△

（1上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 201999；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437）

傳統(tǒng)的肛瘺治療術(shù)式以切除（開）術(shù)和掛線術(shù)為主，雖然治愈率高，但易損傷肛管括約肌，肛門失禁和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較大。2007年，泰國醫(yī)生Rojanasakul提出使用經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）治療肛瘺備受關(guān)注［1］。該術(shù)式原理是從括約肌間溝結(jié)扎并切除中間段瘺管，阻斷內(nèi)口的感染源達(dá)到治愈肛瘺的目的，具有操作簡單、損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)［2-5］。本文旨在比較采用LIFT及肛瘺切除術(shù)治療括約肌間型（inter-sphincteric anal fistula，ISAF）與經(jīng)括約肌型肛瘺（trans-sphincteric anal fistula， TSAF）的療效，現(xiàn)報告如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象來自上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科2015年3月至2015年12月所收治的75例ISAF及TSAF患者，術(shù)前肛門失禁嚴(yán)重度指數(shù)（fecal incontinence severity index，F(xiàn)ISI）評分均為0分，無肛門失禁。按照手術(shù)方法的不同，分為治療組及對照組。治療組42例（其中ISAF32例、TSAF10例）采用LIFT術(shù)，對照組33例（其中ISAF27例、TSAF6例）采用肛瘺切除術(shù)。兩組年齡、性別、病程、肛瘺分型資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。所納入研究對象自愿加入本試驗，并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合Parks分型［6］中的ISAF、TSAF診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 年齡18～65歲， 性別不限；（3）單根瘺管非空腔者；（4）瘺管處于穩(wěn)定期，且近2個月內(nèi)未接受過任何儀器、手術(shù)治療；（5）無手術(shù)禁忌癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）肛瘺形成不完全者；（2）伴有急性傳染病、糖尿病、冠心病、心功能不全、重度貧血者；（3）血壓控制不佳，手術(shù)當(dāng)天血壓超過160/90 mmHg；（4）造血、凝血機(jī)能障礙者；（5）經(jīng)期、妊娠期婦女；（6）伴有特異性感染（如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等）或合并其他嚴(yán)重疾病者；（7）復(fù)雜性肛瘺患者。

1.4 方法

1.4.1 肛瘺切除術(shù)操作規(guī)程（standard operating procedure，SOP） 手術(shù)前一天晚8點(diǎn)服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒兌水2 500 mL準(zhǔn)備腸道后禁食水。手術(shù)當(dāng)天由醫(yī)護(hù)人員陪同進(jìn)入手術(shù)室?；颊呷〔≡钜粋?cè)側(cè)臥位，充分暴露臀部，局部常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。靜脈麻醉結(jié)合肛周神經(jīng)阻滯麻醉后，先用探針及手指查明瘺管行經(jīng)方向和內(nèi)口位置，再用探針從瘺管外口順瘺管走向探出內(nèi)口，并以手指勾出進(jìn)入肛內(nèi)的探針端。然后用手術(shù)刀或手術(shù)剪順探針方向，將瘺管切開或剪開，務(wù)必把管道內(nèi)壞死組織、膿性分泌物等清除干凈，使創(chuàng)面呈“V”字形開放。外口周圍的瘢痕組織也應(yīng)予切除，并適當(dāng)延長傷口，使引流通暢。內(nèi)口上方如有淺短竇道延伸，亦須切開，瘺管管壁組織可予保留，術(shù)畢。

1.4.2 LIFT操作SOP 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同上。碘伏消毒肛門直腸，從外口注射亞甲藍(lán)和雙氧水的混合液（1:1配比）顯示內(nèi)口。用探針從外口探入內(nèi)口穿出后，沿同側(cè)內(nèi)外括約肌間做弧形切口，長度為1.5～2.0 cm。鈍性分離內(nèi)外括約肌至瘺管，用血管鉗挑起瘺管并游離。用止血鉗分別鉗夾瘺管的內(nèi)口側(cè)與外口側(cè)，從外口注射雙氧水證實(shí)瘺管被鉗夾切斷，靠近內(nèi)口側(cè)切斷瘺管，縫扎瘺管內(nèi)口側(cè)。徹底剔除肌間瘺管的外口一側(cè)纖維化管壁，用帶針2#Vicrylr Plus可吸收線間斷縫合括約肌間切口，外口開放引流，術(shù)畢。

1.4.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)每日清創(chuàng)、換藥1次，便后用痔疾洗液125 mL兌溫水 （40～50℃）1 500 mL先熏5 min后清洗5 min （避免坐?。?，再用10%碘伏溶液清創(chuàng)，龍珠軟膏（馬應(yīng)龍藥業(yè)生產(chǎn)，產(chǎn)品編號：B13000000682）適量外用，太寧栓肛塞，外蓋紗布、膠帶固定。

1.4.4 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：以術(shù)后第1 d、3 d、7 d、14 d為觀察時點(diǎn)，包括創(chuàng)面疼痛（NRS評分法）、創(chuàng)面出血及創(chuàng)面滲液情況，均采用4級6分法評估，評分方法見表2；（2）術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后排尿不暢、術(shù)后發(fā)熱及創(chuàng)面感染；（3）臨床療效指標(biāo)，包括創(chuàng)面愈合天數(shù)、術(shù)后肛門功能（采用FISI評估）、術(shù)后住院天數(shù)、住院費(fèi)用、治愈率及復(fù)發(fā)率（采用門診或電話隨訪3個月），其中治愈情況參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］評估。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用（n）表示，組間比較采用χ2檢驗、連續(xù)性校正χ2檢驗或精確概率法；計量資料采用（）或M（P25，P75）表示，組間比較采用t檢驗、校正t檢驗或者非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2.1.1 術(shù)后創(chuàng)面疼痛情況比較 治療組術(shù)后第1 d、3 d、7 d、14 d創(chuàng)面疼痛情況均優(yōu)于對照組，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.1.2 術(shù)后創(chuàng)面出血情況比較 兩組術(shù)后第1 d、3 d、14 d創(chuàng)面出血情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05）；治療組術(shù)后第7 d創(chuàng)面出血情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.1.3 術(shù)后創(chuàng)面滲液情況比較 治療組術(shù)后第1 d、3 d、7 d、14 d創(chuàng)面滲液情況均優(yōu)于對照組，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表5。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

表2 患者創(chuàng)面疼痛［8］、出血［9］、滲液［10］情況評分表

表3 兩組術(shù)后創(chuàng)面疼痛情況比較（n）

2.2.1 兩組排尿情況比較 兩組術(shù)后第1 d、3 d、7 d排尿不暢發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），兩組術(shù)后第14 d均無排尿不暢病例。見表6。

2.2.2 兩組術(shù)后發(fā)熱情況比較 兩組術(shù)后第1 d、3 d發(fā)熱發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＞0.05），兩組術(shù)后第7 d、14 d均無發(fā)熱病例。見表7。

2.2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面感染情況 治療組術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)面感染者3例，因患者報告時間不明確，故未記錄感染發(fā)生的初始時間；對照組無創(chuàng)面感染病例。

2.3 臨床療效指標(biāo)

2.3.1 兩組間創(chuàng)面愈合天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較 治療組創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后住院時間均短于對照組（均P＜0.05），組間住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表8。

表4 兩組術(shù)后創(chuàng)面出血情況比較（n）

表5 兩組術(shù)后創(chuàng)面滲液情況比較（n）

表6 兩組術(shù)后排尿情況比較（n）

表7 兩組術(shù)后發(fā)熱情況比較（n）

2.3.2 兩組治愈、復(fù)發(fā)及術(shù)后肛門功能情況 治療組治愈率為80.95%、復(fù)發(fā)率為19.05%，對照組治愈率為100%、無復(fù)發(fā)病例，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=5.179，P=0.023）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)創(chuàng)面紅腫或溢膿現(xiàn)象，兩組術(shù)后FISI評分均為0分，無一例發(fā)生漏氣、漏液、大便失禁。

3 討 論

肛瘺切除術(shù)一直被視為肛瘺手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，其較的低復(fù)發(fā)率是大部分醫(yī)生和患者愿意接受該術(shù)式治療的主要原因［12］，但該術(shù)式對肛周組織的損傷較多，造成術(shù)后肛門失禁的風(fēng)險較大［13］。2016年美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會（ASCRS）提出肛瘺手術(shù)需要權(quán)衡切斷括約肌的范圍、治愈率以及肛門功能的完整性的理念［14］，而LIFT的最大的優(yōu)勢在于不破壞肛門括約肌治愈肛瘺而備受關(guān)注，但其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Xu等［15］統(tǒng)計27項臨床研究顯示，LIFT的治愈率在40%～95%，其中17項研究中報告相應(yīng)的復(fù)發(fā)率在0～58%之間，平均隨訪時間在4 w至26個月，盡管不同的研究由于樣本量及術(shù)者手術(shù)熟練度差異，研究結(jié)果差異較大，但LIFT被認(rèn)為是一種安全而有效的術(shù)式［16］。

表8 兩組創(chuàng)面愈合時間、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較

本研究結(jié)果中，治療組有8例復(fù)發(fā)（19.05%），治愈率為80.95%，與既往的研究報道［17-21］較相一致，復(fù)發(fā)者中3例采用肛瘺切除術(shù)治愈，5例再次采用LIFT治療后隨訪至2017年9月未復(fù)發(fā)，兩組均無肛門失禁發(fā)生。LIFT術(shù)后復(fù)發(fā)的原因考慮為內(nèi)口沒有切除，只切除和結(jié)扎了中間瘺管，因為內(nèi)口是肛瘺的發(fā)病原因和治療關(guān)鍵，不切除或閉合內(nèi)口，是肛瘺復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險［22］，而發(fā)生在內(nèi)口或內(nèi)口周圍組織的感染未得到有效控制并進(jìn)行性感染蔓延使結(jié)扎處破壞，也可能導(dǎo)致LIFT術(shù)后復(fù)發(fā)?；谇笆鰪?fù)發(fā)原因及臨床實(shí)踐認(rèn)為手術(shù)操作關(guān)鍵如下：（1）嚴(yán)格控制肛瘺的感染，待感染消除后再行手術(shù)；（2）結(jié)合肛周MRI正確定位瘺管，徹底游離瘺管并結(jié)扎牢固；（3）術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素，預(yù)防內(nèi)口或內(nèi)口周圍組織再次感染；（4）術(shù)后護(hù)理當(dāng)清潔內(nèi)口位置。此外，由于LIFT采用縫合創(chuàng)面， 治療組術(shù)后第1 d、3 d、7 d、14 d創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面滲液均優(yōu)于對照組，創(chuàng)面出血情況術(shù)后第7 d也優(yōu)于對照組，治療組術(shù)后住院天數(shù)、創(chuàng)面愈合時間和住院費(fèi)用情況也均優(yōu)于對照組，考慮這得益于LIFT術(shù)式不損傷括約肌的優(yōu)勢。但本研究納入研究樣本量較少，隨訪時間有限，這有可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)結(jié)果的偏差。

綜上所述，LIFT治療ISAF、TSAF的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于肛瘺切除術(shù)，但其術(shù)后疼痛、創(chuàng)面出血及滲液情況不同程度優(yōu)于后者，且創(chuàng)面愈合時間更短和住院費(fèi)用較少。后續(xù)有待進(jìn)一步研究、探索與改良LIFT術(shù)式，以尋求降低復(fù)發(fā)率和減少肛門括約肌損傷之間的平衡點(diǎn)。