李桂蘭 張淑清 張瑤 魏梅香 鄭秀麗 林嘉玲

【摘要】 目的：以柯氏模型為向導對醫(yī)院在職護士分層級培訓效果進行評估，為構建具有科學性、可測性、實用性的在職護士培訓效果評價體系提供新思路。方法：選取2015年10月-2016年9月筆者所在醫(yī)院在職培訓的護理人員198名，按照隨機數字表將其分為對照組和觀察組，各99名。對照組采用傳統(tǒng)的分層級培訓，觀察組采用基于柯氏模型的分層級培訓，均培訓1年，結束后從反應層、學習層、行為層和結果層4個層面進行分層級培訓的效果評價，比較兩組培訓效果。結果：在反應層方面，觀察組對培訓時間安排、內容設計、帶教老師及培訓條件方面的滿意率均高于對照組（P<0.05）；在學習層方面，觀察組理論知識、操作技能、思想態(tài)度評分均高于對照組（P<0.05）；在行為層方面，觀察組臨床護理、教學能力、科研能力評分均高于對照組（P<0.05）；在結果層方面，觀察組在患者滿意度、護理管理滿意度及護士歸屬感方面均高于對照組（P<0.05），兩組護理不良事件、教學科研成果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：柯氏評估模型運用于護士的分層級培訓中，提高了護士在態(tài)度、技能等方面的能力，保證了護士專業(yè)技能和服務質量，提高了患者滿意度，促進了護理學科的建設與發(fā)展。

【關鍵詞】 柯氏模型； 在職護士； 分層級培訓； 效果評價

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.018

1984年，美國學者Benner提出了護士專業(yè)進階模式?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2005-2010）》提出了對護士進行分層管理?？茖W技術的飛速發(fā)展使得醫(yī)學科學也取得了長足的進步，因此，現(xiàn)代護理學也發(fā)生了翻天覆地的變化。時代在發(fā)展，人們生活質量不斷提高，對護理的需求也隨之發(fā)生了變化。怎樣才能培養(yǎng)出能力強、綜合素質高的臨床護理人才是當前亟待解決的問題。目前，本院已開始對在職護士進行分層級培訓。美國Kirk-patrick于1959年創(chuàng)建了柯氏模型，這一模型因其操作簡便、實用性強受到了極大的青睞，成為應用最廣泛培訓評估工具[1]。這一模型包含4層階梯評估模式：第一層是反映層評估，目的是掌握學員對整個培訓項目態(tài)度，如滿意度評估等；第二層是學習層評估，目的是評估培訓前后學員知識結構的變化，學習層評估的最大優(yōu)點是評估可信度較高，主要釆取量化的考核成績作為主要評估手段，用多種考核方式來強化學員的學習動機，從而便于直接主觀掌握學員參加培訓的成效；第三層是行為層評估，主要目的是了解學員在日常工作中所學培訓知識的運用情況；第四層是成果層評估，主要目的是觀察學員接受培訓后對機構和學員可能帶來的變化[1]。將柯氏模型作為培訓效果評估工具，通過這4個評估層級對在職護士所開展的分層級培訓項目進行全方位的評估，以便能更好地了解培訓項目效果，及時做出適應性的調整，起到循環(huán)上升的作用。本院自啟用柯氏模型運用到護士分層級培訓項目中以來，更準確地了解到在職護士培訓所學的轉化程度，及時發(fā)現(xiàn)培訓過程中潛在的問題，給出解決辦法[2]，使得護士得到了綜合性提高，培訓效果非常明顯，這有助于護理人才的培養(yǎng)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月-2016年9月筆者所在醫(yī)院在職培訓的護理人員198名，其中女182名，男16名；年齡18～52歲，平均（29.3±8.0）歲；文化程度：中專33名，大專109名，本科及以上56名；護理人員職稱：初級116名，中級62名，高級（包括副主任護師、主任護師）20名。按照隨機數字表將其分為對照組和觀察組，各99名。該研究在開展前已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的分層級培訓。首先進行層級劃分，按照綜合能力、工作年限、職稱、學歷等關鍵因素，對護理人員進行5個層級的劃分，分別是N0、N1、N2、N3、N4；然后根據每個層級護士的能力、需求的不同，選擇三基培訓與?？婆嘤杻煞N培訓方式相結合，通過制定系統(tǒng)詳盡的培訓方案，以科室培訓、院內集中授課及外出進修等形式，將理論落實到實際操作鍛煉中。培訓方式多元化，有多媒體講課、PBL教學模式查房、疑難病例討論、現(xiàn)場模擬情境教學等，還有各類專科護士護理骨干培訓學習班、崗前護士、新入科護士培訓等多種形式培訓[3]。培訓結束后對其進行理論及操作等考核評價。

1.2.2 觀察組 采用基于柯氏模型的分層級培訓。（1）建立健全的培訓組織。建立由護理部領導、護理教研室負責的全院護理人員分層培訓組織架構及培訓工作小組。選拔各科室經驗豐富、理論扎實、資歷較長的護士長及護理骨干作為主要成員。（2）制定基于柯氏模型的分層級培訓方案。依據Benner理論將護士根據工作年限及職稱、能力等分為N0～N4不同的層級，然后開展分層培訓[4]。首先調查參與培訓的各層級護士對于培訓的需求，對此護理部教研室按照層級的不同分別設計了問卷調查表。調查表第一部分主要是培訓內容與方式，這一部分的內容是通過查閱文獻并參考專家意見最終確定的，每個項目有三個選項分別是：同意、不同意、無所謂；調查表第二部分是開放性題目，參與人員可以自由發(fā)揮，其要求是護理人員對培訓項目提出自己的建議，并表明自己的需求。然后按照培訓對象所處的不同層級及不同的需求，給予多元化的培訓方式，制訂可行的培訓方案。培訓方案由護理部護理教研室及科室聯(lián)合制定，其內容包括培訓計劃、目標、制度、實施、評價及督查等，并編制《各?？品謱幼o士在職培訓手冊》，內容分為五大板塊，包括規(guī)范化培訓、“三基”知識技能、?？婆嘤?、護理管理能力及教學科研能力培訓，充分體現(xiàn)在職護士培訓規(guī)范化、標準化、個性化管理[5]。N0級：助理護士，以集中授課、角色扮演、模擬訓練、輪轉學習等方式針對“三基”知識及技能、護士素質、職業(yè)禮儀、交流溝通、護理法律法規(guī)等相關知識進行培訓。N1級：初級責任護士，以輪轉學習、集中講座、短期培訓班等方式對專科護理知識及技能、急救技能、病情觀察、護理文書、人際溝通交流等進行培訓。N2級：高級責任護士，以參加院外內學習、查房、承擔實習、輪科教學等方式來對護士的整體護理能力、應急處理及教學能力等進行培訓。N3級：高級責任護士，以案例分析、查房、承擔教學及科研任務等方式為主，對護士的業(yè)務查房能力、教學科研及管理能力進行培訓。N4級：專科護士，以自學、院內外交流、參與管理及科研實踐等方式來實現(xiàn)?？萍皩I(yè)發(fā)展動態(tài)、新技術、新理論、新知識管理及科研高級實踐等方面的提高[6]。（3）培訓效果評估方法，運用柯氏模型4個層級評估方法。①反應層評估：主要用于了解參與培訓的護士對培訓相關項目的反應及感受以及在培訓中的收益，包括教學環(huán)境及設施、帶教老師、培訓內容等，該部分評價通常在培訓后采用問卷調查的方式進行[7]，可以有效收集護士對培訓項目的整體印象，同時獲得更多可行性的改進建議，及時對項目進行調整。②學習層評估：了解培訓效果，檢測護士的學習情況。這一環(huán)節(jié)可以發(fā)現(xiàn)經過培訓，護士的知識、技能及態(tài)度發(fā)生了多大的轉變[8]，通常培訓過程中或培訓后立即進行評估，效果最佳。常采用測試法、情景模擬法等。③行為層評估：主要目的是了解參訓護士知識運用情況，觀察他們在實際臨床工作中是否將培訓中學到的知識、技能、態(tài)度等應用到工作中，以便評估培訓項目的實用性[9]。通常運用自評、他評、360°績效考核法、觀察法及訪談法等來觀察參訓護士培訓前后行為的變化。④結果層：結果層的評估上升到組織的高度，即判斷培訓是否對組織和個人具有具體而直接的貢獻[10]。常通過患者滿意度、護理不良事件發(fā)生率、護士離職率、工作滿意度、歸屬感、科研成果等指標進行評估。

1.3 觀察指標及判定標準 兩組均培訓1年，結束后，自行設計考核問卷及滿意度調查表，對兩組的培訓工作成效予以調查分析統(tǒng)計。

1.3.1 反應層評價指標 從在職培訓護士對培訓時間安排、內容設計、帶教老師及培訓條件相關方面的滿意程度方面進行滿意度問卷制定，采用Likert 5級評分法作為問卷評價標準，1、2、3、4、5分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意[11]。各方面滿分均為100分。

1.3.2 學習層評價指標 理論知識以書面閉卷統(tǒng)一考試形式進行，題目分單選及多選題型，成績以百分制記錄。操作技能由護理教研室統(tǒng)一安排時間在臨床或示教室進行考核，依據《臨床護理操作技術規(guī)范》制定操作評分標準，由護理教研室教學組長或護士長采用雙人考核制對護士進行考核并簽名記錄，百分制記錄成績。思想態(tài)度從專業(yè)精神、安全意識、工作態(tài)度、優(yōu)質護理服務意識及對繼續(xù)教育的認知情況等進行評價，共5個維度10個條目，滿分100分。均以<60分為不及格。

1.3.3 行為層評價指標 臨床護理能力評價指標由新技術新項目開展情況、團隊協(xié)作能力、床邊綜合能力、急救應急能力、儀器設備保養(yǎng)使用、突發(fā)事件應急處置能力、不良事件發(fā)生率等指標構建。教學及科研能力評價指標通過小講課、學術講座、教學查房、對下級護理人員的專業(yè)指導、醫(yī)院及科室的學習氛圍營造、科研設計、課題申報及論文撰寫等指標進行構建。評價問卷均以百分制形式進行，由科室護士長及護理部落實完成。

1.3.4 結果層評價指標 患者滿意度、護理管理滿意度及護士歸屬感均采用Likert 5級評分法作為問卷評價標準進行調查問卷制定，滿分100分。護理不良事件按實際發(fā)生例數進行記錄，教學科研成果按被運用推廣及獲獎項目數進行計算評價。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組男7名，女92名；年齡18～52歲，平均（29.5±8.1）歲；文化程度：中專18名，大專55名，本科及以上26名；護理人員職稱：初級59名，中級31名，高級（包括副主任護師、主任護師）9名。對照組男9名，女90名；年齡18～51歲，平均（29.1±7.9）歲；文化程度：中專15名，大專54名，本科及以上30名；護理人員職稱：初級57名，中級31名，高級（包括副主任護師、主任護師）11名。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組反應層方面評價比較 在反應層方面，觀察組對培訓時間安排、內容設計、帶教老師及培訓條件方面的滿意率均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組學習層方面評價比較 在學習層方面，觀察組理論知識、操作技能、思想態(tài)度評分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組行為層方面評價比較 在行為層方面，觀察組臨床護理、教學能力、科研能力評分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組結果層方面評價比較 在結果層方面，觀察組在患者滿意度、護理管理滿意度及護士歸屬感方面均高于對照組（P<0.05），兩組護理不良事件、教學科研成果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4、5。

3 討論

對護士進行分層級培訓，這種培訓方式可以使每一位護士根據自己的時間以及自己的計劃，合理的安排培訓和考核，可以促進培訓有序進行，同時對于授課老師等工作人員也可以根據計劃，安排自己的上課和考核時間等，兩者的協(xié)調有序進行使得護士的培訓過程更加容易，更加有動力，使得護士更能發(fā)揮其主動性[12]。分層級管理培訓使得護士們可以收到更好、更規(guī)范的培訓，而且分層級培訓遵循的是由易到難、由簡及繁的規(guī)律，讓每個護士的培訓目的更加明確[13]。分層級培訓不僅能充分體現(xiàn)層級護士的自身價值，還能優(yōu)化人力資源配置。目前培訓形式的多元化、手段的多樣化也使學者開始尋找更為科學、系統(tǒng)、全面的評價方法。

分層級培訓所帶來的效果以及質量固然重要，但是要想得到高質量的和效果明顯的培訓還必須要加強培訓評估。在現(xiàn)實當中，依據實際的培訓情況，把評估內容更進一步的細致化、量化，把評估指標體系建立得更具體，這樣的評估才更具有科學性、可測性和適用性[14]。培訓評估活動作為培訓工作的最后一部分，在分層級培訓過程中起到了至關重要的作用，也是培訓工作中不可分割的一個環(huán)節(jié)[15]。作為最后一部分不僅總結整個培訓過程，還對以后的培訓工作做了很好的指引。與以往固有的培訓相比較，傳統(tǒng)的方式缺少了對評估活動的重視和缺少評估結果的理論指導，只注重了理論和實踐，從而忽視了總結和反思。Kirk-patrick提出的柯氏模型，其四個評估層次主要是以受訓者作為評估效果的對象，其優(yōu)點在于是根據行為學變化規(guī)律來劃分評估層次，其層次的劃分是由表及里，從觀念到行為、結果來劃分的。對培訓效果評估進行了較為系統(tǒng)性、完整性的研究，具有較強的說服力[16]。經過50多年的發(fā)展，目前已被應用于各個領域的培訓效果評價，成為應用范圍最廣、影響最大的培訓評估模型之一[17]。當前柯氏評估模型的評估培訓效果在護理行業(yè)得到了很好的運用，并且柯氏評估模型在我國受到教育、衛(wèi)生領域的深度關注，說明我國越來越重視評估培訓效果。例如，將培訓評估效果運用到兒科試用期護士培訓里，促進了培訓工作進行；郝艷青等[18]對繼續(xù)護理學教育效果評價體系做了研究；唐慧[10]做了護士崗前培訓效果評價與影響因素分析，用于提高護士崗前培訓的效果當中；甚至還有好多人如譚昌菊[19]、徐鳳琴等[20]運用了柯氏評估模型，做出了行之有效的評估，用于提高護士崗前培訓的效果當中。本研究運用柯氏模型的四個層級評估方法，對在職護士分層級培訓的效果做出科學評價的同時，也發(fā)現(xiàn)存在及潛在的問題，從而及時采取有效措施給予矯正及預防，滿足各方對在職護士分層級培訓的需求，使得在職護士的綜合素質得到不斷的提高，醫(yī)院的服務水平也得到了不斷地提升[21]?？率夏Ｐ瓦\用于護理學繼續(xù)教育中，通過不斷的培訓學習，在很大程度上提高了個人及科室、醫(yī)院收益，提高了為患者服務的能力及為人類的健康事業(yè)做貢獻力量。

本研究結果顯示，柯氏評估模型運用于在職護士分層級培訓中，在反應層方面，觀察組對培訓時間安排、內容設計、帶教老師及培訓條件方面的滿意率均高于對照組（P<0.05）；在學習層方面，觀察組理論知識、操作技能、思想態(tài)度評分均高于對照組（P<0.05）；在行為層方面，觀察組臨床護理、教學能力、科研能力評分均高于對照組（P<0.05）；在結果層方面，觀察組在患者滿意度、護理管理滿意度及護士歸屬感方面均高于對照組（P<0.05），兩組護理不良事件、教學科研成果比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，柯氏評估模型運用于護士的分層級培訓中，使得培訓有了成效，提高了護士在態(tài)度、技能等方面的能力，對護士的業(yè)務素質的提高起到了作用，從而使醫(yī)患關系得到良好的改善，同時保證護士專業(yè)技能和服務質量，滿足了人們對健康的需求，促進了護理學科的建設與發(fā)展。

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（收稿日期：2018-05-23） （本文編輯：董悅）