黎燕群 張敏 丁小軍 袁太文 萬程偉

【摘要】 目的：探討不同閉式胸膜活檢術在滲出性胸腔積液診斷中的應用價值。方法：選取2016年1月-2018年5月本院就診的原因不明滲出性胸腔積液患者120例作為研究對象，根據(jù)不同治療方案將其分為觀察組（n=56）和對照組（n=64）。觀察組給予穿刺架輔助B超引導下實時胸膜切割活檢術+鉤針胸膜活檢術，對照組給予B超引導下胸膜切割活檢術+鉤針胸膜活檢術，比較兩組活檢成功和診斷陽性、手術時間和費用以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組活檢組織獲取成功情況明顯高于對照組；且診斷陽性率為85.71%（48/56），明顯高于對照組的70.31%（45/64），差異均有統(tǒng)計學意義（字2=41.816、4.063，P<0.05）。觀察組陽性結果中病理可分型率為85.42%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.521，P<0.05）。兩組氣胸、胸痛、胸膜反應和血胸的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：穿刺架輔助B超引導下進行實時胸膜切割活檢術+鉤針胸膜活檢術可提高胸腔積液的診斷陽性率，值得臨床工作中進行推廣應用。

【關鍵詞】 閉式胸膜活檢術； 滲出性胸腔積液； 穿刺架； 診斷

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.034

流行病學研究顯示，滲出性胸腔積液的發(fā)病率接近0.6%～1.3%。超聲引導下進行閉式胸膜活檢術能夠在對于可疑病變定位及觀察的基礎上，無創(chuàng)進行活檢及病理檢查。但長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下閉式胸膜活檢術的活檢陽性率仍然較低，取材有效率不足45%，存在一定的局限性[1-3]。實時超聲引導是指在通過在超聲探頭上安裝超聲穿刺架，可以在超聲引導下實時觀察進針過程中觀察到的胸腔內(nèi)情況，更有利于指導穿刺活檢，提高活檢效果[4-6]。為了進一步指導臨床上胸腔積液的診斷，本研究選取在本院就診的原因不明滲出性胸腔積液患者120例作為研究對象，探討了不同活檢術的臨床效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年5月本院就診的原因不明滲出性胸腔積液患者120例作為研究對象，納入標準：（1）滲出性胸腔積液診斷均符合LIGHT標準診斷；（2）患者及家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書。排除標準：

（1）有凝血機制障礙出血傾向、正在使用抗凝藥物及抗血小板藥物；（2）心、肺功能差，檢查可導致呼吸衰竭；（3）局部皮膚有破損，如膿腫或帶狀皰疹；（4）術中劇烈咳嗽或不能控制；（5）對麻醉用藥過敏。根據(jù)不同的治療方式將其分為觀察組（n=56）和對照組（n=64）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 活檢方法

1.2.1 B超引導下胸膜切割活檢術 應用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)超聲檢查對于病變大小、部位或者局部血流動力學情況進行定位。用18G彈簧切割活檢針進行穿刺活檢。常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾（消毒范圍4～5 cm）2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東鳳凰制藥，國藥準字：H20060568），2～4 mL，皮下注射，局部麻醉，將彈簧切割針沿超聲定位點垂直于皮膚進針，待穿刺具有突破感后進行切割取材操作，可以反復操作，但需要聯(lián)合超聲檢查評估病變的部位或者取材的成功率，取材后采用碘伏進行局部消毒并予以紗布覆蓋。

1.2.2 穿刺架輔助B超引導下實時胸膜切割活檢術 同前通過超聲顯像，根據(jù)超聲檢查評估的病變最為嚴重的部位進行穿刺，聯(lián)合血流動力學指標進行穿刺，超聲探頭套上無菌塑料保護膜，并安裝好穿刺架，再次行超聲探查，確定進針角度（30°～55°）及深度，相關操作與B超聲引導下胸膜切割活檢術相似，置入穿刺針后釋放穿刺扳機搶，拔出穿刺針芯，重復操作幾次，并可以聯(lián)合超聲檢查修正穿刺部位，取材后常規(guī)消毒紗布覆蓋。

1.2.3 兩組均在胸膜切割活檢術后，再采用鉤針胸膜活檢術：通過B超定位選擇胸腔積液最深處為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，鋪洞巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針沿肋骨上緣進針，有落空感后拔出針芯并見胸腔積液流出，將有鉤口的鈍端活檢針插入，與胸壁成45°，分別于3、6、9點位置后退至鉤住胸膜，外套管輕輕推入并旋轉取出鉤針。將取出的胸膜組織分置于不同標本瓶中，分別標記送病理檢查。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察比較兩組活檢成功和診斷陽性率、手術時間和費用，以及并發(fā)癥發(fā)生情況，包括氣胸、胸痛、胸膜反應和血胸?；顧z成功標準：病理檢查發(fā)現(xiàn)活檢物中有胸膜組織則為成功，如發(fā)現(xiàn)有橫紋肌、脂肪細胞或纖維組織則為失敗。診斷陽性標準：即病理檢查能明確診斷。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組活檢成功和診斷陽性情況比較 觀察組共取檢306次，組織獲取成功率為94.44%（289/306）；對照組共取檢335次，獲取成功率為76.12%（255/335），觀察組活檢組織獲取成功情況明顯高于對照組（字2=41.816，P<0.05）。診斷陽性率為85.71%（48/56），明顯高于對照組的70.31%（45/64），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.063，P<0.05）。

2.3 兩組病理診斷分型結果比較 觀察組48例陽性，其中41例（85.42%）可分型，分別為腺癌33例、結核性胸膜炎5例、鱗癌3例，剩余7例為無法分型的癌細胞；對照組45例陽性，其中30例（66.67%）可分型，分別為腺癌21例、結核性胸膜炎7例、胸膜間皮瘤2例，剩余15例為無法分型的癌細胞。觀察組陽性結果中病理可分型率為85.42%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.521，P<0.05）。

2.4 兩組手術時間和費用比較 兩組手術時間和費用比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組氣胸、胸痛、胸膜反應和血胸的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

滲出性胸腔積液的發(fā)生發(fā)展，可能由于腫瘤對于胸膜組織的長期浸潤，從而促進了胸膜上皮細胞分泌功能的亢進，導致不良臨床預后的發(fā)生。特別是在具有肺結核、肺癌、縱隔腫瘤等疾病中，滲出性胸腔積液的臨床發(fā)生率更高，可較正常人群上升55%～75%[7-8]。對于滲出性胸腔積液的早期診斷具有重要的臨床意義，可以為惡性腫瘤的早期手術提供依據(jù)，提高手術的根治性切除效果，進而改善患者的遠期臨床預后。胸腔鏡下活檢雖然創(chuàng)傷較小，在臨床上具有一定的可行性，但胸腔鏡下活檢的費用較高、活檢的陽性率較低，活檢組織的切片效果較差，在臨床上應用具有一定的局限性[9-10]。目前國內(nèi)使用最多的是鉤針胸膜活檢和切割針胸膜活檢。超聲引導下穿刺胸膜活檢術安全、無痛苦、準確性高且并發(fā)癥少[11-13]。超聲引導的過程中，可以避免對于胸膜壁血管的損傷[14-16]。在此基礎上聯(lián)合鉤針胸膜活檢術進行活檢，可以提高活檢的陽性率，降低對于臨近正常組織的損傷，降低漏診或者誤穿刺的風險，特別是對于病灶范圍不典型、取材較為困難的患者，聯(lián)合鉤針胸膜活檢術具有更為理想的活檢效果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在超聲引導下進行胸膜閉式穿刺活檢特別是實時超聲引導下的檢查，能夠提高穿刺活檢的成功率，提高診斷效果，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示實時超聲引導的效果更為理想，臨床應用價值更高。從機制上考慮，實時超聲引導下穿刺活檢成功率的提高，考慮可能與下列因素有關：（1）通過在超聲探頭上安裝超聲穿刺架，可以在超聲引導下，將胸膜活檢切割針沿著超聲設定的引導線前進，同時通過超聲監(jiān)視器進行觀察，能夠精確到達穿刺目標位，進行實時胸膜切割活檢術；（2）實時超聲引導，能夠對于可疑病變部位組織深入地觀察避免良性增生性組織對于可疑病變部位的干擾作用[17-19]。竇健萍等[20]研究者在探討超聲探頭綁定穿刺針的穿刺效果中發(fā)現(xiàn)，實時超聲引導的穿刺活檢診斷靈敏度及特異度均可明顯上升，且實時超聲引導能夠避免誤診及漏診的發(fā)生，誤診率及漏診率可平均控制在5%以下。在臨床實踐中，筆者發(fā)現(xiàn)穿刺架輔助B超引導下進行實時胸膜切割活檢術與其他兩種方法比較，有一個優(yōu)勢就是，即使只有少量的胸腔積液，如最大液深<3 cm，考慮易出現(xiàn)損傷肺組織及臟層胸膜，而無法行鉤針胸膜活檢及常規(guī)B超引導下胸膜切割活檢術，但是如果有穿刺架輔助下實時引導，可以順利行胸膜活檢。

本研究中活檢出的相關病理類型主要為腺癌、結核性胸膜炎及鱗癌等，而觀察組病理可分型率為較對照組上升，觀察組陽性結果中病理可分型率為85.42%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.521，P<0.05），病理的可分型性的提高主要考慮與實時超聲引導過程中取材的規(guī)范有關，超聲引導對于病變部位的觀察、定位及可疑累及部分觀察較為清晰，取材較為容易且具有明顯的代表性，避免對于良性組織取材導致不良分型病理切片的發(fā)生。最后，本研究報道的實時超聲引導下穿刺活檢的并發(fā)癥的發(fā)生率較低，與傳統(tǒng)超聲引導下穿刺的并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯差異，同時觀察組無血胸的發(fā)生，臨床安全性較為可靠，這主要考慮實時超聲引導下進行操作可以避免對于胸壁血管或者肋骨下動脈血管的損傷，降低血胸的發(fā)生率有關。

綜上所述，實時超聲引導下胸膜活檢術能夠精確到達穿刺目標位，進行實時胸膜切割活檢術，以期減少手術并發(fā)癥，同時提高組織獲取的陽性率，從而提高胸膜組織診斷的陽性率。

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（收稿日期：2018-06-11） （本文編輯：李瑩瑩）