徐榮

摘要：目的 通過繪制我國醫(yī)療機構聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）研究領域的知識圖譜，展示和分析其研究發(fā)展歷程和研究熱點。方法 檢索中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI）期刊全文數(shù)據(jù)庫1996-2017年醫(yī)聯(lián)體研究的相關文獻，使用CiteSpaceⅢ軟件，從醫(yī)聯(lián)體研究領域文獻的時間分布、作者與機構合作情況及研究熱點3個方面進行分析，繪制該研究領域的知識圖譜。結果 共檢索到951篇文獻。1996-2012年，針對醫(yī)聯(lián)體研究的文獻數(shù)量非常少；2013-2014年，文獻數(shù)量出現(xiàn)大幅度增長。該研究領域的熱點關鍵詞醫(yī)療聯(lián)合體、分級診療，出現(xiàn)頻次分別為396、116次。對所有文獻進行聚類，該研究領域的文獻主要分為7個研究方向，包括我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的SWOT分析、對醫(yī)聯(lián)體模式實效評價、有關醫(yī)聯(lián)體的理論研究以及一些醫(yī)聯(lián)體建設的實踐和創(chuàng)新研究等。結論 在醫(yī)聯(lián)體研究領域，不同機構和作者之間缺乏深度的交流和合作，研究熱點是探討公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中的資源配置、醫(yī)院管理實踐和信息化平臺建設等問題。

關鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體；分級診療；知識圖譜；文獻計量法

DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2018.06.004

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5707（2018）06-0012-05

Analysis on Development of Medical Alliance in China Based on Knowledge Map

XU Rong

（Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract： Objective To display and analyze the development process and research hotspot of medical alliance in China （hereinafter referred to as “medical alliance”） by drawing knowledge map. Methods Relevant literature was retrieved from CNKI database from 1996 to 2017. By using CiteSpaceIII software， this article analyzed the literature from the aspects of time distribution， authors and institutional cooperation and research hotspots， and draw the knowledge map of the research field. Results 951 articles were retrieved. The results showed that the number of articles on the study of medical alliance was very small during 1996-2012； the number of articles increased significantly from 2013-2014. The hotspots of the research field were medical alliance and graded diagnosis and treatment， with the frequency of 396 and 116 times. Clustering all the literatures， the literature in this research field could be mainly divided into 7 research directions， including SWOT analysis on the development of medical alliance in China， evaluation of effectiveness of medical alliance models， theoretical research on medical alliance， and research on practice and innovation of construction of medical alliance. Conclusion There is a lack of deep communication and cooperation between different institutions and authors in the field of medical alliance. The research hotspots are to explore the resource allocation， hospital management practice and information platform construction of public hospitals in the medical alliance.

Key words： medical alliance； graded medical diagnosis and treatment； knowledge map； bibliometric method

我國的醫(yī)聯(lián)體是指醫(yī)療機構聯(lián)合體，即在衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃片區(qū)內，由三級、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構組成的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的醫(yī)療機構聯(lián)合體。在2009年《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[1]、2013年原衛(wèi)生部部長陳竺在“全國衛(wèi)生工作會議”上的重要講話[2]、2015年《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》[3]中，均提出了推廣上下聯(lián)動的醫(yī)療聯(lián)合體制機制，要以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升和共同發(fā)展，推動分級診療格局形成[4]。隨著這幾年各地形式多樣的醫(yī)療聯(lián)合體的建立與發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體逐漸成為各方關注的焦點。據(jù)此，筆者以醫(yī)聯(lián)體為研究對象，用可視化分析軟件CiteSpaceⅢ作為工具，繪制我國醫(yī)療機構聯(lián)合體研究情況的知識圖譜，以此來分析和展示醫(yī)聯(lián)體研究發(fā)展歷程和研究熱點。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源為中國學術期刊網絡出版總庫（CNKI）期刊全文數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索方法

以“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)療聯(lián)合體”“醫(yī)療機構聯(lián)合體”“醫(yī)療集團”“醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體”為關鍵詞。1996年12月，“南京鼓樓醫(yī)院集團”成立，標志著我國醫(yī)療機構聯(lián)合體正式建立，因此，檢索時間段設為1996-2017年。檢索日期為2018年3月10日。

1.3 納入及排除標準

納入標準：CNKI期刊全文數(shù)據(jù)庫中收錄的公開出版發(fā)行期刊中正式發(fā)表的有關醫(yī)聯(lián)體研究的文獻。排除標準：⑴重復發(fā)表的文獻保留最早的一篇。⑵雜志約稿、相關主題新聞、會議通知和編輯部發(fā)表的有關醫(yī)聯(lián)體發(fā)展情況的評論稿件。

1.4 分析方法

利用可視化分析軟件CiteSpaceⅢ進行醫(yī)聯(lián)體研究領域的知識圖譜繪制。將下載得到的數(shù)據(jù)導入軟件，將“Time slicing”設置為“1”，即設置為一年一切割，將1996-2017年的數(shù)據(jù)分為22個時間段；在Selection Criteria功能區(qū)中，設定各個時間段內所提取對象的數(shù)量。本文在分析作者合作網絡、機構合作網絡及共詞分析時，均選取Top N per slice方法，N值設為30。

2 結果與分析

經過檢索共獲得相關文獻1426條，按照納入及排除標準，最后得到文獻951篇。

2.1 時間分布

文獻數(shù)量的變化是某一學科或領域發(fā)展變化的晴雨表。1996-2012年，針對醫(yī)聯(lián)體研究的文獻數(shù)量非常少；2013-2014年，文獻數(shù)量出現(xiàn)大幅度增長；從2015年開始，該領域的研究文獻出現(xiàn)了井噴式地增加（見表1）。結合當時的政策背景，2013年，原衛(wèi)生部副部長馬曉偉在全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上稱，衛(wèi)生部準備選擇若干大中型城市，建設醫(yī)聯(lián)體，以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升和共同發(fā)展[5]。2015年9月，國家衛(wèi)計委推進分級診療制度建設現(xiàn)場會議在上海召開，會議提出推進分級診療制度建設[6]。2013年至今是醫(yī)聯(lián)體全面鋪開的階段，文獻數(shù)量的變化也準確地反映了醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展進程。

2.2 作者和機構合作情況分析

英國科學計量學家凱茨（J S Katz）和馬丁 （B R Martin）將科學合作定義為研究學者為生產新的科學知識這一共同目的而在一起工作[7]。在實際過程中，科學合作有多種形式及表現(xiàn)，在文獻計量學領域，科學合作指在一篇論文中同時出現(xiàn)的不同作者、機構或者國家/地區(qū)。利用CiteSpaceⅢ軟件，使用定性與定量相結合的方法進行研究，對醫(yī)聯(lián)體研究領域的不同研究方向進行聚類，可以發(fā)現(xiàn)該研究領域的發(fā)展情況和研究前沿。將檢索的數(shù)據(jù)導入CiteSpaceⅢ，節(jié)點類型選擇“Author”，選取發(fā)文量≥4篇的作者進行分析。經過聚類以后，得到182個節(jié)點的作者合作網絡，在網絡中，節(jié)點和字體的大小代表了作者的發(fā)文數(shù)量，節(jié)點和字體越大，說明該作者發(fā)文數(shù)量越多，節(jié)點之間的連線粗細與作者的合作程度呈正比。從表2與圖1看出，在醫(yī)聯(lián)體研究領域，發(fā)文比較多的作者是何思長、孫渤星、趙大仁及張瑞華；國內研究者之間的聯(lián)系比較松散，不同機構的作者之間缺乏深度的交流和合作。圖1顯示了聯(lián)系比較緊密的3個高產研究團隊，分別是成都中醫(yī)藥大學的何思長、趙大仁、孫渤星、張瑞華、劉志會，遵義醫(yī)學院的余昌胤、陳玲麗、劉仕方，濟寧醫(yī)學院的夏令國、劉婷婷、王道峰。

圖2顯示的是醫(yī)聯(lián)體研究領域機構合作的情況，圖中字體和圓圈的大小表示該機構發(fā)文數(shù)量的多少，字體和圓圈越大，就表示該機構的發(fā)文數(shù)量越多，連線表示的是有合作關系的機構，連線越粗表示機構之間的合作越緊密，從表3及圖2中可以看出，在醫(yī)聯(lián)體研究領域，國內各個研究機構之間的合作很少，機構發(fā)文比較多的是復旦大學、成都中醫(yī)藥大學、南京中醫(yī)藥大學。

2.3 詞頻和共詞分析

詞頻分析法就是在文獻信息中提取能夠表達文獻核心內容的關鍵詞或者主題詞頻次的高低分布，來研究該領域發(fā)展動向和研究熱點的方法。共詞分析是指提取每一篇論文的關鍵詞，對一組詞兩兩統(tǒng)計它們在同一組文獻中的出現(xiàn)次數(shù)，通過共現(xiàn)次數(shù)來測量它們之間的親疏關系[8]。

將檢索的數(shù)據(jù)導入CiteSpaceⅢ，節(jié)點類型選擇“Keyword”，可以得到醫(yī)聯(lián)體研究領域關鍵詞共詞網絡圖，將關鍵詞“醫(yī)療聯(lián)合體”和“醫(yī)聯(lián)體”表示同一含義的關鍵詞進行合并，重新進行運算，運用CiteSpaceⅢ的自動聚類功能就可以得到關鍵詞共現(xiàn)分析情況（見圖3）。圖中字體和圓圈的大小與關鍵詞出現(xiàn)的頻次成正比，從表4和圖3可以看出醫(yī)療聯(lián)合體、分級診療、雙向轉診、社區(qū)衛(wèi)生服務是醫(yī)聯(lián)體研究領域的熱點。

2.4 研究熱點分析

為了更好地展示醫(yī)聯(lián)體研究領域的熱點及變化趨勢，筆者將檢索數(shù)據(jù)導入CiteSpaceⅢ，節(jié)點類型選擇“Keyword”，在Selection Criteria功能區(qū)中，提取每年排名前30位的熱點關鍵詞進行共詞分析，將關鍵詞兩兩出現(xiàn)在一組文獻中的次數(shù)設定為3次，缺省年份為1997-2008、2011、2012、2014、2015年，用關鍵詞進行聚類命名，通過對數(shù)似然率LLR算法[9]，呈現(xiàn)關鍵詞聚類時區(qū)視圖（見圖4）。圖中每一條橫線為1個聚類，每類的節(jié)點越多，代表文獻越多，得到的聚類領域越重要。不同關鍵詞節(jié)點之間的連線越多，表示二者之間聯(lián)系越緊密。從圖中可以看出所分析的文獻被分為7個聚類，即為7個研究方向，醫(yī)聯(lián)體研究領域的主題關鍵詞集中出現(xiàn)在2009年的時間軸上，有關醫(yī)聯(lián)體的理論和實踐研究主要出現(xiàn)在2013年以后。

結合表5中每個聚類權重排序前5位的關鍵詞，可以看出2013-2017年醫(yī)聯(lián)體的研究熱點主要集中在7個方向：⑴結合公立醫(yī)院改革，對我國醫(yī)聯(lián)體發(fā)展進行SWOT分析，通過上海市瑞金―盧灣醫(yī)療聯(lián)合體、北京友誼醫(yī)療共同體、南京鼓樓醫(yī)院宿遷模式等不同地區(qū)醫(yī)聯(lián)體運行的經驗介紹[10]，探討公立醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體中的突出問題與解決對策；⑵對醫(yī)聯(lián)體模式實效評價，研究醫(yī)聯(lián)體的建設在推進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置、分級診療和雙向轉診、提升基層醫(yī)療服務能力等方面的作用，同時研究在醫(yī)聯(lián)體建設過程中醫(yī)保支付方式、信息化平臺建設、醫(yī)療云平臺設計等問題；⑶有關醫(yī)聯(lián)體的理論研究，研究醫(yī)聯(lián)體的運行模式以及各種模式的對比，國外醫(yī)聯(lián)體的經驗介紹[11]等；⑷有關醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)院管理的實踐問題的研究，如人才隊伍建設、績效評估體系的建立、財務會計問題；⑸一些基層醫(yī)療機構、兒童?？漆t(yī)療機構建設醫(yī)聯(lián)體的實踐和創(chuàng)新，如安徽省兒童醫(yī)聯(lián)體、江蘇省淮海地區(qū)兒科醫(yī)聯(lián)體、上海市兒童?？漆t(yī)聯(lián)體的運行狀況分析；⑹醫(yī)聯(lián)體運行模式下醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體建設的認知和需求情況調查，如北京市的一些醫(yī)聯(lián)體針對醫(yī)患雙方對分級診療模式認知進行了調查研究，安徽省、陜西省均有針對醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體建設及認知情況的研究[12]；⑺依托醫(yī)聯(lián)體開展一些慢病管理的實踐與思考，如高血壓、糖尿病、骨質疏松癥等病種的管理。

3 討論

梳理我國學者在1996-2017年有關醫(yī)聯(lián)體的研究文獻，可以看出該領域的研究不斷深化拓展，取得了豐富的研究成果。運用CiteSpaceⅢ軟件繪制這段時間醫(yī)聯(lián)體研究領域的知識圖譜較直觀地展現(xiàn)了這十幾年醫(yī)聯(lián)體文獻研究的熱點和前沿、展示了我國醫(yī)聯(lián)體研究領域較有影響力的科研團隊和個人。

通過對醫(yī)聯(lián)體研究領域知識圖譜的分析發(fā)現(xiàn)，以復旦大學為代表的研究團隊，結合上海市各類型區(qū)域聯(lián)合醫(yī)療體的實踐，對醫(yī)聯(lián)體的制度設計、現(xiàn)狀分析、制度評價以及政策效果作出了系統(tǒng)研究。我國學者在該領域的研究熱點主要集中在公立醫(yī)院改革大背景下，探討建立醫(yī)聯(lián)體對分級診療、雙向轉診、醫(yī)療資源整合的作用以及醫(yī)聯(lián)體運營過程中，不同運行類型的醫(yī)聯(lián)體模式實踐和思考。研究存在主要問題有2個，一是通過醫(yī)聯(lián)體研究領域作者和機構合作圖譜可以看出，不同地區(qū)的學者和研究機構之間的合作松散，聯(lián)系程度低，研究的重點都針對各自所在地區(qū)有代表性的醫(yī)聯(lián)體實踐問題進行分析和探討，缺少地區(qū)間的比較研究和總體上的綜述研究；二是從醫(yī)聯(lián)體研究領域關鍵詞聚類圖譜中可以看出，該領域的研究具有較強的碎片化特點，前后熱點之間相對孤立，缺乏繼承性，研究者對該領域的持續(xù)性研究不強。

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（收稿日期：2018-05-23）

（修回日期：2018-06-11；編輯：魏民）