張 穎 趙世芬 張春爽

（大連大學附屬新華醫(yī)院超聲科 遼寧大連 116021）

復雜性肛瘺指有2個及以上瘺管，且瘺管彎曲復雜、與內(nèi)口相通的肛瘺，與單純性肛瘺相比，其解剖關(guān)系更為復雜［1］，早診斷、早治療具有重要意義。目前，臨床對復雜性肛瘺診斷報道較多，其中以直腸超聲與高頻超聲較為多見［2-3］，但單一方法診斷復雜性肛瘺的準確性仍欠理想［4］。本研究回顧性分析本院90例復雜性肛瘺患者臨床資料，分析經(jīng)直腸超聲聯(lián)合高頻超聲診斷復雜性肛瘺的應用價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年10月至2017年10月本院收治的90例復雜性肛瘺患者臨床資料，患者對相關(guān)治療檢查知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準［5］：均經(jīng)手術(shù)證實為復雜性肛瘺。排除標準：（1）合并有肛周膿腫、惡性腫瘤者；（2）病歷資料缺失者。90例患者中男性51例，女性39例；年齡（46.28±13.34）歲；括約肌間型61例，跨括約肌型24例，括約肌上型4例，括約肌外型1例。

1.2 檢查方法 檢查前排空大便，灌腸。選用HITACHI Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，頻率6～16 MHz，采用線陣探頭和經(jīng)直腸腔內(nèi)探頭，檢查時囑患者放松，取左側(cè)臥位，屈膝屈髖，暴露肛門，利用高頻線陣探頭依次進行橫切面、縱切面檢查，記錄外口部位，瘺管分布情況。再以肛門為中心，將探頭均勻涂抹耦合劑，套置安全套，將探頭緩慢伸入肛管直腸，以肛管前正中位置為12點，進行360°圓周旋轉(zhuǎn)掃描，明確瘺管走行、深度、內(nèi)口位置、括約肌與病變區(qū)域解剖關(guān)系，記錄回聲特點、血流信號，采集典型圖像并留存。

1.3 診斷和分型標準 復雜性肛瘺診斷標準［5］：有兩個以上外口，有兩個或兩個以上管道與內(nèi)口相連或有支管空腔。Parks分型標準［6］：括約肌間型為瘺管僅穿過內(nèi)括約肌，走行于內(nèi)外括約肌間；跨括約肌型為瘺管穿過內(nèi)括約肌，在外括約肌淺部和深部間走行；括約肌上型為瘺管穿過內(nèi)括約肌至外括約肌上；括約肌外型為內(nèi)口位于齒狀線上直腸壁處，瘺管在內(nèi)外括約肌外方走行。

1.4 觀察指標 記錄復雜性肛瘺高頻超聲聯(lián)合經(jīng)直腸超聲的影像資料特點，記錄超聲聯(lián)合診斷結(jié)果，比較超聲聯(lián)合診斷與手術(shù)病理結(jié)果的一致性，記錄其診斷的靈敏度、特異度、誤診率及漏診率，分析聯(lián)合診斷的價值。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以（n）表示，一致性結(jié)果采用Kappa檢驗，以Kappa值＞0.75為一致性滿意。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 括約肌間型

圖2 跨括約肌型

圖3 括約肌上型

圖4 括約肌外型

2 結(jié) 果

2.1 復雜性肛瘺超聲特點 復雜性肛瘺經(jīng)直腸超聲和高頻超聲檢查均可見條索狀低回聲，有86例可見瘺管走行不規(guī)則，內(nèi)口處可見肛管內(nèi)外括約肌局部回聲連續(xù)中斷，見圖1至圖4。

2.2 聯(lián)合超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較 聯(lián)合超聲診斷檢出復雜性肛瘺90例，檢出率100%，聯(lián)合超聲診斷與手術(shù)病理結(jié)果一致性滿意 （Kappa值 =0.837，P=0.000），準確度為92.22%（83/90）。 見表1。

2.3 超聲聯(lián)合診斷各型復雜性肛瘺的價值分析經(jīng)直腸超聲聯(lián)合高頻超聲診斷各型復雜性肛瘺的特異度均高于90%。見表2。

3 討 論

復雜性肛瘺是肛腸科較嚴重的感染性疾病，其走行復雜，治療難度大，多因內(nèi)口處理不當或瘺管異物殘留造成治療失敗，誘發(fā)大便失禁等并發(fā)癥［7］，影響預后。因而術(shù)前準確的影像資料對指導臨床具有重要意義。目前臨床診斷復雜性肛瘺的檢查方法包括瘺管X線、CT、MRI及超聲等，但X線造影對已發(fā)生肉芽組織增生的瘺管顯影效果不佳［8］，不能準確評估瘺管走形、支管與鄰近肛周括約肌組織的解剖關(guān)系，而CT則具有衰減效應［9］，對瘺管和括約肌復合體的分辨率低，MRI雖具有較高的分辨率，但其價格昂貴，限制了其在基層醫(yī)院的推廣。

經(jīng)直腸超聲通過多角度多切面觀察肛瘺走行、內(nèi)口位置及其與肛周括約肌的關(guān)系，顯示肛瘺瘺管走行全貌，明確主管、支管及其與周圍組織的解剖分布關(guān)系［10］，有助于提高檢出率。 研究表明［11］，360°經(jīng)直腸超聲判斷肛瘺的靈敏度和特異度分別為89.5%和91.5%。此外，360°高頻超聲探頭具有分辨率高、圖像清晰的特點，能顯示齒狀線、提肛肌等細微結(jié)構(gòu)及瘺管與括約肌的關(guān)系，獲得清晰的復雜性肛瘺影像信息，這對提高超聲診斷的準確性具有重要意義。肛瘺內(nèi)口因存在黏膜連續(xù)性中斷或局限性缺失［12］，術(shù)前行超聲檢查，圖像上可表現(xiàn)為條索狀低回聲，且與周圍邊界清晰，這對術(shù)中尋找準確的內(nèi)口位置有指導意義，有助于術(shù)中正確處理內(nèi)口，避免因?qū)ふ覂?nèi)口而過度損傷肛門括約肌。陳紅燕等［13］還認為超聲回聲與括約肌肌環(huán)纖維化程度具有相關(guān)性，可通過回聲強弱判斷其厚度，進而為選擇手術(shù)切開部位提供依據(jù)，減輕創(chuàng)傷。

高頻超聲探頭緊貼肛管直腸黏膜，可顯示瘺管位置，明確瘺管是否穿過肛管內(nèi)括約肌，為復雜性肛瘺分類提供依據(jù)。本研究結(jié)果顯示聯(lián)合診斷與手術(shù)病理結(jié)果一致性滿意，經(jīng)直腸超聲聯(lián)合高頻超聲判斷各型復雜性肛瘺的特異度均超過90%，表明聯(lián)合超聲檢查對提高復雜性肛瘺診斷的準確度具有較高應用價值。但本研究顯示超聲聯(lián)合診斷仍存在一定的誤診率和漏診率，這可能是因肛瘺位置較高、超過超聲顯像范圍所致，另外，有報道認為檢查時探頭緊貼直腸黏膜雖有助于顯示瘺管，但可能造成一定混響偽影［14］，進而導致誤診。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲聯(lián)合高頻超聲診斷復雜性肛瘺具有較高的準確性，對于指導臨床治療具有較高的參考價值。

表1 聯(lián)合超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性比較

表2 各型肛瘺的聯(lián)合超聲診斷結(jié)果